1、某油田井下作業公司硫化氫中毒事故2005年10月 12日19時50分，某油田井下作業公司第三修井分 公司 306 隊在滄州小集油田小 6-3 井進行除垢作業前的配液過程中， 發生硫化氫中毒事故，造成 3 人死亡、 1 人受傷。一、事故經過第三修井分公司主要從事油氣水井維護性作業、大修及措施井 作業等工程技術服務。 1995 年以來，在滄州小集油田一直采用氨基 磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業。2005年10月5日至 12日， 306隊按照甲方設計要求在小 6-3 井 進行換管柱作業。起管柱過程中發生油管斷裂，并進行打撈施工。 發現井內結垢嚴重， 12 日上午向甲方進行匯報。甲方決定先進行除 垢

2、作業，并下發 設計變更通知單 。井下第三修井分公司生產技術 部組織編寫施工設計，經審核、審批后，交作業隊組織施工。10月 12日下午，該隊接到設計后，由技術員進行技術交底，溫 某（男， 38歲，副隊長 ）組織現場施工。按設計要求清理儲液罐內井 下返出物，將 40 袋除垢劑搬至罐頂平臺上，副隊長溫某帶領其他 3 名員工站在平臺上向罐內倒除垢劑。19時50分，當倒至第 24袋（每袋 25千克）時， 4人突然暈倒。 其中，溫某、陳某 （男， 29歲，作業工 ）和任某（男， 25歲，子女 工）3 人掉入罐內，另 1 人倒在平臺上。現場人員發現后，立即將倒在平臺上的人員搶救到安全地帶。感覺有難聞氣味，懷

3、疑是有害氣體中毒，未冒然入罐搶救，立即向分公司匯報，并向周邊作業隊求 救。第三修井分公司接到報告后，立即啟動應急處置預案， 20時 20 分應急搶險人員到達事故現場，戴正壓呼吸器將掉入罐內的 3 人救 出，送往醫院進行搶救。掉入罐內的 3 人經醫院搶救無效死亡，倒 在罐頂平臺上的 1 人經搶救脫離危險。二、事故原因（一）直接原因配液原料除垢劑中含有的主要成份氨基磺酸與配液罐內殘泥中 的硫化亞鐵發生化學反應，生成硫化氫氣體，造成人員中毒 （ 該井長 期停止注水，井筒內硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產生硫化亞 鐵，分析結果見附件 ） 。（二）間接原因1、配液罐底存有殘泥。配液罐內殘留該井洗井時返出

4、的黑色泥 狀物，配液前沒有清理干凈。配液前，盡管現場人員將罐內的殘液 倒走，并用鐵鍬對罐底的淤泥進行清理，但由于沒有明確規定誰負 責清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒有 被徹底清理干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。2、配液罐結構不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面， 面積小且無防護設施，致使人員昏倒后掉入罐內 （ 事故當日工作面上 放置了數十袋除垢劑 ）; 此配液罐是由儲液罐代用，罐底內側底面焊 有三道加強筋，凸起底面 10 厘米，不易于罐底清洗，且只有一個排 放口，致使部分殘液無法排除，罐內殘留部分含有硫化亞鐵的黑色 泥狀物。3、現場人員對出現的異常情況沒有采取

5、防范措施。在配液過程 中，現場作業人員對異常氣味沒有分析判斷其來源及是否有害，沒 有停止作業，也沒有采取任何防范措施。（三）管理原因1、沒有嚴格執行規章制度。該公司制定的井場配置修井液質 量控制辦法、井下小修作業指導書和施工設計書等，明確 規定配液作業前要將配液罐清理干凈，但作業人員對罐內僅進行了 簡單清理，沒有將罐底泥狀物清理干凈。基層干部沒有進行檢查， 把關不嚴，沒有嚴格按照規章制度辦事。2、設備管理存在漏洞。該公司對儲液罐當配液罐使用沒有明確 規定，對儲液罐當配液罐使用的合理性也沒有進行過論證，管理上 存在漏洞; 罐體本身設計不合理的現象多年存在，工作平臺面積狹小、 沒有安裝防護設施、罐底加強筋影響清罐等問題長期沒有得到重視 和改進。基層既沒有及時進行反映，公司在設備檢查時也沒有發現， 致使問題一直沒有得到解決和改進。安全檢測與防護設施配備不足，現場沒有配備硫化氫氣體檢測 儀和空氣呼吸器，延誤了人員搶救時間。3、培訓教育不到位。員工風險意識不高，識險、避險能力不強。盡管該隊作業人員都經過了操作規程、安全基礎知識，以及防范措施、應急措施等方面知識培訓，但動態危害防范意識明顯不強，對 硫化氫產生初期的異味，沒有引起警覺，沒有及時采取避險措施， 說明風險管理培訓不到位。4、副隊長帶頭違章。干部安全意識不高，對習慣性違章不以為 然。帶班干部基本素質不高，對配液罐清洗過程中存在的質