1、i第五章醫療保險生育保險待遇支付第一節醫療保險一、享受醫保待遇：參保單位正常參加醫療保險，職工可享受住院、門（急）診大 額、門診特殊病、大額醫療費救助和意外傷害報銷待遇。按照農民 工綜合保險費率繳費人群自2013年7月開始享受門（急）診大額 待遇。城鄉居民繳納城鄉居民醫療保險，享受門診、門特、住院、意 外傷害醫療待遇和城鄉居民 生育保險待遇。各種待遇支付標準詳見下列附表1、城鎮職工門（急）診大額醫療費補助待遇支付標準一覽表2、公務員門（急）診大額醫療費補助待遇支付標準一覽表3、城鎮職工統籌基金住院待遇支付標準一覽表4、城鎮職工統籌基金家床待遇支付標準一覽表5、城鎮職工統籌基金門特待遇支付標準一

2、覽表6、公務員基金補助統籌基金支付標準一覽表7、城鄉居民醫療保險支付比例8、意外傷害險支付情況表1、城鎮職工門（急）診大額醫療費補助待遇支付標準一覽表支付比例人員類別起付標準最高限額一級醫院二級醫院三級醫院藥店在職800不滿60歲80060 （含）一70 歲700退休70歲（含）以上650550075%65%55%75%正常人群老工人6001000095%2市級勞模（退休人員）同上5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%2、公務員門（急）診大額醫療費補助待遇支付標準一覽表醫院級別類別起付標準支付上限一級二級三級公補5500以內公補55001萬元在職800補齊至80%80%退休60

3、-7070070歲以上6505500建國前老工人6001000090%市級退休勞模同正常90%95%副司局級同正常550075%65%55%95%95%公務員1 6級傷殘軍人醫保政策范圍內，由傷殘軍人補助基金支付。100%3、城鎮職工統籌基金住院待遇支付標準隹覽表人員類別起付標準最高限額支付比例3一級醫院二級醫院三級醫院統籌救助5.5萬以下5.5-15萬15- 35萬在職85%正常退休800/1100/1700/15萬35萬90%80%人群老工人270350500市級勞模（退休）兩航起義800/1100/1700/15萬35萬95%傷殘軍人270350500同正常在職85%退休800/1100

4、/1700/15萬35萬90%80%公副司局270350500同正常務員老工人兩航起義800/1100/1700/95%市級勞模傷殘軍人27035050015萬35萬同正常4、城鎮職工統籌基金家床待遇支付標準一覽表最高限額支付比例人員類別起付標準統籌救助5.5萬以下5.5-15 萬15- 35 萬在職87%退休92%80%正常人群老工人660元15萬35萬市級勞模（退休）兩航起義95%傷殘軍人660元15萬35萬同正常人在職87%公務員退休660元15萬35萬92%80%4副司局同正常人老工人兩航起義95%市級勞模傷殘軍人660兀15萬35萬同正常人5、城鎮職工統籌基金門特待遇支付標準一覽表最

5、高限額支付比例人員類別起付標準統籌救助5.5萬以下5.5-15萬15- 35 萬在職85%退休90%80%正 常 人 群老工人市級勞模（退休）兩航起義95%傷殘軍人同正常人在職85%退休90%80%副司局同正常人老工人兩航起義95%市級勞模公務員傷殘軍人1300元，與 住院、 家床進 行合并15力兀35萬元同正常人6、公務員基金補助統籌基金支付標準一覽表5補助比例人員類別統籌基金（15萬以下）15-35 萬35萬以上在職80%退休90%95%副司局95%100%老工人90%75%95%兩航起義市級勞模同正常人公務員傷殘軍人由傷殘軍人補助100%7、城鄉居民醫療保險支付比例起付標準報銷比例序號人

6、員類別繳費（個人）最高限額待遇類別一級二級三級一級二級三級3000門診500一一50%一一門特50065%60%55%1學生兒童730 （ 100）18萬住院50080%70%60%3000門診500一一50%一一門特50065%60%55%2成年居民730 （ 650）18萬住院50080%70%60%3000門診500一一50%一一門特50060%55%50%3成年居民730 （ 350）18萬住院50075%65%55%4成年居民730 （120 ）3000門診500一一50%一一6門特50055%50%45%18萬住院50070%60%50%5備注個年度內分別發生住院和門診特定病治療，

7、或者發生兩種以上門診特定病，合并 執行一個起付標準7意外傷害險支付表人員類別城鎮職工城鄉居民意外傷害支付最咼限額60006000兀（住院或門診）60006000兀（住院或門診）最高限額內支付比例70%70%70%70%最高限額以上部分按城鎮職工相關待遇支付60006000元以上的門診 費用不予支付，60006000兀 以上的住院費用，報銷 80%80% ,最咼限額3535萬兀。參保人因意外傷害導致身體殘疾經鑒定傷殘等級后給付標準為：傷殘等級一級傷殘二級傷殘三級傷殘四級傷殘死亡的城鎮職工3.53.5萬元3 3萬元2.52.5萬元2 2萬元5 5萬元城鄉居民3.53.5萬元3 3萬元2.52.5萬

8、元2 2萬元5 5萬元農籍職工待遇標準：農籍職工門診、門特、住院待遇同城鎮職工待遇標準。二、就醫登記規范：、住院登記：1、參保人員到與社保中心聯網的定點醫院就醫的，持身份證、 社保卡（醫保卡），于住院5天之內到醫院專設窗口或醫保科辦理住 院登記手續。2、因社保卡（醫保卡）丟失、消磁等特殊原因到分中心辦理住7院登記手續：持身份證、住院證（住院通知單）（加蓋定點醫療機構醫保章、 因急診住院的還要加蓋急診章），在住院當日或住院日前兩日內，到 單位所屬的社保分中心辦理住院登記。因急診住院可在住院5日內補辦；在法定節假日期間住院的，可在假期后第一個工作日補辦， 詳情可咨詢醫院醫保科。社保分中心出具住院待

9、遇資格確認書后，參保人員應在當 日將其交所住醫院科室或醫保科，未按規定辦理住院聯網手續的， 其住院費用不予報銷。對在短期內重復住院有在途資格確認書未結算的，可以直 接到醫院醫保科辦理住院聯網。3、參保人員在住院期間要隨身攜帶身份證、社保卡（醫保卡） 以備查驗。4、醫保意外傷害由商業保險公司承保，因意外傷害就診的（包 括門診和住院），費用全額墊付，經辦流程請撥打 022咨詢。、轉診轉院登記：1、在本市內辦理轉診轉院手續。由轉出醫療機構填寫天津市基本醫療保險轉診轉院審批表 （加蓋“醫保專用章”），參保人員或家屬持此表和社保卡（醫保卡） 到轉入醫院辦理住院聯網手續。在本市范圍內，參保人員可以在各 定

10、點醫院之間轉院，即同一級別、不同級別、專科與專科、綜合與 綜合、綜合與專科之間，均可以互相轉診轉院。2、本市轉往外埠醫院的住院手續。參保人員在本市定點醫院門診就醫后或者住院期間醫院建議轉 診轉院的，由18家三級轉出責任醫院填寫天津市基本醫療保險轉 診轉院審批表，參保人員或家屬持此表和社保卡及復印件到單 位所屬社保分中心辦理登記，經審核同意后，即可轉至北京協和醫 院（疑難病癥）、北京阜外醫院（心、胸外科）、北京友誼醫院（腎 病）。三家社保指定醫院住院就醫。如果轉至的醫院是上述三家定點醫院以外的醫院時，須由本人 或家屬持天津市基本醫療保險轉診轉院審批表到天津市勞動保 障審批大廳辦理天津市人力資源和

11、社會保障局轉診轉院并聯辦理 審核表，參保人員或家屬持上述兩個表和社保卡及復印件到單 位所屬社保分中心辦理登記，經審核同意后，即可到轉至醫院住院8就醫。3 、本市辦理轉外埠醫院就醫的責任醫院（ 18 家）： 有醫大總醫院、醫大第二醫院、第一中心醫院、中醫學院第一 附屬醫院、醫大附屬腫瘤醫院、天津醫院（骨科） 、環湖醫院（神經 外科）、第四醫院（燒傷）、胸科醫院、傳染病醫院、肺科醫院（結 核病）、長征醫院（皮膚科） 、中心婦產科醫院、眼科醫院、口腔醫 院、血液病醫院、安定醫院、人民醫院。4 、異地登記人員轉診轉院登記（ 1 ）在當地指定的醫院轉診轉院的不進行登記；（2）轉出當地范圍以外的，應轉往北

12、京協和醫院、北京阜外醫 院、北京友誼醫院三家社保指定醫院住院就醫。在轉院前，到單位 所屬社保分中心辦理登記手續，登記時應提供由轉出醫院開具的轉 院證明和社保卡（醫保卡）原件及復印件。、門診特殊病登記：1、門診特殊病人員請持社保卡（醫保卡）到相應病種的門特登 記責任醫院做門特聯網登記，詳細情況請咨詢醫院醫保科。因社保卡（醫保卡）遺失、消磁等原因需到所屬分中心辦理門 特登記，需提供診斷證明（診斷章、醫保章） 、相關檢查結果或病歷 （醫保章）、天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表 （醫保 章）、社保卡（醫保卡）或身份證復印件。2 、參保人員須從實現門特病聯網結算的定點醫療機構中選擇醫 保治療醫院

13、。其中偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神 病、腎透析、腎移植術后抗排異、肝移植術后抗排異、血友病等十 個門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級專科醫院中選擇一 至四家門診聯網醫院作為門特治療醫院；癲癇、 血小板減少性紫癜、 再生障礙性貧血三種門特病選擇一家門診聯網醫院作為門特治療醫 院。3、偏癱門特病登記有效期 2 年，有效期截止前一個月至截止后 兩個月內必須進行復查登記。請妥善保存天津市基本醫療保險門 診特殊病登記審批表并按照表中所要求的接續登記時限做好接續 登記。 經糖尿病門診特定病種鑒定機構鑒定后，確認為糖尿病門診 特定病種的患者，其鑒定有效期長期有效，無需兩年重新鑒定。 偏

14、癱病種的異地安置人員，提供安置地二級以上（含二級）定點醫院 開具的診斷證明和相關材料，其中治療醫院須從本人安置地選擇的 就診醫院中選擇。參保地分中心審核批準后，為其辦理門特病接續 登記。除偏癱以外的門特病種按規定選定了治療醫院或藥店后，其 9登記有效截止時間自動順延，如有變化請關注網盤通知。、異地人員登記：異地人員登記，要填寫異地人員登記表一式兩份，蓋當地 縣級以上社保機構章，粘貼一寸免冠照片并提供以下材料：1、退休人員 是異地居住地戶口的， 提供個人書面申請和單位證 明、本人戶口本原件和復印件。2、退休人員 是異地居住地集體戶口的，提供個人書面申請、單 位證明和當地公安派出所出具的戶籍證明。

15、3、退休后 居住在子女或親屬家中的， 提供個人書面申請和單位 證明、其親屬的戶口本原件和復印件、本人暫住證原件和復印件、 當地居委會或派出所的相關證明。4、在外地分支機構或辦事機構工作的在職人員， 提供個人書面 申請和單位證明、營業執照原件和復印件，本人暫住證原件和復印 件。三、門診、門特聯網結算：1 、門診、門特刷卡就醫的程序： 參保人員如需看病請攜帶醫保卡或社保卡到聯網醫院就醫并聯 網結算，目前區內正規醫院均已實現聯網結算。如遇網絡故障或個 人社保卡（醫保卡）消磁、遺失等情況請全額墊付醫療費用并在蘭 聯收據上加蓋網絡故障章和 / 或個人全額墊付章 （詳情請咨詢醫院醫 保科），墊付費用仍按原

16、辦法由單位向分中心申報。2、糖尿病、偏癱門特限額刷卡結算以及在職公務員門大限額刷 卡結算問題參保人員糖尿病門特就醫實行限額刷卡結算管理制度。在一個 自然年度內，當本次刷卡上傳的藥品費與累計藥品費之和超過 1 萬 元的，本次及以后聯網上傳的糖尿病醫療費，僅使用個人帳戶按照 規定參與結算。基金支付部分由個人先行全額墊付。定點服務機構 應將參保人員聯網墊付的醫療費用明細實時上傳至醫保經辦機構， 醫療費報銷憑證的社保報核聯由定點服務機構留存備查。醫保經辦 機構對實時上傳的聯網墊付糖尿病門特醫療費明細年終一次性審核 報銷，醫療費通過單位或直接撥付給參保人員。降糖藥超萬元的 聯網墊付 糖尿病人員報銷辦法：

17、A 、規范就醫的特殊人員，包括享受低保、特困救助、 重度殘疾人員， 經本人提出申請， 指定 1 家治療醫院， 解除 限額刷卡限定，實行聯網結算。B、 按月報銷。對用藥情況比較規范，不存在頻繁超量 取藥現象， 確因病情較重控制病情需要的， 在本人提出申請 10的情況下，可指定一家治療醫院，按月報銷。C、 按季報銷。對于其他聯網墊付人員，實行按季度報 銷。D 、移交醫保監督所。對不符合政策規定及疑似違規的 及時移交市醫保監督檢查所。3 、在職公務員普通門診醫療費實行限額刷卡結算管理制度。 在 一個自然年度內，當本次刷卡上傳的醫療費與累計醫療費之和超過 5500 元的，本次及以后聯網上傳的門診醫療費

18、， 僅使用個人帳戶按 照規定參與結算，基金支付部分由個人先行全額墊付。定點服務機構應將在職公務員聯網墊付的門診醫療費用明細實 時上傳至醫保經辦機構，醫療費報銷憑證的社保報核聯由定點服務 機構留存備查。醫保經辦機構對實時上傳的聯網墊付醫療費明細年 終一次性審核報銷。分中心和結算中心在每年 1 月15日前完成對上一年度在職公務 員聯網墊付醫療費的審核。 分中心和結算中心在每年 1月 31日前對 上年聯網墊付費用進行接單確認，生成天津市基本醫療保險聯網 墊付醫療費申請支付表和費用明細信息，分中心和結算中心將費 用信息導出報盤，并下發到參保單位，參保單位受理參保人員申報 的票據紅聯，并與分中心下發的明

19、細表信息比對，核對無誤后經參 保人員簽字確認， 參保單位應于每年 2 月 15 日前填寫聯網墊付申報 確認表申報到屬地分中心和結算中心。 分中心和結算中心 3 月 15 日 前對已經確認申報的聯網墊付費用信息進行單家單位匯總，生成 10 號表和 10 號附表。分中心和結算中心 3 月 18日對“聯網墊付”費 用進行分中心匯總。 醫療費通過單位撥付給參保人員。四、申報材料內容：、門（急）診申報材料包括：參保職工門診就醫須持社保卡（醫保卡） 、身份證到聯網醫院刷 卡就醫，如因社保卡（醫保卡）消磁、遺失等原因全額墊付的由單 位向所屬分中心申報，所需材料如下：1 、醫保收據。本市定點醫療機構出具的就醫

20、票據必須是機打蘭聯收據（社保 11報核聯），掛號收據（小票）是紅色的。 需加蓋收費章和全額墊付章。外省市的就醫收據有地市級以上財政部門監制章，蓋醫院收費 章，因急癥在外地就醫的還要加蓋急診章。異地安置的人員提供登 記表復印件，轉往外地就醫的提供本市責任醫院出具的轉診轉院證 明。出差、旅游、探親因急癥在外地就醫的，要有醫院出具的診斷 證明并加蓋醫院章和急診章，要提供個人申請和單位證明，探親因 急癥在外地就醫的， 還要提供暫住證或當地居委會證明或村街證明。同一級別醫院的門診費用可以粘貼在一起，不同級別醫院的門 診費用要分開整理粘貼。2 、處方底聯及對應的明細：、處方底聯。一般應為機打處方，如為手寫

21、處方應用漢字按 醫保專用處方所列項目逐項書寫，字跡清楚，臨床診斷明確，在醫 保或自費處劃“”藥品名稱規范，寫明藥品規格、用量、用法 及數量；醫師、藥師簽名工整。外購藥的處方底聯上蓋醫院的外購專用章。、處方對應的明細（含中草藥）包括：藥品名稱（加 *號）、 藥品編碼、規格、劑型、單位、單價、數量、金額、國藥準字、增 付比例。注：如能在處方上提供以上、兩項內容或在票據上提供第 項內容的，可以不提供明細清單。3、各項檢查報告單、化驗單及對應的明細清單（如票據信息完 整可不提供明細清單） 。4、手術費、治療費、材料費用的明細清單（如票據信息完整可 不提供明細清單）。5、用藥時限：急診 3天，一般病 7

22、天，慢性病 14 天。6、醫療保險卡或社會保障卡 （簡稱社保卡 ,下同 ）復印件。7、門（急）診申報需填寫醫支字 8號（單位匯總）、 9 號（每 人一份）、 17 號（單位交接單）、醫療、生育保險申報憑證規范承 諾書、生育、醫療費申報材料交接單 。所需表格請到網盤中醫 療生育保險業務用表中下載。、門診特殊病申報材料包括：門特病人應在門特登記后持社保卡 （醫保卡）、身份證到選定的 聯網醫院刷卡就醫，如因社保卡（醫保卡）消磁、遺失等原因全額 墊付的由單位向所屬分中心申報，所需材料與門（急）診申報材料 相同，申報時填寫醫支字 10 號（單位匯總）、 11 號（每人一份）、 17 12號（單位交接單）

23、、醫療、生育保險申報憑證規范承諾書 、生 育、醫療費申報材料交接單 。所需表格請到網盤中醫療生育保險 業務用表中下載。一人患有多種門特病的，就醫時收據、處方按病種單獨開。 進行過門診特殊病登記的癌癥參保人員，凡因疾病或身體狀況 不宜做放化療的，可在門特內報銷相關的中成藥，但要提供二級以 上定點醫院副主任以上醫師開具的不宜做放化療的病情診斷和需用 中成藥的藥物名稱證明，加蓋醫保章（中成藥為藥品說明書中有明 確抗癌功效且符合有關規定） 。 、全額墊付住院醫療費用申報規定：1 、全額墊付醫療費的問題： 受理個人墊付住院醫療費的情況（一）參保人員本市住院由個人墊付住院醫療費的情況 （ 1 ）在單位或個

24、人參保初始月住院，不能開具資格確認書 而全額墊付住院醫療費。（2）節假日期間住院并出院，因未能開具資格確認書而全 額墊付住院醫療費。（3 ）參保單位在年度中間發生中斷繳費， 連續中斷繳費期限最 長不超過三個月，在足額補繳應繳納的醫療保險費后，中斷繳費期 間發生的全額墊付住院醫療費。在法定節假日短期住院的參保人員或當月繳費、當月住院的參 保人員自己全額墊付住院費的， 申報費用時附個人申請、單位證明。（二）異地安置參保人員個人墊付住院費用的情況（1 ）異地安置參保人員在登記的醫院住院， 全額墊付住院醫療 費。（2 ）異地安置參保人員在安置地內轉診住院， 全額墊付住院醫 療費。（三）本市參保人員須轉

25、至北京友誼醫院、北京阜外醫院、北 京協和醫院住院的，由本市轉診轉院責任醫院開具證明，經分中心 審批同意后，全額墊付住院醫療費。（四）本市參保人員經報請市局醫險處審批同意，備案后轉往 外地住院，全額墊付住院醫療費。（五）本市參保人員因出差、探親及臨時外出等在外地急癥住 院的，全額墊付住院醫療費。2、申報材料：（1 ）本市住院申報材料包括：診斷證明（蓋診斷章、醫保章） 、 出院小結（蓋病歷復印章） 、醫保蘭聯住院收據（蓋收費章） 、住院 13費用總明細，單位申報時還應提供全額墊付原因證明材料。（2 ）外地住院申報材料包括： 有地市級以上財政部門監制章的 收據，診斷證明、出院小結、與收據對應的總明細

26、；異地安置的人 員提供登記表復印件；轉往外地就醫的要有本市責任醫院出具的轉 診轉院證明；出差、旅游、探親期間因急診發生的外地醫療費用必 須提供外地醫院出具的急診就醫證明（當病情穩定后應轉回本市定 點醫院繼續治療），所有的就醫材料和醫院出具的診斷證明都要加蓋 醫院章和急診章，要提供個人申請和單位證明，探親期間因急癥在 外地就醫的，還要提供暫住證或當地居委會證明或村街證明。（3 ）全額墊付住院醫療費申報時填寫醫支字 10 號（單位匯總）、 11 號（每人一份）、 17 號（單位交接單）、醫療、生育保險申報憑 證規范承諾書、生育、醫療費申報材料交接單 。所需表格請到網 盤中醫療生育保險業務用表中下載

27、。、急診留觀1、 經“天津市急救醫療指揮中心” 、“120 ”急救車急救后轉住 院的，急救期間發生的藥品費、檢查費、化驗費、吸氧費、治療費、 搶救費列入統籌基金支付范圍。2、 參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的 （含“120 ” 急救），前 7 日內的未刷卡而墊付的醫療費用列入統籌基金支付范 圍。由用人單位提供醫院出具的死亡診斷證明。3、急診搶救留觀后未辦理住院而轉診其他定點醫院辦理住院登 記手續的，急診搶救留觀未刷卡而墊付的醫療費列入統籌基金支付 范圍。以每次住院時間為準，轉診轉院的急診搶救留觀醫療費不得 超過 7 日。申報材料包括 ：留觀證明（注明留觀病種、起止日期、是否觀察后住院

28、） 、醫保 收據、處方及明細等，要求同“門（急）診申報材料” ， 急診留觀 證明須加蓋醫保章、急診章和診斷章。急診當日住院的提供診斷證明、醫保收據、處方及明細等，要 求同“門（急）診申報材料” 。在急診留觀期間轉診轉院的，在提供的留觀證明中須注明轉診 轉院情況。急診留觀醫療費申報時填寫醫支字 10 號（單位匯總）、11 號（每 人一份）、17 號（單位交接單）、醫療、生育保險申報憑證規范承 諾書、生育、醫療費申報材料交接單 。所需表格請到網盤中醫 療生育保險業務用表中下載。144、急診留觀刷卡聯網費用報銷問題 患者在定點醫療機構因病情需要急診就醫時，按普通門（急） 診待遇標準刷卡結算。 票據紅

29、聯由患者保存。 急診留觀轉住院或急 診死亡的患者，符合急診留觀政策的費用可以向社保經辦機構 申請支付不同政策待遇之間的差額。參保患者或家屬將符合急 診留觀的票據紅聯歸集整理后交參保單位，由參保單位向所屬 參保分中心申報，具體申報渠道按照糖尿病降糖藥品超萬元的 申報流程。、醫療保險專用票據丟失損毀后醫藥費報銷問題1、 職工基本醫療保險參保人員，應當向用人單位提出申請，并 填報天津市醫療收費票據丟失毀損補支申請表 （以下簡稱補支 申請表），無工作單位的參保人員可直接向參保所屬社保經辦機構提 出申請；居民基本醫療保險參保人員，應當向學校（托幼機構） 、行 政村或社區工作站等負責匯集醫療收費票據報銷材

30、料的部門提出申 請。2、 定點醫療機構或定點零售藥店依據參保人員提供的補支申 請表，核實確認無發生退票情況后，為參保人員提供票據存根聯復 印件或套打電子票據，標注“補辦票據”字樣，并加蓋定點醫療機構 或定點零售藥店財務主管部門公章或財務專用章， 作為報銷憑證。 參 保人員就醫醫療費用明細清單、 病歷資料等一并丟失的， 定點醫療機 構應同時予以補辦，并加蓋“醫保專用章” 。3、職工基本醫療保險參保人員，由所在單位（無工作單位的由 本人）到參保所屬區 （ 縣）社保經辦機構辦理；居民基本醫療保險參保 人員，以家庭或行政村為單位參保的到所屬鄉鎮 （街）勞服中心辦理， 以學校（托幼機構）為單位參保的由區

31、 （縣）學生醫保服務中心或學校 統一到所屬區 （縣）社保經辦機構辦理。4、申請報銷時限：參加職工基本醫療保險的截至日期為費用發 生次年的 4 15月底，參加居民基本醫療保險的截至日期為參保年度待遇 期期滿 3 個月內，逾期不再受理。5 、對于相關單位或參保人員提供虛假資料或者虛報、重報醫藥 費等違法違規行為的， 由市人力社保行政主管部門按照市政府 天津 市基本醫療保險規定 （津政令第 49 號）及有關規定處理，情節特 別嚴重的移交司法機關依法處理。具體表格見下：16附件1天津市醫療收費票據丟失毀損補支申請表姓名： _, 身份證因 _原因，在（定點醫療機構、 定點零售藥店） _年 月 至 _年月

32、的醫藥費票據發生丟失 （毀損），共計票據 _張，合計：元，大寫_元，申請進行報銷。單位和本人保證上述內容的真實性，如有虛假愿意承擔 一切法律責任。本人簽字： _聯系電話： _17單位簽章： _聯系電話： _匯集票據部門意見（簽章）： _年 月曰注：此表一式四份，匯集票據部門、定點醫療機構（零售藥 店）、社保經辦機構、本人各執一份。附件2天津市醫療收費票據申請報銷回執單編號:茲收到（或單位）提交天津市醫療收費票據丟失毀損補支申請表及相關申報材料，已確認表格和材料的內容。此據。序號申報材料名稱數量1 12 23 34 45 56 6187 78 89 9101011111212共計申請人（單位）聯

33、系電話：受理單位電話：提交人簽字：提交時間：年 月 日時分接收人簽字：接收時間：年 月 日時分注: :回執單一式2 2份，申請人（單位）留存一份，受理單位留存一份五、申報材料整理、粘貼：、按費用申報類別（門大、門特）、病種（指一人患有多種門 特病的按病種）、醫院級別（門大要求分醫院級別整理），分別按就 醫日期排序票據等申報材料，并按類別、病種、醫院級別分別整理 申報。、粘貼前先將票據上的日期、費用金額、合計等按相應項目 過錄到粘貼單上（日期按先后順序），并填寫表格相關內容。、將收據從右至左橫向粘貼在粘貼單上，排號從左至右（1號 15號）排列，每份粘貼15份單證，掛號小票集中粘貼在最前面。、在收

34、據和掛號小票右側下角從左至右統一編號（處方、清 單、化驗單等不編號）。、按醫支字9號或11號表的相關內容統計各項費用:191、藥品費，包括：西藥費、中成藥費、中草藥費。2、 檢查費（包括：放射費、CT、B超、心電圖、化驗費等）。3、治療費。4 、手術費。5、材料費。6、其它，包括：掛號費、（掛號小票的全部費用） 、觀察床費等。8、定點零售藥店藥費（ 11 號表將此項費用統計在藥品費中） 。、對不符合規定的票據不應粘貼申報，如有混入的按拒付處 理。1 、非定點醫院票據或非備案登記收費章的票據。2、打印的紅聯票、綠聯票。3、非本結算年度的票據。4、缺少處方對應的明細，檢查費、手術費或治療費無清單的

35、票 據。5、申報材料沒有按規定加蓋定點醫院收費章、 醫保章、急診章。6、姓名中有錯字的改后不加蓋收費章的。7 、住院票按門（急）診或門診特殊病申報的。六、 填寫申報表：按費用申報類別、病種分別填寫醫支字 8 號、 9 號、 17 號 或 10 號、 11 號 17號表一式兩份，醫療、生育保險申報憑證規范承 諾書、生育、醫療費申報材料交接單各一份，各項內容、數據 準確。 所需表格請到網盤中醫療生育保險業務用表中下載。1、單位名稱、單位代碼與人員類別相符 ,按繳費申報表填寫。2、正確填寫開戶銀行和帳號。3、姓名、身份證號碼與數據庫一致。4、填寫的各項數據要與申報票據相符。5、在表的左下方格內簽名、

36、日期、蓋單位章。6、將申報材料按類別裝入檔案袋中。7、申報材料經社保接單人員審核后， 填寫用人單位交接登記表， 返回 17 號交接表一份和其它表的紅聯。七、 申報注意事項：1、對于已申報結算的不符合醫療保險有關規定的醫療費票據單 證因存檔不退回，必要時分中心可提供拒付明細。2、關于住院期間發生門診費用的問題： 腎透析、腎移植術后抗排異治療，肝移植術后抗排異，惡性腫 瘤放療、化療、鎮痛治療，糖尿病，紅斑狼瘡，偏癱，肺心病，精 神病，血友病 20，九類參保人員進行過門診特殊病的登記后，住院期 間因治療需要必須外購門診特殊病用藥的，在外購藥品之前，應到 分中心申請登記，申請登記時應提供個人書面申請、

37、住院醫院出俱 的必須外購的藥品證明，經核實批準后，住院期間發生的治療門診 特殊病的藥品費用給予支付。 在住院期間因該住院醫院條件限制 （例 如：必須做的檢查設備該院沒有）而必須在外院門診檢查的，原則 上應由住院醫院全額墊付后將費用記入住院費中 ,住院醫院不能墊付 而必須由患者本人墊付的，應向分中心申請登記，批準后住院期間 發生門診檢查費用按門（急）診大額的相關規定給予支付。申請登 記時應提供個人書面申請、 住院醫院開俱的必須到外院檢查的證明， 經核實批準后可以在門診就診，院外檢查在一個住院期間原則上不 得超過兩次。住院期間因其他情況發生的門診費用，不予支付。3 、關于癌癥鎮痛治療中的中藥飲片，

38、 如處方中有明顯的鎮痛作 用的，給以審核支付；不能準確判斷是具有鎮痛功能的給予拒付。4、關于一次性材料費增付的問題： 根據勞動和社會保障局、市財政局、市衛生局、市物價局（津 勞局200550 號）文件精神，自 2005 年3 月1日起，發生的住院 或門診醫療費，其一次性醫用材料費用按新規定增付。（1 ）500 元以下的不增付；（2）500 （含） 5000 元（含）的增付 15%；（3）5000 10000 元（含）的增付 18% ；（3）10000 20000 （含）的增付 22% ；（4）20000 30000 元（含）的增付 26% ；（5）30000 40000 元（含）的增付 30%

39、 （6 ）40000 元以上部分醫療保險基金不予支付。 每次門診（含門診特殊病）醫療費中列明一次性醫用材料總額， 是指就診日期相同的天津市醫療機構門診專用收據中單獨列明 一次性醫用材料的發生的金額。5、由用人單位申報醫療費用，社保審核結算后，錢劃撥到單位 帳戶上，由單位通知個人領取。八、1-6 級傷殘軍人殘疾軍人醫療補助待遇享受日期自 2006 年 10 月 1 日開始。就 醫時可持卡聯網結算，墊付費用由參保單位負責申報；沒有參保單 位的由區縣民政部門負責申報。殘疾軍人醫療費申報材料同職工醫 療保險，另需提供“殘疾軍人證”原件和復印件。21傷殘軍人享受基本醫療保險 （門特和住院）、大額醫療救助

40、和殘 疾軍人醫療補助（含起付標準、統籌基金個人自付比例、救助基金 個人自付比例、增負部分、救助最高限額以上部分和普通門診醫療 費）。九、參保繳費及待遇享受（一）、單位參保繳費及待遇 各類用人單位及其職工應依法參加職工基本醫保，按時足額繳 納醫療保險費和大額醫療救助費。職工就醫發生的醫療費用，分別 由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按 規定報銷。1、新參保的用人單位及其職工應按統賬結合模式（單位繳費 比例 11% 、職工繳費比例 2%）參保，自參保繳費之月起，職工就 醫發生的醫療費用按規定報銷，并建立醫療保險個人賬戶。2、由統賬結合模式變更為按大病統籌模式 （單位繳費比例

41、8% 、 職工個人不繳費）參保繳費：自變更之月起，職工及退休人員不建 立醫療保險個人賬戶。3、由大病統籌模式變更為按統賬結合模式參保繳費，自變更 之月起，職工及退休人員建立醫療保險個人賬戶。（二）、個人參保繳費及待遇個人參保人員，按大病統籌模式（個人繳費比例 8% ）參加職 工基本醫保，按時足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。自連續 繳費滿六個月起， 本人就醫發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、 大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷，不建立 醫療保險個人賬戶。與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領取失業保險金期滿 人員，在終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后兩個月內參 加基本

42、醫保的，自參保繳費之月起，本人就醫發生的醫療費用按規 定報銷。（三）、中斷繳費及補繳費1、單位職工或個人參保人員中斷繳納醫療保險費的，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳 納基本養老保險費的基礎上補繳。（1）單位職工連續中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人 員連續繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當年中斷繳納 的醫療保險費在次年 3 月份（含）以前辦理補繳的，中斷繳費期間 發生的醫療費用按規定報銷。（2）個人參保人員連續繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷 繳費后六個月內恢復繳費并及時足額補繳的，視為連續繳費。自連 22續繳費滿六個月起，發生的醫療費用按規定報銷。

43、（3）個人參保人員連續中斷繳費超過六個月，自恢復繳費之 月起連續繳費滿六個月后，發生的醫療費用按規定報銷，中斷繳費 期間的醫療保險費可不再補繳。2、參加本市職工基本養老保險，并按規定向前補繳養老保險 費的人員，可一并向前補繳醫療保險費。補繳醫療保險費的起始時 間，單位職工不早于 2001 年 11 月份，個人參保人員不早于 2003 年 7 月份。補繳費期間發生的醫療費用， 基本醫療保險基金不支付。個人參保人員向前連續補繳五年及以上的，自參保繳費之月起 發生的醫療費用按規定報銷。（四）、退休人員補繳費及待遇1、單位職工或個人參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納 醫療保險費年限男不少于 25 年

44、、女不少于 20 年，且在本市實際繳 費年限不少于 5 年的，退休后只按規定繳納當年度大額醫療救助費。 發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意 外傷害附加保險資金按規定報銷。按統賬結合模式參保繳費的，退休人員建立個人賬戶；按大病 統籌模式參保繳費的，退休人員不建立個人賬戶。2、已經辦理退休手續的人員，不足上述繳費年限的，可以按 規定一次性補足所差年限，自補足之月起發生的醫療費用按規定報 銷。3、單位及其職工因故中斷繳納醫療保險費期間，退休人員發 生的醫療費用繼續按規定報銷，不建立個人賬戶。4、已經實施破產、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職 工全部辦理退休或終止、解除勞動

45、合同導致無在職職工繼續參保繳 費的單位，退休人員發生的醫療費用繼續按規定報銷，不建立個人賬戶。 十、咨詢：就診時可隨時咨詢醫院醫保科。天津市咨詢電話 12333 。天津勞動保障網。特別說明1、關于做好年度門（急）診、門特及異地就醫等醫療費審核支付工作有關問題的通知：（ 1 ）在本市居住的參保人員本年度發生的門（急）診、門特等 醫療費應于下一年度 1 月 15 日前由參保單位申報到分中心，在此 時間以后申報的，不予受理。23（2）異地安置的參保人員本年度發生的門（急）診、門特等醫 療費應于下一年度 1 月 31 日前由參保單位申報到分中心，在此時 間以后申報的，不予受理。（3 ）銀行賬戶變更，

46、要及時通知分中心醫保科工作人員進行維 護，以免發生退票，延誤醫療費按時撥付。2、申報材料自備檔案袋分裝，檔案袋正面粘貼檔案袋封皮 并填寫相應項目。所需提供的復印件均以 A4 紙復印。3、所需表格請到武清醫保網盤中醫療生育保險業務用表中 下載。 網盤地址：。請及時登錄查詢相關政策規定。4、本“規定”精神若與以前文件精神相矛盾，以本“規定”為 準。如有新的有關政策出臺，按新的政策規定執行。第二節 生育保險一、享受生育保險待遇1、享受條件：正常參保并足額繳費符合國家生育政策。生育保險待遇包括產前檢查費、生育醫療費、計劃生育（含終 止妊娠）醫療費、計劃生育手術并發癥、生育津貼。2、個人繳費人員： 以城

47、鎮個人名義參加本市城鎮職工基本醫 療保險的人員，自二0一年十二月一日起發生的計劃生育手術費 和治療計劃生育手術并發癥醫療費由生育保險基金按照相應的付費 方式予以審核支付，參加本市城鎮職工基本醫療保險的各類退休人員，自二 0 一年十二月一日起發生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術并發24癥醫療費由生育保險基金按照相應的付費方式予以審核支付。領取失業保險金人員自二 0 二年一月一日起享受與城鎮職工相同的生育保險待遇。參保人員在領取失業保險金期間生育（含 終止妊娠）的，其產前檢查費、生育醫療費和生育津貼由生育保險 基金按照相應的付費方式足額予以審核支付；參保人員在領取失業 保險金期間按規定休產假的，

48、其剩余天數生育津貼由生育保險基金 計發。參保人員在領取失業保險金期間實施計劃生育手術和治療計 劃生育手術并發癥所發生的醫療費由生育保險基金按照相應的付費 方式予以審核支付。失業保險管理部門中止繳納生育保險費的，中 斷期間的生育保險費不予補繳，生育保險待遇不予補支付。3、2013年1月1日起城鄉居民享受生育待遇，城鄉居民生育保險只享受生育醫療費和產前檢查費用的支付。4、生育保險待遇標準：表一：城鎮職工生育保險醫療費支付項目、方式與標準一覽表25待遇名稱項目名稱產前檢查費不滿12周終止妊娠滿12周至不滿16周終止妊娠滿16周至不滿28周 終止妊娠滿28周以上終止妊 娠或分娩生育醫療費自然分娩人工干

49、預分娩剖腹產不伴其它手術剖腹產伴子宮肌瘤切 除術、卵巢囊腫切除 術、子宮切除術和闌 尾切除術分娩期出現生育并發癥分娩期內合并嚴重內科疾病參保職工在生育住院 期間，因特殊情況需 要轉診轉院分娩的， 在轉出醫院發生與生 育相關的醫療費計劃生育引產付費方式支付標準或比例限額支付400元600元800元1100 元定額支付3800 元項目付費100%按職工醫保住院比例1000元（一級醫院）1300元（二級醫院）261600元（三級醫院）人工流產260元咼危人工流產600元放置（取出）宮內節育器200元更換宮內節育器325元女性絕育術1000 元男性絕育術定額支付600元復通手術宮內節育器取出伴嵌 頓、

50、斷裂、變形、異位或絕經1年以上計劃生育手術并發癥項目付費100%手術費自然流產或藥物流產限額支付260元表二城鎮職工生育津貼支付標準享受天數增加天數妊娠1212周1515天妊娠12-1612-16周3030天妊娠16-2816-28周4242天妊娠2828周9898天產鉗助產1515天胎頭吸引術1515天剖宮產1515天多胞胎生育1515天/ /多產一胎輸卵管結扎術1414天晚育頭胎（大于2424歲并且是頭胎的）3030天金額計算方法（分娩當月用人單位人均繳費基數 寧30.430.4） X合計享受 津貼天數注：同時具備以上多種情況的，生育津貼累加計算表三：城鄉居民生育保險醫療費支付項目、方式與

51、標準27待遇名稱項目名稱付費方式支付標準或比例不滿12周終止妊娠240元滿12周至不滿16周終止妊娠360元滿16周至不滿28周終止妊娠480元產前 檢查費滿28周以上終止妊娠或分娩限額支付660元自然分娩人工干預分娩剖腹產不伴其它手術剖腹產伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、 子宮切除術和闌尾切除術疋額支付2280 元分娩期出現生育并發癥60%生育 醫療費分娩期內合并嚴重內科疾病按居民醫保住院比例參保居民在生育住院期間，因特殊情況需要 轉診轉院分娩的，在轉出醫院發生與生育相 關的醫療費項目付費60%600元（一級醫院）780元（二級醫院）引產960元（三級醫院）人工流產180元高危人工流產36

52、0元放置（取出）宮內節育器120元更換宮內節育器200元女性絕育術600元男性絕育術定額支付360元復通手術宮內節育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位 或絕經期1年以上計劃生育手術并發癥項目付費60%計劃生育 手術費自然流產或藥物流產限額支付150元28參保人妊娠1212周內到聯網登記責任醫院或分中心辦理妊娠登記（所需材料見下文）妊娠期間持醫保卡 或社保卡到聯網醫 =院做產前檢查外地來津務工人員如需回原籍分娩需提前到分中住院3天內到醫院做聯網登記，異地人員10天內I_）產假滿后由單位向分中心申報個人墊付的k_）、生育保險支付經辦總流程三、生育保險登記手續申報材料規范（一）妊娠登記1、聯網妊娠登記生

53、育：參保人員于妊娠12周內到現居住地或戶口所在地生育保 險定點醫院聯網辦理妊娠登記。計劃生育手術：流產應于妊娠12周內持卡到生育保險定點醫院 聯網登記、聯網結算，因醫保卡消磁、丟失等原因不能聯網登記的 可到分中心辦理；上環、取環不需要登記，可持卡直接與醫院聯網 結算。2、分中心妊娠登記因個人信息不符、參保繳費異常、外地生育服務證等原因不能 在醫院妊娠登記的可到分中心辦理 （妊娠12周內、流產手術前、診 斷10天內）。參保人員需提供的材料：（1）參保職工醫療保險卡或社會保障卡（簡稱社保卡，下同） 原件和復印件；（2）定點醫療機構開具的妊娠診斷證明（診斷10天之內） （加蓋醫療機構診斷證明專用章和

54、生育保險專用章，生育的要求注明末次月經和預產期，流產的要求注明末次月經）；（3）妊娠化驗單（加蓋定點醫療機構生育保險專用章）；（4）符合國家計劃生育政策生育的，提供區、街計劃生育部 門發放的生育服務證原件和復印件（流產不需要）；生育第一孩的，需提供天津市一孩生育服務證； 經批準再生育的，需提供天津市二孩生育服務證；29 外地生育服務證需本市現居住地計生部門蓋章確認。 做計劃生育手術的不需提供生育服務證。（5）代辦人身份證原件和復印件。（二）計劃生育手術并發癥登記 參保人員需提供的材料：1、 參保人員醫療保險卡或社保卡原件和復印件；2、 計劃生育手術并發癥鑒定機構開具的計劃生育手術并發癥診 斷證

55、明或鑒定證明原件和復印件。（三）住院登記1、聯網醫院住院登記： 自 2007 年 8 月 6 日起， 按照生育保險 有關規定，需住院分娩或計生手術人員可直接到聯網醫院醫保科開 具天津市生育保險住院待遇資格確認書辦理住院手續，出院后 生育或計生醫療費直接與醫院結算；生育津貼和產前檢查費仍由單 位向武清分中心申報。如因醫保卡消磁、遺失而不能在醫院醫保科 辦理住院手續的可到武清分中心開具天津市生育保險住院待遇資 格確認書，所需材料同 其它住院登記 。2、非聯網醫院 其它住院登記 ：住院 3 天之內 （異地安置的 10 天之內 ）到分中心辦理。到社保經辦機構辦理時參保人員需提供的材料：（ 1 ）生育或

56、終止妊娠、流產、引產住院 住院證（住院通知單）原件（加蓋生育保險專用章）； 流產（或引產）術前證明（加蓋生育保險專用章）； 醫療保險卡或社保卡原件； 生育服務證原件或生育保險婚育證明原件； 妊娠登記表“參保人員留存聯” ； 代辦人的身份證原件和復印件。（ 2）絕育術、取出宮內節育器住院到社保經辦機構辦理時參保 人員需提供的材料： 醫療保險卡或社保卡原件和復印件； 住院證原件（加蓋生育保險專用章）； 定點醫院開具的術前證明（加蓋生育保險專用章）； 代辦人的身份證原件和復印件。（ 3）計劃生育手術并發癥住院， 到社保經辦機構登記時參保人員需提供的材料：30 醫療保險卡或社保卡原件及復印件； 住院證

57、原件（加蓋生育保險專用章）； 計劃生育手術并發癥登記表“參保人員留存聯”原件及復 印件； 代辦人的身份證原件和復印件。（四）異地登記1、長期派駐異地參保職工應在本人事先選定并經批準后的 二家 （一家一級、一家二級以上）當地生育保險定點醫院就醫，也可到本市生育保險定點醫院就醫。2、參保職工因在本市無親屬，需回原籍分娩的，應提前到分中心備案并選定一家二級以上 就診醫院，經批準后，所發生的生育醫 療費和分娩期的產前檢查費生育保險基金予以支付。具體要求如下： 夫妻雙方所在單位出具有關證明，證實夫妻雙方各自在津均 無直系親屬，需回原籍分娩； 回原籍分娩的，應選擇當地生育（或醫療）保險定點醫療機 構（民營

58、、私立醫院除外）并填報天津市生育保險異地分娩申請 表； 有效的原籍證明材料，回原籍分娩的個人申請； 妊娠登記、其他住院登記及費用申報等手續按照本市有關規 定執行。四、生育醫療費申報材料規范生育保險聯網后，生育醫療費、產前檢查和門診計生費用可直 接與醫院結算，相關問題請咨詢醫院醫保科。因醫保卡消磁、丟失 等原因未聯網結算的，墊付費用按原辦法申報。個人墊付的產前檢查費用和生育津貼在 產假期滿后由單位向分 中心申報，所需材料如下：（一）住院醫療費聯網結算后墊付產前檢查費申報材料1、門診專用收據“社保報核聯”（加蓋生育保險專用章）；2、費用明細（加蓋生育保險專用章）。（二）住院醫療費聯網結算后生育津貼

59、申報1、申報條件參保人應當按規定辦理生育保險登記，享受生育保險待遇。截 至參保人生育或終止妊娠當月，參保單位為其連續繳納生育保險費 6 個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領條件；連續繳費不足 6 31個月的，可在繳費滿 6 個月后申領生育津貼。2、申報時限參保單位應于女職工生育或終止妊娠次月起 12 個月內（含）， 進行生育津貼申報。3、申報方式（1）網上申報（適用于 2016 年 1月1 日后生育或終止妊娠的 參保人員）參保單位通過登陸市人力社保局門戶網站 （ http ：/ ecdomain/ framework/tj/index.jsp ） “生育津貼申報”欄目，進行生育津貼 申報。申

60、報時，網上填寫天津市城鎮職工生育保險津貼申報信息 核對表（以下簡稱核對表），經與職工本人確認無誤后，加載電 子公章和電子簽名，上傳相關信息，完成網上申報。參保單位負責 下載打印紙質核對表 ，印鑒齊全，存檔備查。社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）三個工作日內對參保 單位網上申報信息進行確認，確認通過的申報受理成功，進入津貼 待遇核定；確認不通過的，網上反饋至用人單位，由用人單位重新 申報。以下情況經辦機構不予確認通過： 截至參保人生育或終止妊娠當月，生育保險連續繳費不滿6個月； 津貼申報基本信息與系統不一致； 單位賬戶或社發賬戶信息與系統不一致； 申請發放方式與單位性質不一致； 無法聯網獲取其