1、冠狀動脈微ni管疾病診斷和治療的中國專家共識(2020完整版)中華醫學會心血管病學分會基礎硏究學組，中華醫學會心血管病學分 會介入心臟病學組，中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組，中華 醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組1 背景近年來，隨著循證醫學和介入性心臟病學的迅速發展，冠狀動脈微 血管疾 病 (coronary microvascular disease t CMVD )的臨床意義日 益受到人們的高度重視。雖 然在醫學文獻中出現CMVD的報道已有43年的歷史，但有關此病的診斷和治療建議一直 未寫入國際心血管病指南。2013年，歐洲心臟病學會穩定性冠狀動脈疾病治療指南中正 式

2、將此病列 入冠心病的臨床類型，并提出了初步的診斷和治療建議1。但迄今為止，國際 上尚無專門針對CMVD的指南或共識，我國臨床醫師對于此病的病因、發病機制、臨床 分型、診斷、治療和預后等諸方面的認識仍有很多誤區。鑒于此,2015年3月，中華醫學 會心血管病學分會組織基礎研究學組、介入心臟病學組、女性心臟健康學組以及動脈粥樣 硬化和冠心病學組的專家，著手編寫本共識。專家組在廣泛搜集國內外文獻的基礎上，經 過分工撰寫、集體討論、反復修改并認真征求10余位在CMVD領域具 有較深造詣的資 深專家的意見，最終完成了本文的定稿。盡管如此，專家 組認為，CMVD是一個較新的硏 究領域，相關臨床證據明顯不足，

3、本共 識的內容仍然是粗略和初步的，希望本共識和建議 對于該領域更加深入的基礎和臨床硏究，能夠起到引領和推動作用。2. CMVD的定義和流行病學CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和(或)功能 異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。1973年,Kemp HG首次 將此病命名為X綜合征(syndrome X), 1985年，Cannon R0將此病命名為微血管性 心絞痛(microvascular angina ) , 2007年f Camici PG將此病命名為微血管 功能異 常(microvascular dysfunction ) , 2013年歐洲

4、心臟病學會穩定性冠狀動脈疾病治療指 南中正式將此病命名為微血管功能異常1o本專家組認為，微血管功能異常一詞未能涵 蓋本病的微血管結構異常，因此建議命名為CMVDo目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學資料。以往小樣本的臨床 研究顯示，在具 有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD的發生率約為 45%60%。2012年歐洲一項包括11 223例穩定型心絞痛患者的7.5年隨訪硏究顯示, 入院時近1/3的男性和2/3的女性患者冠狀動脈造影未發現阻塞性冠狀動脈疾病，但無論 在男性或女性，冠狀動脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動脈病變患者的主要心血管事件和 全因死亡率顯著高于對照人群2

5、,硏究者推測，CMVD可能是導致這些患者不良預后 的重要原因。2014年發表的一項硏究發現在無冠心病病史和無正電子發射型計算機斷層 顯像(positron emission computed tomography , PET )心肌灌注顯像異常的 405 例 男性和813例女性患者中，以PET測量的冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve , CFR ) 2作為判定標準，CMVD的發生率男性為51 %,女性 為54%,且CFRv2是不 良心血管事件的獨立預測因素3。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意 義。3. CMVD的病理生理學3.1冠狀動脈微血管的結構和功能

6、：冠狀動脈包括三個節段：（1）心外膜下冠狀動脈：血管內徑0.5mm-5 mm,主要 功能是擔負血流傳導。2）前小動脈：血管內徑約為0.1 mm-0.5 mm,主要功能是當 心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發生改變時，通過血管舒縮穩定冠狀小動脈的壓力，其 中近端前小動脈對于壓力的變化敏感而遠端前小動脈對于流量的變化敏感。（3）小動脈： 血管內徑v0.1 mm，主要功能是根據心肌代謝的需求調節血管張力和血流量。前小動 脈和小動脈構成了冠狀動脈微血管4。3.2 CFR:1974年Gould KL首次提出CFR的概念z CFR是指冠狀動脈接近最大程度擴張 時，冠狀動脈血流量（coronary blood

7、flow , CBF ）或心肌血流量（myocardial blood flow , MBF ）與靜息狀態下相應指標的比值，是測量整個冠狀動脈系統儲備功能 的整體指標。CFR的大小受到4個因素的影響：靜息狀態的冠狀動脈血流量（靜息狀態 血流量増大可使CFR降低）、單位體積心肌內阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使 CFR降低）、冠狀動脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動脈灌注 壓（血壓下降可使CFR降低）5。3.3冠狀動脈微血管的結構異常：冠狀動脈微血管結構異常常見于肥厚型心肌病和高血壓病，表現為室壁間小動脈由 于平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內膜 增厚，從而導致小

8、動脈管腔面積的輕度縮小。3.4冠狀動脈微血管的功能異常：（1 ）內皮細胞依賴性血管舒張異常：常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管 疾病危險因素攜帶者，主要機制是一氧化氮（NO）的產生和釋放異常。（2）內皮細胞非 依賴性血管舒張異常：主要機制是血管活性物質通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞 內信號通路而產生的血管舒張異常。（3）微血管縮窄：某些血管活性物質可導致微血管 彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響。（4）微血管栓塞：冠狀動脈微循 環的血管內栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細胞-血小板聚集物所產生。（5）血管外 機制:可見于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左 心室肥厚、左心室纖維化

9、等，以及可直接 降低冠狀動脈舒張壓的疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血 壓等。4. CMVD的診斷技術4.1評價冠狀動脈微血管功能的血管活性藥物：冠狀動脈微血管功能常通過檢測冠狀動脈微血管對血管擴張劑的反應來評估,常用的 測量指標是冠狀動脈微血管呈最大限度擴張時的冠狀動脈血流量與基礎狀態下冠狀動脈 血流量的比值。血管擴張劑包括內皮非依賴性血管擴張劑（主要作用于血管平滑肌細胞） 及內皮依賴性血管擴張劑（主要作用于血管內皮細胞）。臨床上常用的冠狀動脈舒張劑:腺苜:腺苔是最常用的檢測冠狀動脈微血管功能的非內皮依賴性舒張血管的藥物，靜脈注射 劑量140 pg/ ( kg min

10、),冠狀動脈內注射劑量2-16 pg/( kg min ),注射時間 1.5-6.0mino常見的不良反應有房室傳導阻滯或竇房阻滯導致的心動過緩及支氣管痙 攣。腺苜的半衰期很短，僅為10 s,不良反應可很快消失。此藥通過抑制腺苜降解而發揮作用，故藥理作用類似于腺苔。靜脈注射劑量0.56-0.84 mg/kgo應用腺背或雙0密達莫后CFR2.5提示冠狀動脈微血管舒張功能異常7，臨床上推薦CFR2.17時提示預 后良好13。TTDE評價冠狀動脈微血管功能的優點為無創、省時、可床旁檢查、花費較低W可 重復測量等，但有其限制性：僅在評價LAD的微血管功能時具有較好的可靠性，并非所 有患者都能獲得滿意的

11、超聲窗，超聲醫生必須具有操作經驗。4.2.2單光子發射計算機斷層成像術(single-photon emission computedtomography z SPECT):這一技術利用201鎧或99m鎔標記的示蹤劑，記錄靜息和負荷狀 態下心肌中的放射活性，進而可發現兩種狀態下的節段性心肌灌注減低、灌注缺損或灌注再分布征象，在 心外膜下冠狀動脈無明顯狹窄的情況下，有助于診斷CMVD所致的心肌缺血。這一技術 的優點是有較高的診斷敏感性和陰性預測價值，其缺點是無法定量測定CFR、空間分辨 率低和放射性損傷。4.2.3PET :這一技術采用靜脈注射的放射性核素標記的示蹤劑，可連續監測血液循壞及心肌中

12、的 放射活性，通過記錄心肌攝取核素動態變化的左心室腔和心肌的時間-放射活性曲線，可 準確計算出每克心肌每分鐘單位體積的血流量MBF,ml/(ming)。心肌負荷增加時 心肌耗氧量增加，MBF會 增加34倍，在冠狀動脈微循壞功能異常時，MBF不能隨需 求而増加，出現供求失衡，從而導致心肌缺血。使用血管擴張劑使冠狀動脈充分擴張狀態 下的MBF與測定靜息狀態下MBF的比值即為CFR。心外膜冠狀 者具有較好的診斷價 值18 o在心肌梗死患者,CMR可以有效鑒別再灌注后冠狀動脈微血管阻塞(coronary microvascular obstruction , CMVO )，表現為兩種形式：在T1加權像

13、中，亂造影劑注 入后滯留在梗死區域，形成與正常洗脫造影劑的存活心肌之間的信號對比以及高信號梗死 心肌中的低信號區域；在部分患者，微血管完整性遭到破壞，血紅蛋白進入心肌內引起T2 弛豫時間的縮短，形成T2加權像明亮區域中的低 信號區域19 oCMR的優點是空間分辨率較高、無離子輻射危險、無信號衰減、可同時檢測心肌功能、組織形態、心肌水腫和心肌灌注，能準確評價心內膜及心外膜下的心肌灌注、冠狀 動脈阻力及舒張期充盈時間，已逐漸成為無創評價心肌病變的全標準。這一技術的主要 限制性是軋造影劑在腎功能不全患者中引起的不良反應。4.3評價冠狀動脈微血管功能的創傷性技術4.3.1選擇性冠狀動脈造影：這一方法可

14、從心外膜冠狀動脈顯影速度和心肌顯影速度兩個方面評價冠狀動脈微血 管功能。心外膜冠狀動脈顯影速度的評價指標包括兩種方法：(1 )心肌梗死溶栓治療臨 床試驗(TIMI)血流分級：TIMI(O3級)廣泛地用于評價心外膜下冠脈血流的通暢狀 態，但僅為半定量分析指標20 o (2 TIMI血流計幀法(TIMI frame count, TFC ) : TFC測量 從冠狀動脈開 始顯影至標準化的遠端標記顯影所需的幀數，雖然克服了 TIMI血流分級半定量分析的缺 點，但仍不能直接反映微血管的血流狀態21 。心肌顯影速度的評價指標包括三種方法:(1 ) TIMI 心肌顯影分級(TIMI myocardial

15、blush grading , TMBG)：分析造影劑 進入心肌組織后心肌出現毛玻璃樣顯影的持續時間，據此分為03級，可作為反映冠狀動 脈微循環灌注狀態的半定量指標22 o ( 2 )心肌顯影密度分級(myocardial blush grade , MBG ):分 析造影劑進入 心肌組織后心肌顯影密度的改變，然后分為03級，可作為反映冠狀動脈微循環灌注狀 態的半定量指標23。(3)TIMI心肌灌注幀數(TMPFC)：我國學者提出的這一指 標，系測量從造影劑進入心肌至排空所需的幀數，可定量評價經皮冠狀動脈介入術(PCI)后 即刻心肌的再灌注水平24。研究表明，TMPFC延長可預測PCI后MRI

16、亂顯像 所定義的微血管阻塞25 o選擇性冠狀動脈造影技術的優點是在PCI后可對微血管功能即刻評 價，技術可行，分析簡便，但這些基于血流顯影速度的指標均受到冠狀動 脈灌注壓和心率的影響，且不能反映冠狀動脈血流儲備。4.3.2溫度稀釋法：這一技術基于Fick法原理，將已知溫度和注射速率的冷鹽水由導管注入冠狀靜脈竇, 在導管下游測量血液的溫度，血液溫度下降的幅度表明 示蹤劑稀釋的程度，與CBF成正 比，由此可推算CBFo由溫度稀釋曲線 可記錄到生理鹽水離開指引導管至導絲傳感器的 時間，即平均傳導時間(mean transit time 5 T ) , T值與CBF成反比，記錄基線狀態和充血 狀態時的

17、T值之 比即為CFR (T基礎/T充血)26 o硏究證實了溫度 稀釋法與冠狀動脈內多普勒測量 的CFR具有良好的相關性。冠狀動脈微血管阻力指數(index of microvascular resistance , IMR )是近年來提 出的評價冠狀動脈狹窄病變遠端微血管功能的新指標,IMR定義為冠狀動脈充血狀態下狹 窄病變遠端的壓力Pd除以1/T，即壓力與流量的比值，Pd和T可用帶有溫度感受器的壓 力 導絲來測量。對比硏究表明，目前臨床上所廣泛采用的評價冠狀動脈狹窄 病變功能意 義的血流儲備分數(fractional flow reserve , FFR )受到狹窄病變本身及其遠端側枝循環

18、和微血管阻力的影響，而IMR可特異性地評 價狹窄病變遠端的微血管功能，可準確預測 急性心肌梗死再灌注治療后的 心肌組織灌注水平、心室重構及心功能的恢復27,28, 但IMR測值與心血管事件的關系尚不明了，需要大樣本和多中心的隨訪硏究來確定IMR 的合理界限值。溫度稀釋法的主要限制性有：Pd和T測值受到壓力、溫度、鹽水注 射劑量和速 度、鹽水與血液混合不勻等因素的影響，因而測值有一定變異。4.3.3冠狀動脈內多昔勒血流導絲：冠狀動脈內多普勒血流導絲技術是評價冠狀動脈微血管功能的可靠方法。這一技術應用多普勒血流速度描記儀及其配套的多晉勒導絲，經動 脈插管至冠狀 動脈遠端，記錄血流頻譜，然后冠狀動脈

19、內注入腺苜，測量 充血狀態下的冠狀動脈血流速 度29。計算充血狀態和基礎狀態的舒張期冠狀動脈血流速度即可得出CFRo聯合 應用壓力導絲，還可得出冠狀動脈微血管阻力(coronary microvascular resistance , CMR),計算方法為：CMR - Pd/DFV ,其中Pd為冠狀動脈遠端的壓力，DFV為冠狀 動脈舒張期血流速度。CMR的臨床價值和限制性同IMRo冠狀動脈內多普勒血流導絲技術的主要優點是可準確地測量各條冠狀動脈內的血流 速度、CFR和CMR,其缺點是血流速度受到導絲在管腔中的位置、管腔中的流速分 布、注射血管擴張劑后管腔面積的變化等因素的影響。臨床硏究表明，在

20、上述評價冠狀動脈微血管功能的技術中，PET或冠狀動脈內多普勒測量的CFR以及冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發試驗可預測CMVD患者的心血管事 件，二者結合可全面評價冠狀動脈微血管功 能，其他技術和指標與CMVD心血管事件的 關系尚不明了，有待進一步研究。臨床上常用的冠狀動脈微血管功能評價的技術t匕較見表1 30o冠狀動脈黴血管功能評價的技術比較凹 方法 實用性經濟性安全性:可重復性勰+ +PET+CMRI+ +CAG十+IIMRICDTTDE4+4+SPECT冠狀動脈繳血管 功能完整評價冠狀動脈血流 定量測定+4一+十I 4-十十+十十十I 4-+注：差戶：足夠，+ +：好，+ + +：非常好；T

21、TDE :經胸超聲冠狀動 脈血流顯像；SPECT :單光子發射計算機斷層成像術;PET:正電子發射型計算機斷層顯像；CMR :心臟磁共振成像；CAG :選擇性冠狀動脈造 影；IMR:冠狀動脈微血管阻力指數；ICD:冠狀動脈內多普勒【專家建議一】(1 )在臨床疑診CMVD的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先采用靜脈注射腺背或雙嚅達莫的方法并選用TTDE、CMR或PET等無創性影像技術測量CFR，目前PET是測量CFR的無倉U性技術全 標準。(2上述患者中，如無倉I性技術測量的CFR 2.0 ,可在冠狀動脈注射腺苜前 后，采用冠狀動脈內多普勒血流導絲技術測量CFR和CMR,目前冠

22、狀動脈內多普勒血 流導絲是測量CFR的創傷性技術全標準。(3 )如臨床疑診CMVD但冠狀動脈內多昔勒 血流測量的CFR 2.0 ,應選擇冠狀動脈內注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動脈無 痙攣但出現心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD ,同時應立即冠狀動脈內 注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。5. CMVD的分類和臨床表現按照CMVD的不同病因，本專家組將CMVD分為以下3種類型：不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD、合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD以及其他類型的CMVDo5.1不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD危險因素：此類CMVD又稱為原發性微血管心絞痛，常伴有動脈

23、粥樣硬化的多種危 險因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、慢性炎癥等，這些危險因素可通過內皮細胞 依賴性和非依賴性機制導致微血管功能異常,表現為冠狀動脈CFR降低W微血管收縮31 o女性圍絕經期雌激素缺乏是女性微血管病變的主要發病機制之一。類似于一般冠心病心絞痛的分類，原發性微血管心絞痛可分為穩定型和不穩定型兩個類型。5.1.1原發性穩定型微血管心絞痛(1 )定義：原發性穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為勞力性穩定型心絞痛并伴 有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他 心血管疾病的綜合征。(2)臨床表現：主要癥狀是勞力相關的胸痛發作,很難與嚴重冠 狀動脈狹窄

24、患者的胸痛癥狀相區分，但以下特點提示CMVD的可能性:女性多見，約 占CMVD患者的56%79%32,多數發生在絕經期后；胸痛絕大多數系勞力誘 發，單純表現為靜息性胸痛的冠狀動脈微血管病患者較少；單次胸痛持續時間較長, 半數以上超過10 min,停止運動后胸痛癥狀仍持續數分鐘；胸痛發作時含服硝酸甘油 效果不佳甚至惡化。（3）診斷：原發性微血 管穩定型心絞痛的診斷需要具備以下幾 點：主要或僅由勞力誘發的典型心絞痛癥狀，胸痛持續時間常大于10 min,硝酸甘油 治療效果不佳；具有如下至少一項心肌缺血的客觀證據但負荷超聲心動圖檢查無節段 性室壁運動異常：自發或勞力誘發的典型胸痛伴隨心電圖ST段壓低、

25、心肌負荷 SPECT示可逆性的心肌灌注缺損、多普勒超聲或CMR檢查發現負荷相關的CFR減低（v20）、CMR或PET檢查發現有心肌缺血的代謝性證據；冠狀動脈造影正常、 接近正常、管壁不規則或小于20%以下的管腔狹窄；如臨床高度疑診CMVD但 CFR 2.0 ,可在嚴密監護下冠狀動脈內注射乙酰膽堿進行激發試驗，如心外膜下冠狀動 脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變可確診CMVD ;排除非心原性 胸痛和其他心臟疾病如變異性心絞痛、心肌病、心肌炎或瓣膜病。（4）預后:雖然以往 小樣本的臨床硏究顯示CMVD患者的預后良好33，但近年大樣本人群的長期隨訪 硏究證明，CMVD患者的主要心血管

26、事件和全因死亡率顯著高于對照人群，表明這些患 者的早期診斷和正確治療具有重要的臨床意義。【專家建議二】原發性穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1 ）典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘 油療效不佳。靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據（ST段壓低、心肌灌注缺損或心 肌代謝產物增多）但無節段性室壁運動異常。（3 ）無創或創傷性影像技術測量的CFR 2.0o （ 4 ）冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（ 2.0z可行冠狀動脈內注射 乙酰膽堿的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型 STT改變，可確診原發性穩定型微血管心絞痛。5.1.2原發性不穩定

27、型微血管心絞痛:（1 ）定義：原發性不穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為不穩定型心絞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜 下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性 冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾 病的綜合征。2）臨床表現：主要臨床表現為反復發生的胸痛，常出現在靜息狀態，相當 一部分患者可于凌晨痛醒,亦可表現為輕度體力活動后的胸痛，但誘發心絞痛的體力活動 閾值不恒定,胸痛持續時間可長達12h,含服硝酸甘油無效。胸 痛發作時或Holter監測 可記錄到心電圖缺血型ST-T改變并呈動態演變。5%10%非ST段抬高型急性冠狀動 脈綜合征患者雖有急

28、性胸痛但冠狀動脈造影正常或接近正常，女性患者這一比例可高達 30%34,微血 管心絞痛是導致這些患者癥狀的重要原因。（3）診斷：患者有典型的不 穩定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死的癥狀，但硝酸甘油療效不佳，心電圖出 現缺血型ST-T改變并呈現動態演變，可伴有血清肌鈣蛋白水平輕度升高，冠狀動脈造影正常或接近正常乙酰膽堿激發試驗心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電 圖缺血型ST-T改變，排除冠狀動脈一過性血栓形成或急性心肌炎,可以診斷原發性不穩 定型微血管心絞痛。（4）預后：回顧性硏究顯ux,非ST段抬局型急性冠狀動脈綜合征患者合并冠狀動脈正常或接近正常者，1年隨訪中死亡/心肌梗死和

29、再次住院率分別是1.2%和8.4%,但其中原發性不穩定型微血管心絞痛 所占的比例不明，因此此病的長期預后尚不明了。【專家建議三】原發性不穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1）患者有典型不穩定性心絞痛或非 ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）心電圖缺血型ST-T改變并呈動態演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3）冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄。（4）冠狀動脈內注射腺苜或靜脈注射雙嚅達莫測量CFR 2.0,可行冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發試驗，如心外膜下冠狀 動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發性不穩定型微血 管心絞痛。5.2合并阻塞性

30、冠狀動脈疾病的CMVD5.2.1穩定型心絞痛：當CMVD和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同導致穩定型心絞痛時，臨床表現 為：（1 ）心絞痛發作時間較長，誘發心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油 無效。（2）心絞痛發作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。（3 ）在成功的PCI 后早期負荷試驗仍呈陽性，提示存在CMVD,而晚期負荷試驗陽性常提示存在再狹窄病 變。（4庭PCI解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如CFRv2.0或冠狀動脈內乙酰膽堿激 發試驗后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變,可確診 合并存在的CMVD35o5.2.2急性冠狀動脈綜合征：近年硏究發現破裂

31、斑塊遠端的微血管出現縮窄而非擴張，可能是由于 斑塊破裂后激 活血小板，導致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小 板藥物可改善微血管灌注36。因此,CMVD可能參與了急性冠狀動脈綜合征的發病機 制。5.2.3 急診 PCI 后 CMVD:在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如術后心外膜下冠狀動 脈再通但心肌再灌注未恢復，這種現象稱為-無復流”(no-reflow )或CMVO，取決于不同的檢測技術和人群，CMVO的發生率為5% 50%o發生CMVO的急診PCI患者預后較差，表現為心肌梗死早期并發癥、左心室重 構、晚期心力衰竭住院率死亡率的升高37。下

32、列情況提示存在CMVO : ( 1 ) PCI 后TIMI血流分級02級。(2 ) PCI后TMPG 0-2級。(3 )術后90 min心電圖ST段上抬幅度的回降V50%。(4 )出院前SPECT顯示心肌局部無灌注區，MRI顯像顯示禮首次通過灌注缺損或亂延 遲顯像增強。止匕外，在因急性冠狀動脈綜合征或大隱靜脈旁路移植術后再狹窄而接受PCI 治療的患者中，受壓 斑塊的粥樣物質流向遠端可引起微栓塞和小范圍心肌壞死。研究表 明，在成功的PCI后心肌壞死標記物輕度升高的患者心血管事件的發生率顯著升高。【專家建議四】(1)在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩定型心絞痛的患者，如心絞痛發作時間較長、 發作程度較重

33、、誘發心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮 到合并CMVD的可能性。(2 )在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苜 或雙嚅達莫后測量的CFR2.0或冠狀動脈內注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但 出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠狀動脈病變的 CMVDo (3)在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級v3級和(或)TMPGV3級，應考慮CMVO的可能性。(4) PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌 局部無灌注區或MRI顯像顯示心肌灌注缺 損或禮延遲顯像増強，可診斷為CMVOo5.3其他類型的CMVD近年硏究表明，在應激性

34、心肌病(Takotsubo心肌病)、肥厚型心肌病、擴張型心肌 病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry病、心 肌淀粉樣變性的患者中，存在著 CMVD的臨床表現和實驗室證據，提示CMVD參與了這些疾病的發病機制但CMVD與 這些心肌和瓣膜疾病的 預后關系尚不明了，目前亦缺乏針對這些CMVD的特異性的治療 方法。6. CMVD的治療目前，文獻中尚無以CMVD為硏究對象并以心血管事件為觀察終點的大樣本隨機臨 床試驗，因此何種治療能夠降低CMVD的心血管事件率尚不明了。盡管如此，文獻中已有 以CMVD為研究對象并以冠狀動脈 微血管功能為終點的小樣本隨機臨床硏究或非隨機觀 察硏究38,本專

35、家組將依據這些小樣本的替代終點硏究初步推薦可能獲益的治療方法。6.1不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD治療6.1.1原發性穩定型微血管心絞痛的治療：(1 )危險因素的控制:高血壓患者首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB )治療,奈比洛爾和卡維地洛也可改善冠狀動脈微 血管功能39。高膽固醇血癥患者建議應用他汀類調脂 藥物，口服降糖藥或應用胰島 素控制血糖可改善冠狀動脈微血管內皮功能。月巴胖患者還可通過減輕體重改善CFR40 o (2)抗心肌缺血的經典藥物：一線治療藥物是3受體阻滯劑或非二氫毗卩定 類鈣離子拮抗劑，若效果欠佳可聯合應用上述兩種藥物，若不能耐受p受體阻

36、滯劑可應 用伊伐布雷定替代41。p受體阻滯劑在交感興奮性增強的患者中效果較好42 o鈣離子拮抗劑對以微血管痙攣為主的心絞痛療效好，而增加CBF的效果較 差。硝酸酯類藥物對合并存在心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣的患者效果好，但對單純的 CMVD含服硝酸甘油療效較差。(3)抗心肌缺血的其他藥物：尼可地爾是三磷酸腺苜 (ATP)敏感性鉀通道開放劑，在結構上屬于硝酸鹽類，可有效擴張心外膜下冠狀動脈和冠狀小動脈，隨機和 安慰劑對照的臨床試驗顯示尼可地爾可改善心絞痛癥狀和心電圖運 動試驗結果，因此尼可地爾應作為冠狀動脈微血管心絞痛的首選推薦藥物43 o在小樣本的CMVD患者的臨床硏究中，晚期鈉通道阻滯劑雷諾嗪

37、可顯著改善心 絞痛癥狀和左心室舒張功能、增加經胸超聲或冠狀動脈內多普勒測量的CFR44,45 o初步的臨床研究顯示，竇房結起搏電流阻滯劑 伊伐布雷定具有改善冠狀動 脈微血管心絞痛癥狀的作用。在高脂血癥以及 炎性活性和氧化應激水平增加的患者，他 汀類藥物治療可改善血管內皮功能和心肌缺血癥狀。此外，AC臼可改善CMVD患者的 心絞痛癥狀。612原發性不穩定型微血管心絞痛的治療：初步硏究證實，T型鈣離子通道阻滯劑 咪貝拉地爾（mibefradil ）可改善原發性不穩定型微血管心絞痛患者的心絞痛癥狀和冠 狀動脈微血管功能，可作為一線治療46。在少數微血管痙攣所致ST段上抬和心絞 痛（微血管“變異型心絞

38、痛）的患者,Rho激酶抑制劑法舒地爾（fasudil冋抑制乙酰膽 堿誘發的微血 管痙攣，減少心絞痛發作。【專家建議五】（1 ）對于原發性穩定型微血管心絞痛的治療,首先應控制動脈粥樣硬化的危險因 素，然后可選用P受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和 ACEI控制心絞痛癥狀。（2）對于原發性不穩定型微血管心絞痛的治療，可選用瞇貝拉 地爾和法舒地爾治療。（3 ）需要開展大樣本、隨機、雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明確原發性CMVD的最佳治療方法。6.2合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD的治療ST段抬高型急性心肌梗死合并CMVO的預防和治療：（1 ）術前預防：積極控制高膽

39、固醇血癥和高血糖可能有助于減輕此類患者的CMVO病變程度。應避免影響缺血預處理的有害物質如磺腺類藥物和高濃度酒精。研究 發現，與二甲雙弧相比，磺腺類藥物與心血管事件的發生明顯相關，這可能與磺腺類藥 物對缺血預處理有抑制作用有關47。一些機械方法已用于預防PCI后的遠端栓塞， 包括介入治療過程中的遠端閉塞球囊、遠端濾網以及血栓抽吸，雖然已有的隨機臨床研 究未能證明這些方法減低心血管事件的療效，但在接受直接PCI治療的ST段抬高型急 性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重，血栓抽吸術可能有助于改善心肌微循環和再 灌注48 o在大隱靜脈橋血管介入術中應用遠端 和近端保護裝置可顯著降低圍手術期 心肌梗

40、死的發生率49,50。（2丿藥物治療：血小板糖蛋白Hb/llla受體拮抗劑： 已有的隨機臨床試驗和匯總分析硏究證實，在血栓負荷較大的ST段抬高型急性心肌梗死 而接受直接PCI的患者，冠狀動脈內使用血小板糖蛋白llb/llla受體拮抗劑，可能通過 改善CMVO而減小梗死面積、改善心肌灌注、減少再梗死率和 死亡率51,因而目 前的歐美指南已推薦在高危的急性心肌梗死患者中使用血小板糖蛋白llb/llla受體拮抗 劑；腺苜：隨機臨床硏究顯示,ST段抬高型急性心肌梗死早期（V34h ）患者冠狀 動脈內大劑量使用腺苜可改善CMVO,但近期匯總分析顯示，與安慰劑相比，腺苜未能降 低患者的遠期死亡風險52,故仍需大規模硏究進一步證實其臨床獲益；鈣通 道 阻滯劑：非隨機的觀察性硏究表明，ST段抬高型急性心肌梗死合并