1、一位兒科醫(yī)生總結(jié)1.1.急性發(fā)熱：兒童絕大多數(shù)急性發(fā)熱是由呼吸道問(wèn)題引起的，其中以病毒性感冒最常見(jiàn)，理論上病毒性感冒不 需要用抗生素，但是，由于國(guó)內(nèi)空氣質(zhì)量和發(fā)達(dá)國(guó)家相差太 多，在感冒后期，容易合并細(xì)菌感染，尤其是5 5歲以?xún)?nèi)兒童， 這時(shí)需要用抗生素。如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱，還要注意是否伴有其他癥狀，如果同時(shí)有鼻涕，打噴嚏，眼結(jié)膜充血等， 那么一般來(lái)說(shuō)就是感冒，如果伴有咳嗽，在早期大多也是感 冒的癥狀，兒童感冒發(fā)熱的時(shí)間絕大多數(shù)在3-53-5天，少數(shù)特殊病毒感染，發(fā)熱可以到 5-75-7天（如皰疹性咽峽炎等），極端 的可以到1010天，感冒發(fā)熱的頭 3 3天，不用太在意，注意控 制高熱就可以了，個(gè)人

2、經(jīng)驗(yàn)不需要用抗生素， 發(fā)熱超過(guò)5 5天， 應(yīng)該進(jìn)一步診斷檢查，以排除其他問(wèn)題。很多兒科疾病在發(fā)熱早期是診斷不出來(lái)的，病情的過(guò)程本身就是很重要的 診斷依據(jù)（如川崎病），所以在疾病早期著急也沒(méi)有用。感 冒后期如果出現(xiàn)咳嗽加重，應(yīng)該加用抗生素。發(fā)熱初次就診時(shí)，醫(yī)生一般都會(huì)開(kāi)抗生素，但其實(shí)絕大多數(shù)不需要馬 上用，可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)病情的診斷自己作出判斷。現(xiàn)在很多醫(yī)生在體檢后會(huì)告訴家長(zhǎng)，孩子喉嚨有點(diǎn)紅，或者肺里 呼吸音有點(diǎn)粗，實(shí)際上這些描述往往表明醫(yī)生的體檢沒(méi)有發(fā) 現(xiàn)有價(jià)值的問(wèn)題（上海的孩子，咽部多少都有點(diǎn)充血，沒(méi)什么問(wèn)題。呼吸音粗沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明不了什么問(wèn)題） ，只 是醫(yī)生為了給自己留點(diǎn)后路的說(shuō)法。如果

3、單單只有這些描述，可以不用抗生素，注意觀察病情。常見(jiàn)呼吸道疾病中， 有2 2個(gè)病一定要用抗生素：（1 1）急性扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎一定要靜脈給藥，2 2歲以?xún)?nèi)的孩子，由于扁桃體還沒(méi)有怎么發(fā)育，化膿性扁桃體炎極少極少，4 4歲以后明顯增多；（2 2）中耳炎，一定要用抗生素。2.2.急性發(fā)熱的處理：嬰幼兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫波動(dòng)大，很多時(shí)候，高熱不和病情平行，就是說(shuō)高熱不 能表示病情嚴(yán)重，很多孩子體溫很高，但精神不錯(cuò)。因此， 對(duì)于高熱不用太著急，而且發(fā)熱本身是人體的保護(hù)性反應(yīng)。 兒童的基礎(chǔ)體溫比成人高，所以發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)也比成人高，具 體的標(biāo)準(zhǔn)各家還不一樣，最科學(xué)的是和孩子平時(shí)的

4、體溫比 較，但很難做到。一般來(lái)說(shuō)腋表高于37.437.4度，肛表高于37.837.8度，可以認(rèn)為發(fā)熱，另外，由于人體早晨的體溫低，傍晚的 體溫高，也要具體分析。對(duì)于 3939度（肛表）以下發(fā)熱，可 以不予處理（有的書(shū)上的標(biāo)準(zhǔn)可能更高），注意觀察其他癥狀，多喝水。對(duì)于有驚厥病史的孩子， 退熱藥需用的早，同時(shí)還要用抗驚厥藥，防止高熱驚厥。發(fā)熱的處理主要有藥物降溫和物理降溫。家庭的退熱藥目前主要有口服和肛 栓，口服的以“對(duì)乙酰氨基芬”和“布洛芬”為主，商品名 有很多，后者的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，有的醫(yī)生會(huì)說(shuō)體溫不是很高用對(duì)乙酰氨基芬，很高的話用“布洛芬”，這樣的說(shuō)法不對(duì)，體溫不是很高就不要用退熱藥。但是如

5、果要用，量一定要足，這2 2個(gè)藥的安全范圍很大的，超過(guò)正常用量的 1010倍也沒(méi)有看到明顯副作用。“對(duì)乙酰氨基芬”的用量至少1010 mg/kgmg/kg，臨床上經(jīng)常看到家長(zhǎng)擔(dān)心副作用，就盡量給孩子少吃一點(diǎn)，有時(shí)量差一點(diǎn)點(diǎn)，效果就沒(méi)有，但是劑量用足， 降溫效果就來(lái)了。“布洛芬”的劑量位 8-108-10 mg/kgmg/kg . .有很多復(fù)方的制劑或者糖漿，需要家長(zhǎng)細(xì)心研究一下具體的含量 和濃度，換算一下，按體重算，不要按年齡算。如果孩子對(duì) 退熱藥一直不敏感的，還可以再增加1/41/4劑量。退熱藥用過(guò)會(huì)大量出汗，一定要多補(bǔ)充水分，退熱藥也是比較容易引起 藥物過(guò)敏的（另外2 2類(lèi)是抗菌素和抗癲癇

6、藥），如果身上出 現(xiàn)皮疹要十分警惕小心，嚴(yán)重的藥物反應(yīng)會(huì)非常嚴(yán)重，甚至 威脅生命。物理降溫：可以用老的熱水袋（灌上冷水，一半多一點(diǎn)），冰箱里凍一下，別結(jié)冰，上鋪薄毛巾，放在 脖子底下（不要放在頭底下），讓熱水袋彎過(guò)來(lái)包住脖子兩 側(cè)，由于頸部血管在兩側(cè)，這樣效果好。腹股溝，肘窩和膝 關(guān)節(jié)后面也可以用冰水袋覆蓋，就是一定要在血管經(jīng)過(guò)的體 表冷敷才有效果。題外話：嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難，很多家長(zhǎng)很擔(dān)心輸液的時(shí)候會(huì)被打好多針，會(huì)盯著打針護(hù) 士，其實(shí)這樣的效果適得其反，任何人都是在放松的狀態(tài)下 才能比較好地發(fā)揮自己的某項(xiàng)水平，當(dāng)面對(duì)壓力時(shí)，一般水平都會(huì)打折扣。外科醫(yī)生一般不愿意給家人開(kāi)刀就是這個(gè)道理，

7、內(nèi)科醫(yī)生有風(fēng)險(xiǎn)的操作也不會(huì)給自己家人做。家長(zhǎng) 盯著護(hù)士，無(wú)疑會(huì)給護(hù)士壓力，反而容易打不進(jìn)，打靜脈針 很多時(shí)候是憑感覺(jué)的，一緊張就容易出錯(cuò)，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足 的護(hù)士。所以建議各位在孩子打針的時(shí)候不要盯著護(hù)士，最好讓護(hù)士抱著孩子在另外地方打，如果要家長(zhǎng)配合， 也不要去看打針。醫(yī)生自己孩子打針也不會(huì)去看護(hù)士打針 的。說(shuō)件真事：一個(gè)男同事自己 2 2歲的兒子生病住院，需要頸靜脈抽血，幾個(gè)護(hù)士在病房里抓住哭天喊地的孩子操 作，這個(gè)醫(yī)生在病房外面心疼得留眼淚，但是他不會(huì)進(jìn)去看 兒子，因?yàn)樽o(hù)士一緊張，操作失敗的話，吃苦的還是孩子。3.3.關(guān)于驗(yàn)血和拍片：兒童常見(jiàn)的急性呼吸道疾病中，只有中耳炎和化膿性扁桃體炎會(huì)

8、有明顯的細(xì)菌感染的血象變 化，其他疾病很少能看到明顯的血象變化。在兒童，即使是氣管炎，支氣管炎，明顯血象變化的也很少，就是支氣 管肺炎，絕大多數(shù)也沒(méi)有白細(xì)胞明顯升高。因此，初次就診，驗(yàn)血的意義不是很大，但醫(yī)生一般都會(huì)要求（包括排片），主要還是為了保護(hù)醫(yī)生自己，如果經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生沒(méi)有要求 驗(yàn)血，自己沒(méi)有必要要求。排胸片很多醫(yī)院的報(bào)告都會(huì)寫(xiě)：“肺紋理增粗”，其實(shí)絕大多數(shù)也沒(méi)有太大問(wèn)題，主要也 是為了給醫(yī)生的治療留有余地，如果給其他的兒科醫(yī)生看， 很多是沒(méi)有問(wèn)題的，所以不用太擔(dān)心。但是，有極少數(shù)很重的肺炎，有時(shí)只有高熱一個(gè)癥狀，其他什么也沒(méi)有，體檢也聽(tīng)不到濕羅音，胸片可以明確診斷。因此，如果孩子只有

9、高熱，而且體檢也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，拍片還是很必要的。輔 助檢查只能作為醫(yī)生看病的參考，找一個(gè)只得信任的醫(yī)生是 關(guān)鍵。 4.4.咳嗽咳痰的觀察和處理：咳嗽咳痰大多數(shù)是從感冒開(kāi)始的，在初期絕大多數(shù)是病毒性的， 沒(méi)有特效藥， 不用太在意，即使恢復(fù)很順利，徹底痊愈至少也要 7 7天以上。 咳嗽主要觀察頻率和程度，頻率比較好理解，程度比較難解 釋?zhuān)阂话銇?lái)說(shuō)，連聲咳（每次咳嗽都是連續(xù)幾聲）比單聲咳 嚴(yán)重，另外家長(zhǎng)要仔細(xì)體會(huì)咳嗽的聲音主要從哪個(gè)部位發(fā) 出，比較輕的咳嗽大多都是咽部附近發(fā)出的咳嗽，隨著病情 的加重，可以感覺(jué)到咳嗽聲發(fā)出的部位會(huì)向下，感覺(jué)從氣管 或者更深的地方發(fā)出，聲音會(huì)比較發(fā)悶，這時(shí)往往表明病變 已經(jīng)

10、到氣管了。咳痰主要觀察痰液的粘稠程度，幼兒不會(huì)吐痰，咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了，家長(zhǎng)看不到痰液，需要觀察孩子每次咳嗽時(shí)是否帶有痰液的聲音，以及痰液是 否容易咳出來(lái)，就是說(shuō)，如果咳嗽1-21-2聲，痰的聲音就沒(méi)有了，或者不咳了，說(shuō)明痰液不是很粘稠，容易咳出。相反， 如果咳嗽5-65-6聲感覺(jué)痰液還在氣管里，那么表明痰液比較粘 稠。上面說(shuō)的需要家長(zhǎng)自己慢慢體會(huì)其中的差別，在病情不是很重的時(shí)候，醫(yī)生的體檢查不出什么的，最多聽(tīng)到呼 吸音有點(diǎn)粗，厲害一點(diǎn)聽(tīng)到一點(diǎn)痰鳴音，但是如果家長(zhǎng)能說(shuō)出比較詳細(xì)的情況，可以給醫(yī)生的處理做參考。至少我很注 重家長(zhǎng)的敘述。幼兒的咳嗽咳痰普遍恢復(fù)比較緩慢，過(guò)敏體質(zhì)的孩子更是

11、如此，所以家長(zhǎng)不要太著急，注重觀察病 情的變化最關(guān)鍵，疾病始終是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不是慢慢好 起來(lái)，就是慢慢加重。治療咳嗽咳痰的藥物大同小異，咳嗽糖漿，兒童專(zhuān)用咳嗽糖漿的配方和成人是有比較大的差 別的，里面止咳的成分極少，主要的化痰消炎的，肺力咳合 劑就是比較安全的中成藥。使用化痰藥主要在痰液比較粘稠的階段，目的是使痰液稀釋容易咳出來(lái)，一般用5 5天左右，會(huì)明顯感覺(jué)咳嗽時(shí)痰液“松”了（參照前面的表述），又少數(shù)還會(huì)同時(shí)感到痰液多了，如果感到痰液多了，化痰藥 應(yīng)該停用了，到了這個(gè)階段主要要促使痰液排出，或者使痰 液量減少。嬰幼兒咳嗽能力差，痰液不易排除，可以用拍背，促進(jìn)痰液流動(dòng)，具體方法：將手指并攏

12、，手掌輕微彎 攏，形成掌心部分略凹陷，輕輕拍背這樣有共振的效果，需 要不同的體位都拍，直立，平臥，側(cè)臥，每次5-105-10分鐘。 有 過(guò)敏體質(zhì)得孩子，咳嗽咳痰容易遷延不愈，主要原因是氣道 容易有過(guò)敏性炎癥（抗菌素?zé)o效），加上幼兒的氣道口徑小， 氣道周?chē)浌前l(fā)育不全，容易導(dǎo)致氣道痙攣，產(chǎn)生黏液。加 用點(diǎn)抗過(guò)敏藥和支氣管擴(kuò)張藥很有必要。抗菌素的使用：如果到了氣管炎，支氣管炎，抗菌素還是要用的，臨床 上經(jīng)常看到處理不及時(shí)發(fā)展程肺炎的。抗菌素要用就要足量，包括療程，劑量太小，不能完全殺死細(xì)菌，反而容易 產(chǎn)生耐藥菌，現(xiàn)在常用的口服頭孢類(lèi)，說(shuō)明書(shū)上的建議用量 普遍偏小，建議按照說(shuō)明書(shū)上的用量上限使用。化

13、膿性扁桃體炎最好靜脈給藥，而且療程要足，一般用青霉素治療 2 2天，體溫就會(huì)正常，很多家長(zhǎng)只愿意輸液3 3天，其實(shí)這樣治療的不徹底的，容易形成復(fù)發(fā)性扁桃體炎，這樣的孩子不 少，身體一累就發(fā)熱，肯定是扁桃體的問(wèn)題，輸液3 3天體溫正常，反復(fù)發(fā)作。所以尤其是第一次得化膿性扁桃體得孩子， 建議至少輸液5 5天以上，最好7 7天。說(shuō)點(diǎn)題外話，有時(shí)候，經(jīng)常有孩子今天去看門(mén)診的時(shí)候以醫(yī)生說(shuō)：?jiǎn)栴}不大， 有點(diǎn)氣管炎，吃點(diǎn)藥就行了，可以2 2天后咳嗽明顯加重，再去門(mén)診，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)有肺里羅音了，肺炎。家長(zhǎng)這是往往會(huì) 前面一個(gè)醫(yī)生水平差，不服責(zé)任。其實(shí)這些病例中，很大一部分是因?yàn)榈谝淮尉驮\的時(shí)候，病情還沒(méi)有發(fā)展到

14、肺 炎，不是醫(yī)生不負(fù)責(zé)，幼兒的病情變化很快，學(xué)齡兒童一般 不會(huì)這樣。5.5.關(guān)于腹瀉和嘔吐：腹瀉和嘔吐是兒科最常見(jiàn)的消化道癥狀，病因主要有有細(xì)菌感染， 病毒性腹瀉， 食物消化不良，藥物副作用等，病毒性感冒有時(shí)會(huì)合并腹瀉， 腹瀉的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，大便化驗(yàn)非常重要，很多時(shí)候比 孩子的體檢跟重要，門(mén)診時(shí)最好有大便標(biāo)本，血常規(guī)絕大多 數(shù)正常，只有菌痢和其他少數(shù)細(xì)菌性腹瀉會(huì)有白細(xì)胞升高。排除細(xì)菌性腹瀉，可以不用抗菌素，但是很多病毒性腹瀉的 大便常規(guī)也會(huì)有少量白細(xì)胞，這時(shí)比較難排除細(xì)菌感染，醫(yī) 生一般會(huì)建議用點(diǎn)抗菌素，現(xiàn)在用的比較多的是頭孢二代（希刻勞等）和慶大霉素藥水口服，慶大霉素效果不錯(cuò)，但 本身副

15、作用相對(duì)較大，尤其是耳毒性，其敏感性主要和體質(zhì) 有關(guān)（當(dāng)然，發(fā)生率極小），和劑量無(wú)關(guān)。以前認(rèn)為，口服慶大霉素藥水不會(huì)吸收入血，是安全的。但是，近來(lái)也 有學(xué)者認(rèn)為，在腸道粘膜受損傷的情況下，慶大霉素藥水也 可能吸收入血，個(gè)人認(rèn)為首選不用慶大霉素，效果不好才考 慮。頭孢二代對(duì)大多數(shù)細(xì)菌性腹瀉有效，但少數(shù)效果不好，頭孢三代對(duì)腹瀉的效果要好的多，副作用更小，目前市 面上有頭孢他美酯，頭孢克肟，頭孢地尼，第四代頭孢效果 更好，如：頭孢吡肟，頭孢泊肟酯。腹瀉最危險(xiǎn)的是脫水和電解質(zhì)紊亂（非常嚴(yán)重了），所以補(bǔ)充水分最重要（最 好加點(diǎn)鹽），水不肯喝，喝點(diǎn)碳酸飲料也是很好的，應(yīng)用口 腹補(bǔ)液鹽（ORSORS）需注意：加水量必須比說(shuō)明書(shū)中成人的要 求增加一半，如：成人要求加水500ml,500ml,嬰兒須加水 750750 ml.ml.判斷是否有脫水，家長(zhǎng)最簡(jiǎn)單的辦法就是觀察小便的情況， 如果小便情況基本正常，肯定沒(méi)有脫水，如果半天沒(méi)有小便 就要考慮去醫(yī)院了。止瀉藥現(xiàn)在最常用的是蒙脫石（思密達(dá)等），它在腸道不吸收的，所以很安全，輕度腹瀉用后 可能會(huì)有輕度便秘。但是，也經(jīng)常碰到嚴(yán)重腹瀉的孩子用了 效果很差，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)