1、風濕病與疼痛風濕病與疼痛中國醫學科學院中國醫學科學院中國協和醫科大學中國協和醫科大學北京協和醫院北京協和醫院 風濕性疾病研究內容風濕性疾病研究內容n 骨、關節及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌骨、關節及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。風濕性疾病受累可以是腱、筋膜等的一組疾病。風濕性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器質性的，全身性，也可以是局限性的；可以是器質性的，也可以是精神性的也可以是精神性的風濕性疾病分類風濕性疾病分類n彌漫性結締組織彌漫性結締組織病（病（sle、ss、ra、ssc、pm/dm、血管炎等）、血管炎等）n脊柱關節病（脊柱關節病（as、reite

2、r綜合征等）綜合征等）n骨關節炎骨關節炎n軟組織疾病軟組織疾病 共百余種疾病共百余種疾病 風濕性疾病特點風濕性疾病特點n 不僅關節、肌肉、軟組織病變，尚有多不僅關節、肌肉、軟組織病變，尚有多器官、多系統受累器官、多系統受累n表現復雜，分類困難，易誤診、漏診表現復雜，分類困難，易誤診、漏診n多學科交叉重疊（內科、骨科、皮膚科、多學科交叉重疊（內科、骨科、皮膚科、神經科、眼科、耳鼻喉科、內分泌科、神經科、眼科、耳鼻喉科、內分泌科、婦產科、兒科等）。涉及放射科、理療婦產科、兒科等）。涉及放射科、理療科、病理科和基礎醫學，是一門邊緣性科、病理科和基礎醫學，是一門邊緣性學科學科風濕性疾病特點風濕性疾病特

3、點n病因多樣（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、病因多樣（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內分泌、環境等）內分泌、環境等）n大多病程呈慢性、反復發作、進行性大多病程呈慢性、反復發作、進行性n 缺乏特異性治療，至今不能根治缺乏特異性治療，至今不能根治n患病率高（患病率高（ra：0.32%；as：0.110.26%；sle：0.07%；ss：0.330.77%；oa：40歲歲以上以上1020%，60歲以上歲以上75%）致殘性強，影）致殘性強，影響勞動力和生活質量，造成社會經濟負擔響勞動力和生活質量，造成社會經濟負擔風濕性疾病風濕性疾病=5d n 痛苦（痛苦（discomfort）n 殘廢（殘廢（disa

4、bility）n 死亡（死亡（death）n 藥物中毒（藥物中毒（drug toxity）n 經濟損失經濟損失（dollar lost） 風濕性疾病診斷方法風濕性疾病診斷方法n自身抗體自身抗體n影像學檢查影像學檢查（ct,mri）nb超超n病理病理 自身抗體自身抗體抗核抗體（抗核抗體（autoantibodies to nuclear antigen）為彌漫性結）為彌漫性結締組織病（締組織病（ctd）診斷提供了重）診斷提供了重要血清學依據要血清學依據ana概念概念n自身抗體：指抗自身組織、器官、細胞及其成自身抗體：指抗自身組織、器官、細胞及其成分的抗體分的抗體nanaana：指抗細胞核成分（：

5、指抗細胞核成分（dnadna，rnarna，蛋白質和酶），蛋白質和酶）的抗體。的抗體。anaana存在一個譜存在一個譜nanaana新概念：抗核酸（新概念：抗核酸（nucleic acidnucleic acid）和核蛋白）和核蛋白（nucleoproteinnucleoprotein）抗體的總稱）抗體的總稱n某些核抗原成分在核仁和胞漿內比核質內更豐某些核抗原成分在核仁和胞漿內比核質內更豐富富ana分類分類n抗抗dnadna（dsdna,ssdnadsdna,ssdna) )n抗組蛋白（抗組蛋白（histonehistone) )n抗非組蛋白（抗非組蛋白（non-non-histonehist

6、one,extractable nuclear ,extractable nuclear antigen,enaantigen,ena）n抗核仁（抗核仁（nucleolusnucleolus） 類風濕關節炎類風濕關節炎（ra）相關抗體相關抗體 n rfnapfnakan抗抗san抗抗ccp 類風濕關節炎診斷標準類風濕關節炎診斷標準 1987年美國風濕病學（年美國風濕病學（ara）會分類標準）會分類標準 1 晨僵晨僵 2 3個或個或3個以上關節區域的關節炎個以上關節區域的關節炎 3 手關節炎手關節炎 4 對稱性關節炎對稱性關節炎 5 類風濕結節類風濕結節 6 血清血清rf陽性陽性 7 x線改變線

7、改變注：注：7條中滿足條中滿足4條或條或4以上可診斷為類風濕以上可診斷為類風濕關節炎，其中第一至第四條至少持續關節炎，其中第一至第四條至少持續6周周類風濕關節炎治療類風濕關節炎治療n非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥n改善病情抗風濕藥（改善病情抗風濕藥（dmards）：）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、來氟雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、來氟米特等米特等n糖皮質激素糖皮質激素n矯正外科治矯正外科治痛風診斷痛風診斷holmes（1985）具備下列一條者）具備下列一條者n滑液中有吞噬尿酸鹽結晶的白細胞滑液中有吞噬尿酸鹽結晶的白細胞n滑液中或結節活檢有尿酸

8、鹽結晶滑液中或結節活檢有尿酸鹽結晶n有反復發作的活動期（急性單關節炎）有反復發作的活動期（急性單關節炎）和無癥狀的間歇期，高尿酸血癥，秋水和無癥狀的間歇期，高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效仙堿治療有特效痛風的一般治療痛風的一般治療n低嘌呤飲食、少食動物內臟、忌暴低嘌呤飲食、少食動物內臟、忌暴飲暴食及酗酒飲暴食及酗酒n每日飲水每日飲水2000ml2000ml，服堿性藥物，服堿性藥物，有利于尿酸溶解排泄有利于尿酸溶解排泄n防止肥胖防止肥胖急性痛風關節炎的用藥急性痛風關節炎的用藥秋水仙堿：秋水仙堿：0.5 mg1.0mg 每每2小時一小時一次至有惡心、腹瀉停藥，次至有惡心、腹瀉停藥，24小時總劑量小時

9、總劑量不應超過不應超過6mg。應注意其副作用。應注意其副作用非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、氯非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、氯諾昔康、扶他林及其它鎮痛藥諾昔康、扶他林及其它鎮痛藥必要時用皮質激素必要時用皮質激素 骨關節炎診斷骨關節炎診斷 老年人漸發生的非對稱性關節痛無老年人漸發生的非對稱性關節痛無周身癥狀，疼痛在關節休息后緩解，周身癥狀，疼痛在關節休息后緩解，晨起出現短暫的關節僵硬，晨起出現短暫的關節僵硬，x線有關線有關節間隙變窄、骨贅形成或軟骨下骨節間隙變窄、骨贅形成或軟骨下骨密度增高和囊腫。排除其他關節炎密度增高和囊腫。排除其他關節炎骨關節炎的治療骨關節炎的治療n鎮痛藥及非甾體類抗炎藥減

10、輕疼痛鎮痛藥及非甾體類抗炎藥減輕疼痛n關節腔注射軟骨保護劑關節腔注射軟骨保護劑n關節置換術關節置換術關節畸形及功能障礙關節畸形及功能障礙者者感染性關節炎感染性關節炎 由各種病原體引起的關節炎癥。病原體由各種病原體引起的關節炎癥。病原體包括細菌、病毒、真菌和螺旋體。關節包括細菌、病毒、真菌和螺旋體。關節感染可由微生物的直接侵襲（血液、淋感染可由微生物的直接侵襲（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙門菌屬、痢疾桿菌、結核桿炎病毒、沙門菌屬、痢疾桿菌、結核桿菌感染）的免疫復合物所致菌感染）的免疫復合物所致病例：女病例：女 40歲歲 c712919 血

11、小板減少血小板減少8 8月，月，ana1:160ana1:160查體：右髖關節脫位，右下肢較查體：右髖關節脫位，右下肢較 對側為短，局部紅腫，活動受限對側為短，局部紅腫，活動受限服用激素和服用激素和“中藥中藥”追問：三月前出現右髖關節劇痛追問：三月前出現右髖關節劇痛髖關節穿刺檢查髖關節穿刺檢查 培養示培養示“傷寒桿菌傷寒桿菌”行右髖關節清創術行右髖關節清創術強的松及抗感染治療強的松及抗感染治療出院，門診隨診出院，門診隨診感染性關節炎診斷感染性關節炎診斷n完整的病史及全面的體檢，注意皮膚、鼻竇、完整的病史及全面的體檢，注意皮膚、鼻竇、中耳、肺、直腸和骨盆等入口處的感染中耳、肺、直腸和骨盆等入口處

12、的感染n90%90%的患者白細胞總數及嗜中性粒細胞明顯的患者白細胞總數及嗜中性粒細胞明顯增多，血沉、增多，血沉、crpcrp升高。滑膜液為膿性升高。滑膜液為膿性n x x線檢查表現為軟骨下骨疏松，軟骨破壞，線檢查表現為軟骨下骨疏松，軟骨破壞，關節間隙變窄，關節面的骨小梁增生，骨質關節間隙變窄，關節面的骨小梁增生，骨質硬化，死骨形成，關節脫位或半脫位硬化，死骨形成，關節脫位或半脫位n關節鏡檢查關節鏡檢查nctct檢查、核磁共振、放射核素閃爍照像檢查、核磁共振、放射核素閃爍照像 感染性關節炎治療感染性關節炎治療n應盡早應用足量抗生素應盡早應用足量抗生素n關節引流關節引流n全身支持治療。全身支持治療

13、。血清陰性脊柱關節病血清陰性脊柱關節病診斷標準診斷標準 炎性脊柱疼痛或非對稱的滑膜炎或炎性脊柱疼痛或非對稱的滑膜炎或以下肢為主的關節炎，加下列以下肢為主的關節炎，加下列7條中條中的一條或一條以上的一條或一條以上 (1) 陽性家族史：一級或二級親屬中有下陽性家族史：一級或二級親屬中有下列任何一條：列任何一條：強直性脊柱炎；強直性脊柱炎；銀屑病；銀屑病；急性色素膜炎；急性色素膜炎；反應性關節炎；反應性關節炎；炎炎性腸病性腸病 (2) 銀屑病：既往或現患有銀屑病銀屑病：既往或現患有銀屑病 (3) 炎性腸病：克隆病或潰瘍性結腸炎炎性腸病：克隆病或潰瘍性結腸炎 (4) 尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉尿道炎、宮

14、頸炎或急性腹瀉 (5) 雙側臀部交替疼痛雙側臀部交替疼痛 (6) 附著點炎附著點炎 (7) 骶髂關節炎骶髂關節炎 n 強直性脊柱炎診斷標準強直性脊柱炎診斷標準(1984年修訂紐約年修訂紐約標準標準)n(1)確診標準：具備單側確診標準：具備單側34級或雙側級或雙側23級級x線骶髂關節炎，加上臨床標準線骶髂關節炎，加上臨床標準3條中條中至少至少1條條n(2)臨床標準：臨床標準：下腰痛持續至少下腰痛持續至少3個月，個月，活動（而非休息）后可緩解；活動（而非休息）后可緩解；腰椎在腰椎在垂直和水平面的活動受限；垂直和水平面的活動受限；擴胸度較擴胸度較同年齡、性別的正常人減小同年齡、性別的正常人減小強直性

15、脊柱炎治療強直性脊柱炎治療適當活動鍛煉（脊柱及髖關節的屈適當活動鍛煉（脊柱及髖關節的屈曲活動）曲活動）非甾體抗炎藥或其他鎮痛藥非甾體抗炎藥或其他鎮痛藥柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶皮質激素（尤其虹膜炎）皮質激素（尤其虹膜炎）脊柱嚴重屈曲畸形者手術脊柱嚴重屈曲畸形者手術reiter綜合征治療綜合征治療對癥為主的非特異性治療對癥為主的非特異性治療結膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用結膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用皮質激素治療皮質激素治療尿道炎用抗生素治療尿道炎用抗生素治療非甾體抗炎藥對緩解關節炎癥有效非甾體抗炎藥對緩解關節炎癥有效嚴重病例應合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶嚴重病例應合并使用氨甲

16、喋呤或柳氮磺胺吡啶銀屑病關節炎治療銀屑病關節炎治療n非甾體抗炎藥n甲氨蝶呤，每周用藥一次，口服或靜脈注射，初始劑量為2.55mg，以后每周增加2.55mg，直至1525mg維持原發性骨質疏松原發性骨質疏松 原發性骨質疏松癥是指低骨量和骨原發性骨質疏松癥是指低骨量和骨組織微細結構改變破壞的一種全身組織微細結構改變破壞的一種全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易發生骨折容易發生骨折 原發性骨質疏松診斷原發性骨質疏松診斷n老齡人或絕經后中老年女性，出現局限老齡人或絕經后中老年女性，出現局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛n骨密度和骨骨密度和骨

17、x線檢查線檢查病例：男病例：男 3232歲歲 c704579c704579咳嗽、發熱咳嗽、發熱4 4月，腰痛月，腰痛2 2月月診斷診斷“as”as”，予，予saspsasp治療治療查體：查體： t38t38 c c，消瘦，消瘦，全脊柱痛，全脊柱痛， 活動嚴重受限活動嚴重受限三月內三月內hbhb由由1414g/dlg/dl降至降至6-86-8g/dlg/dl胸椎相：與三月前相比可見椎體破壞胸椎相：與三月前相比可見椎體破壞多次骨穿及活檢，終見多次骨穿及活檢，終見“可疑瘤細胞可疑瘤細胞”肺肺ct示：胸水，左肺內極小陰影示：胸水，左肺內極小陰影多科會診多科會診纖支鏡找到瘤細胞纖支鏡找到瘤細胞積極工作積

18、極工作12天確診：天確診：“腫瘤廣泛轉移腫瘤廣泛轉移” 死于死于“腦疝腦疝”骨轉移骨轉移癌癌 原因不明、頑固性、持續性骨骼痛，原因不明、頑固性、持續性骨骼痛，有反射性神經痛，休息、理療、藥有反射性神經痛，休息、理療、藥物均不能使疼痛緩解，全身情況差物均不能使疼痛緩解，全身情況差風濕性多肌痛風濕性多肌痛（pmrpmr） 原因不明的老年人發熱、不能解釋原因不明的老年人發熱、不能解釋的貧血、血沉增快、并伴頭痛、舉的貧血、血沉增快、并伴頭痛、舉臂穿衣下蹲及起立困難，在排除腫臂穿衣下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其它疾病后要考慮瘤等其它疾病后要考慮pmr pmr診斷標準診斷標準1. 年齡年齡50歲以上歲以上

19、2. 持續持續4周以上的多肌痛或關節痛周以上的多肌痛或關節痛3. 血沉（魏氏法）血沉（魏氏法） 50mm第第1小時末小時末4. 小劑量強的松（小劑量強的松（1015mg/d )治療治療4天內有明顯療效天內有明顯療效5. 排除其他疾病排除其他疾病巨細胞動脈巨細胞動脈炎炎（gca） 典型表現為三聯征：顳部頭痛、典型表現為三聯征：顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙和失明間歇性下頜運動障礙和失明巨細胞動脈炎診斷巨細胞動脈炎診斷（1）發病年齡）發病年齡50歲歲（2）新近的頭痛）新近的頭痛（3）在咀嚼或吞咽時歇性運動障礙或不適）在咀嚼或吞咽時歇性運動障礙或不適（4）顳動脈異常：觸痛、搏動減弱，且與）顳動脈異常：

20、觸痛、搏動減弱，且與頸動脈硬化無關。頸動脈硬化無關。（5）頭皮觸痛和結節）頭皮觸痛和結節（6）動脈活檢異常）動脈活檢異常巨細胞動脈炎治療巨細胞動脈炎治療1. 糖皮質激素對糖皮質激素對gca和和pmr皆有良效皆有良效,如有視力問題，需用大劑量激素如有視力問題，需用大劑量激素2. 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥3. 免疫抑制劑以減少激素用量免疫抑制劑以減少激素用量多發性肌炎與皮肌炎多發性肌炎與皮肌炎 多發性肌炎（多發性肌炎（polymyositis,pm）和皮肌炎（和皮肌炎（dermatomyositis,dm）是一組病因尚不明確、以橫紋肌為是一組病因尚不明確、以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病主要

21、病變的非化膿性炎癥性肌病 pm/dm診斷診斷（1）典型的對稱性近端肌無力表現）典型的對稱性近端肌無力表現（2）肌酶譜升高）肌酶譜升高（3）肌電圖示肌原性損害）肌電圖示肌原性損害（4）肌活檢異常）肌活檢異常具有上述四項可以確診為具有上述四項可以確診為pm，如伴，如伴發典型的皮疹可確診為發典型的皮疹可確診為dmpm/dm治療治療 首選糖皮質激素首選糖皮質激素, 反應不佳者，加用反應不佳者，加用免疫抑制劑。常用免疫抑制劑有硫免疫抑制劑。常用免疫抑制劑有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷酰胺等唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷酰胺等纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征 引起腰背痛和頸肩痛及關節周圍痛的常引起腰背痛和頸肩痛及關節周圍

22、痛的常見病。臨床表現為肌肉骨骼系統多處疼見病。臨床表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發僵，并在特殊部位有壓痛點。常痛與發僵，并在特殊部位有壓痛點。常有損傷和風寒濕等誘因。本病發病機理有損傷和風寒濕等誘因。本病發病機理尚不清楚，有報道疾病與睡眠障礙、神尚不清楚，有報道疾病與睡眠障礙、神經遞質分泌異常及免疫紊亂有關經遞質分泌異常及免疫紊亂有關纖維肌痛綜合征診斷纖維肌痛綜合征診斷n 持續持續3個月以上的全身性疼痛個月以上的全身性疼痛n 用拇指按壓（按壓力約為用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個壓痛點中至少有個壓痛點中至少有11個疼痛個疼痛 1、枕骨下肌肉附著處、枕骨下肌肉附著處2、斜方肌上緣中點、斜方肌上緣中點3、第、第5至第至第7頸椎橫突間隙頸椎橫突間隙的前面的前面4、岡上肌起始部、肩胛棘、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內側緣上方近內側緣5、肱骨外上髁遠端、肱骨外上髁遠端2cm處處6、第二肋骨與軟骨交界處、第二肋骨與軟骨交界處、恰在交界處外側上緣恰在交界處外側上緣7、臀外上象限、臀肌前皺、臀外上象限、臀肌前皺褶處褶處8、大粗隆后方、大粗隆后方9、膝內側脂肪墊關節褶皺、膝內側脂肪墊關節褶皺線的近側線的近側纖維肌痛綜合征治療纖維肌痛綜合征治療 本病是一種特發性疾病，疼痛、僵直、本病是一