1、 1 酸與堿酸與堿h2co3h+hco3-機體調節機制：機體調節機制：緩沖系統細胞緩沖系統細胞 內外離子交換內外離子交換呼吸機制呼吸機制 腎機制腎機制 ph=pk+lg hco3-h2co3ph=pk+lghco3- pco2ph=6.1+lg241.220 1ph=7.4腎慢肺快 1)血液緩沖系統血液緩沖系統 重碳酸鹽緩沖系統（重碳酸鹽緩沖系統（50%） 磷酸鹽緩沖系統磷酸鹽緩沖系統(5%) 血漿蛋白緩沖系統血漿蛋白緩沖系統(7%) 血紅蛋白緩沖系統血紅蛋白緩沖系統(35%) 2)腎臟的調節腎臟的調節 泌酸、泌酸、na+-h+交換、交換、 泌氨、泌氨、h2co3-再吸收再吸收nahco3h2

2、co3na2hpo4nah2po4na-prh-prk-hbo2h-hbo2 3）離子交換：）離子交換： h+k+交換交換 hco3-cl-交換（氯移動）交換（氯移動） 4）肺的調節：）肺的調節： 通過通過paco2和和pao2的變化，作用于中樞及的變化，作用于中樞及周圍的化學感受器，以調節通氣量增加或周圍的化學感受器，以調節通氣量增加或減少減少co2的排出。的排出。 1 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（pao2）；）；80100mmhg 60mmhg為呼吸衰竭為呼吸衰竭 pao2=102-(年齡年齡0.323) 輕度輕度6055；中度；中度5540；重度；重度40 臨界呼衰臨界呼衰75mmhg

3、2 動脈血氧飽和度：動脈血氧飽和度：（sao2）9597% 3 動脈血氧含量：動脈血氧含量：（cao2）1921ml/dl 4 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓：（paco2）3545mmhg， 45mmhg為通氣不足為通氣不足 35mmhg 為通氣過度為通氣過度 50mmhg為呼衰為呼衰 高碳酸血癥：高碳酸血癥： 輕度輕度 50 中度中度 70 重度重度 90 5 ph值：值：7.357.45 7.35為失代償性酸中毒為失代償性酸中毒 7.45為失代償性堿中毒為失代償性堿中毒 6 堿過剩（堿過剩（be）：02.3mmol/l 是人體代謝性酸堿失衡的定量指標是人體代謝性酸堿失衡的定量指標

4、7 緩沖堿緩沖堿 (bb)：45mmol/l 8 實際重碳酸鹽（實際重碳酸鹽（ab）：2227mmol/l 平均平均24 mmol/l 9 標準碳酸氫鹽（標準碳酸氫鹽（sb）： 2227mmol/l平均平均24 mmol/l absb co2潴留潴留 absb co2低于正常低于正常p(a-a)op(a-a)o2 2=(p=(pb b47)47)* *f fi io o2 2pacopaco2 2/r/rpaopao2 2 正常年輕人一般不超過正常年輕人一般不超過151520mmhg (220mmhg (22.7kp)2.7kp)，隨年齡增長而增加，但一般不超，隨年齡增長而增加，但一般不超過過

5、30mmhg(4kp)30mmhg(4kp)。 p(ap(aa )oa )o2 2增加見于肺換氣功能障礙；增加見于肺換氣功能障礙；生理性分流或病理性左生理性分流或病理性左- -右分流；通氣右分流；通氣/ /血血流比例失調流比例失調。 正常值為正常值為1.0士士0.5mmoll 高乳酸血癥高乳酸血癥 :2mmoll 中度高乳酸血癥中度高乳酸血癥 :25 mmoll 感染性休克血乳酸感染性休克血乳酸5mmol/l，病死率達，病死率達80% 。 高乳酸時間的概念高乳酸時間的概念:6小時內血乳酸濃度持小時內血乳酸濃度持續升高續升高 ,預后往往不好。預后往往不好。 動態乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能動

6、態乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監測指標。是更好的監測指標。 10%作為高乳酸清除率組和低乳酸清除率作為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組的分界值組的分界值 。 診斷程序診斷程序 病史病史 病期病期 分清原發或繼發變化分清原發或繼發變化 根據預計代償公式計算根據預計代償公式計算 電解質電解質 schwartzschwartz學派學派 hco hco 3 3- -的可信限作為判斷標準：的可信限作為判斷標準： 體內與試管內體內與試管內coco2 2滴定曲線不同滴定曲線不同 bb bb或或bebe不受呼吸影響僅適用于急性呼衰不受呼吸影響僅適用于急性呼衰 astrupastrup學派：學派： 用

7、用bebe作為判斷標準作為判斷標準“細胞外液細胞外液bebe”概念概念 分清原發和繼發（代償）變化分清原發和繼發（代償）變化 一般說來，單純性酸堿失衡的一般說來，單純性酸堿失衡的phph是由原是由原發失衡所決定的，如發失衡所決定的，如ph7.40ph7.40ph7.40，原發失衡，原發失衡可能為堿中毒。可能為堿中毒。 分清單純性和混合性酸堿失衡分清單純性和混合性酸堿失衡 pacopaco2 2同時伴有同時伴有hcohco3 3- -，必為呼酸并代酸。，必為呼酸并代酸。 paco paco2 2同時伴有同時伴有hcohco3 3- -，必為呼堿并代堿。，必為呼堿并代堿。 paco paco2 2

8、 和和hcohco3 3- - 同時增高或降低并同時增高或降低并phph正常，應考正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確定根據慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確定根據單純性酸堿失衡預計代償公式。單純性酸堿失衡預計代償公式。 酸堿失衡預計代償公式的應用酸堿失衡預計代償公式的應用原發失衡 原發化學變化代償反應預計代償公式代償極限代謝性酸中毒hco3-paco2paco2 =(1.5hco3-)+8210mmhg代謝性堿中毒hco3-paco2 paco2 =(0.9hco3-)555mmhg呼吸性酸中毒paco2 hco3-急性hco3-= paco2 0.230mmol/l慢性hco3-=

9、 paco2 0.355.5845mmol/l呼吸性堿中毒paco2 hco3-急性hco3-= paco2 0.2218mmol/l慢性hco3-= paco2 0.5215mmol/l 1 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 病因：中樞及神經肌肉病變、胸廓疾患、病因：中樞及神經肌肉病變、胸廓疾患、copd等造成通氣或換氣功能障礙，造成等造成通氣或換氣功能障礙，造成co2潴留。潴留。 血氣特點：血氣特點：ph n或或 、paco2、be病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.

10、7 33.0 4.6 酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）hco3-=paco20.355.58 (慢性呼酸慢性呼酸)hco3-=paco20.2 (急性呼酸急性呼酸) 通暢氣道，解除通暢氣道，解除co2潴留潴留 補堿性藥物原則：補堿性藥物原則：ph7.2時時 可補可補5%sb4060ml，后根據血氣而定后根據血氣而定 酸血癥對機體的危害：酸血癥對機體的危害：（1）心肌收縮力下降）心肌收縮力下降（2）心肌室顫閾下降）心肌室顫閾下降（3）外周血管對心血管活性藥物敏感性下降）外周血管對心血管活性藥物敏感性下降（4）支氣管解痙藥物的敏感性下降）支氣管解痙藥物的敏感

11、性下降（5）注意高鉀對心臟的損害）注意高鉀對心臟的損害 2 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 病因：中樞神經疾患；肝昏迷、高熱、病因：中樞神經疾患；肝昏迷、高熱、哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機械通哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機械通氣不當等。氣不當等。 血氣特點：血氣特點： ph n或或 、paco2、be或或n 病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be哮喘哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）hco3-=paco20.22 (急性呼堿急性呼堿)hco3-=paco20.5 2 (慢性呼堿慢性呼堿)

12、 呼堿不需特殊處理呼堿不需特殊處理 伴有伴有hco3-下降，不適當的補堿造成醫源性下降，不適當的補堿造成醫源性代堿代堿 3 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病因：病因： 糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等 血氣特點：血氣特點： ph 、paco2、 hco3- 4 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應用，病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應用，胃液喪失，呼衰治療不當等。胃液喪失，呼衰治療不當等。 血氣特點：血氣特點： ph 、paco2 、 hco3- 病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be尿毒癥尿毒癥 7.142 13.0 119.0 4

13、.2 -23.5呼衰治療后呼衰治療后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 k+2.1 cl- 76酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡） paco2=(1.5 hco3-)+82 (代酸代酸) paco2 =(0.9hco3-)5 (代堿代堿) 1 呼酸加代酸：呼酸加代酸： 血氣特點：血氣特點： ph 、paco2、 be n 或負值、或負值、 k+ 病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be 哮喘哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺腦伴肺腦hco3-=paco20.355.58 (慢性呼酸慢性呼酸)hco3-=

14、15.29 5.58 hco3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58判斷為呼酸加代酸判斷為呼酸加代酸2 呼酸加代堿呼酸加代堿病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be k+ na+ cl-哮喘哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88hco3-=paco20.355.58 (慢性呼酸慢性呼酸)hco3-=11.025 5.58 hco3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58判斷為呼酸合并代堿判斷為呼酸合并代堿3 呼堿加代酸呼堿加代酸病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be哮喘哮喘1天天 7.48 22.

15、8 100.3 16.9 -4.5hco3-=paco20.22 (急性呼堿急性呼堿)hco3-=3.44hco3-= 24-3.44 2 =20.36 2 4 代酸加呼堿代酸加呼堿病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be k+ cl-尿毒癥尿毒癥 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102paco2=(1.5 hco3-)+82 (代酸代酸)paco2=22.5525 代堿加呼堿代堿加呼堿病因病因 ph paco2 pao2 hco3- be k+ cl-絨癌化療絨癌化療 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98 paco2 =(0.9

16、hco3-)5 (代堿代堿) paco2=5.675 嚴重堿中毒當嚴重堿中毒當ph 7.65時，病死率在時，病死率在85%以上以上 補堿原則：補堿原則： 混合性酸堿紊亂不需處理，糾正原發病。混合性酸堿紊亂不需處理，糾正原發病。 對混合性酸堿紊亂代堿的處理以預防為主，對混合性酸堿紊亂代堿的處理以預防為主，慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補鉀。補鉀。 可適當使用精氨酸和醋氮酰胺。可適當使用精氨酸和醋氮酰胺。6 代酸加代堿代酸加代堿病因病因 ph paco2 pao2 hco3- ag 7.42 40 25 28 ag=28-16=12依電中性原理依電中性原理

17、 hco3-= ag=12hco3-=24-12=12，而實測而實測hco3-為為25 提示代堿提示代堿 是指一種呼吸性酸堿失衡是指一種呼吸性酸堿失衡+ +代謝性堿中毒（代堿）代謝性堿中毒（代堿）高陰離子間隙（高陰離子間隙（agag）代謝性酸中毒（代酸）。）代謝性酸中毒（代酸）。 其中因呼吸性酸堿失衡可分為呼吸性酸中毒（呼其中因呼吸性酸堿失衡可分為呼吸性酸中毒（呼酸）和呼吸性堿中毒（呼堿），故可將酸）和呼吸性堿中毒（呼堿），故可將tabdtabd分為分為呼酸型呼酸型tabdtabd和呼堿型和呼堿型tabdtabd。即：。即： 呼酸型呼酸型tabdtabd呼酸代堿高呼酸代堿高agag代酸；代酸；

18、 呼堿型呼堿型tabdtabd呼堿代堿高呼堿代堿高agag代酸。代酸。 要鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸堿失衡，要鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸堿失衡，都要用到陰離子間隙。都要用到陰離子間隙。 所謂陰離子間隙，是指血清中所測定的陽離子總所謂陰離子間隙，是指血清中所測定的陽離子總數和陰離子總數之差，用數和陰離子總數之差，用mmol/lmmol/l表示，其公式為表示，其公式為ag=(naag=(na+ +k k+ +) )（clcl- -+hco+hco3 3- -）。因血鉀恒定且對）。因血鉀恒定且對agag影響輕微，故以上公式可簡化為影響輕微，故以上公式可簡化為agagnana+ +（c

19、lcl- -+hco+hco3 3- -）。）。 目前多數報道以此法計算，目前多數報道以此法計算，agag正常值范圍正常值范圍(12(124)mmol/l4)mmol/l。 ag升高的原因ag降低的原因代謝性酸中毒未測定陰離子濃度降低脫水細胞外液稀釋某些抗生素治療低蛋白血癥堿中毒未測定陽離子濃度增加低鉀血癥，低鈣血癥高鉀血癥，高鈣血癥，高鎂血癥低鎂血癥多發性骨髓瘤實驗室誤差實驗室誤差方法上低估了血鈉方法上高估了血氯 第一步，首先要判斷有無呼吸性酸堿失衡，這不第一步，首先要判斷有無呼吸性酸堿失衡，這不難，只要看難，只要看pacopaco2 2即可。即可。 呼吸性酸堿失衡可引起呼吸性酸堿失衡可引起

20、hcohco3 3- - 的代償性改變，其的代償性改變，其代償公式為：代償公式為： 呼酸：呼酸：hcohco3 3- -= =pacopaco2 20.350.355.585.58（mmol/lmmol/l） 呼堿：呼堿：hcohco3 3- -= =pacopaco2 20.5+2(mmol/l)0.5+2(mmol/l) 第 二 步 ， 要 判 斷 有 無 高第 二 步 ， 要 判 斷 有 無 高 a ga g 代 酸 ，代 酸 ，ag16mmol/lag16mmol/l，可判斷為高，可判斷為高agag代酸。高代酸。高agag代代酸時實際是有機酸跟增多，當體內有機酸酸時實際是有機酸跟增多，

21、當體內有機酸積累時，血液內緩沖對發揮代償作用，中積累時，血液內緩沖對發揮代償作用，中和和h+,h+,此時消耗此時消耗hcohco3 3- - ，引起，引起hcohco3 3- - 降低。降低。根據電中和原理，根據電中和原理，hcohco3 3- -agag。 第三步，要確定第三步，要確定tabdtabd中的代堿，這比較復中的代堿，這比較復雜，因為實測雜，因為實測hcohco3 3- - 既受呼吸性酸堿失衡既受呼吸性酸堿失衡時代償性改變的影響，又受高時代償性改變的影響，又受高agag時的影響。時的影響。只有排除這兩種影響后才可確定只有排除這兩種影響后才可確定hcohco3 3- - 是是否處于代

22、堿水平。否處于代堿水平。 特點：特點： 1 paco1 paco2 2升高；升高； 2 ag 2 ag升高；升高； 3 3 agaghcohco3 3- - ； 4 4 實測實測 hcohco3 3- -正常正常hcohco3 3- -(24)+ (24)+ pacopaco2 20.350.355.58-5.58-agag； 5 ph 5 ph可下降或正常，偶見升高。可下降或正常，偶見升高。 特點：特點： 1 paco1 paco2 2下降；下降； 2 ag 2 ag升高；升高； 3 3 agaghcohco3 3- - ； 4 4 實測實測 hcohco3 3- -正常正常hcohco3 3- -(24)+ (24)+ pacopaco2 20.5+2-0.5+2-agag； 5 ph 5 ph可升高或正常，偶見下降可升高或正常，偶見下降。 pacopaco2 2 70mmhg40mmhg,ph7.3340mmhg,ph7.3316,2416,提示高提示高agag代酸；代酸； agag242416168 8，hcohco3 3- -=36-24=12, =36-24=12, agaghcohc