1、脊髓型頸椎病的手術治療 脊髓型頸椎病是指因頸椎間盤退行性變脊髓型頸椎病是指因頸椎間盤退行性變化及頸椎骨質增生，刺激或壓迫了鄰近脊化及頸椎骨質增生，刺激或壓迫了鄰近脊髓、神經根、血管及交感神經，并由此產髓、神經根、血管及交感神經，并由此產生的頸、肩、上肢一系列不適表現。由于生的頸、肩、上肢一系列不適表現。由于頸神經根感覺神經纖維排列在上，運動神頸神經根感覺神經纖維排列在上，運動神經纖維在下，故臨床上經常出現上肢感覺經纖維在下，故臨床上經常出現上肢感覺神經障礙。神經障礙。 脊髓型頸椎病概述脊髓型頸椎病概述一、手術適應證（一）（一） 頸椎間盤突出經非手術治療后根性疼頸椎間盤突出經非手術治療后根性疼痛

2、未得緩解或繼續加重，嚴重影響生活及工痛未得緩解或繼續加重，嚴重影響生活及工作者。作者。 （二）（二） 脊髓型頸椎病有脊髓受累癥狀，經脊脊髓型頸椎病有脊髓受累癥狀，經脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三）（三） 脊髓型頸椎病病人突然發生頸部外傷脊髓型頸椎病病人突然發生頸部外傷或無明顯外傷而發生急性肢體痙攣性癱瘓者。或無明顯外傷而發生急性肢體痙攣性癱瘓者。（四）脊髓型頸椎病引起多次頸性眩暈、（四）脊髓型頸椎病引起多次頸性眩暈、暈劂或猝倒，經非手術治療無效者。暈劂或猝倒，經非手術治療無效者。 （五）脊髓型頸椎病有明確的交感神經癥（五）脊髓型頸椎病有明確的交感神經癥狀

3、，經非手術治療無效而嚴重影響工作者。狀，經非手術治療無效而嚴重影響工作者。 （六）脊髓型頸椎病椎體前方骨贅引起食（六）脊髓型頸椎病椎體前方骨贅引起食道或喉返神經受壓癥狀者。道或喉返神經受壓癥狀者。 一、手術適應證二、手術病例選擇問題二、手術病例選擇問題脊髓型頸椎病的手術適應證已然明確，但并脊髓型頸椎病的手術適應證已然明確，但并非所有有手術適應證的患者手術后都能獲得非所有有手術適應證的患者手術后都能獲得滿意的療效。除手術因素之外，患者病程長滿意的療效。除手術因素之外，患者病程長短、合并癥、年齡等許多因素都與神經功能短、合并癥、年齡等許多因素都與神經功能恢復密切相關。無論患者或醫生，都不應對恢復密

4、切相關。無論患者或醫生，都不應對手術療效有不切實際的過高期望。脊髓型頸手術療效有不切實際的過高期望。脊髓型頸椎病手術治療效果不佳的情況包括椎病手術治療效果不佳的情況包括:1、出現脊髓病手改變者出現脊髓病手改變者脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手功能障礙，表現為尺側手指屈伸受限、手功能障礙，表現為尺側手指屈伸受限、手內在肌姜縮、乏力等。出現脊髓病手癥狀內在肌姜縮、乏力等。出現脊髓病手癥狀者表明脊髓前角細胞及傳導纖維已出現了者表明脊髓前角細胞及傳導纖維已出現了較嚴重的、不可逆的損害。較嚴重的、不可逆的損害。2、廣泛脊髓變性者廣泛脊髓變性者脊髓變性是脊髓白質和灰

5、質長期受壓或嚴脊髓變性是脊髓白質和灰質長期受壓或嚴重病損時的一種反應性改變，早期表現為可重病損時的一種反應性改變，早期表現為可逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現為逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現為不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在MRI上表現為脊髓信號的不規則升高。盡管上表現為脊髓信號的不規則升高。盡管脊髓信號改變與病情嚴重程度尚有爭議，但脊髓信號改變與病情嚴重程度尚有爭議，但變性改變時間較長、以白質病變為主者，術變性改變時間較長、以白質病變為主者，術后恢復的可能性小后恢復的可能性小;而在病變早期、病理改而在病變早期、病理改變局限于灰質內時，則可能有

6、部分改善。變局限于灰質內時，則可能有部分改善。3、合并后縱韌帶骨化合并后縱韌帶骨化后縱韌帶骨化后縱韌帶骨化( OPLL) 是以后縱韌帶骨化是以后縱韌帶骨化引起脊髓受壓而導致臨床癥狀的一種獨立引起脊髓受壓而導致臨床癥狀的一種獨立性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨化性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨化(癥癥)。由于骨化物占據椎管空間、韌帶與硬膜囊由于骨化物占據椎管空間、韌帶與硬膜囊粘連等情況，術中時脊髓往往干擾較大，粘連等情況，術中時脊髓往往干擾較大，嚴重者還可能造成脊髓損傷。嚴重者還可能造成脊髓損傷。4、神經內科疾患者神經內科疾患者多種神經內科系統疾患易與頸椎病混淆或多種神經內科系統疾患易與頸椎病混

7、淆或兩者同時存在。兩者同時存在。肌萎縮性側索硬化進行性脊肌萎縮進行性延髓麻痹原發性側索硬化運動神經元?。o有效治療）5、高齡患者高齡患者高齡頸椎病患者越來越多，其特點是病程高齡頸椎病患者越來越多，其特點是病程長、初發癥狀往往較重。常表現為多節段長、初發癥狀往往較重。常表現為多節段病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。其術后神經功能的改善率要低于年輕人。其術后神經功能的改善率要低于年輕人。同時老年人常合并糖尿病、心臟病、高血同時老年人常合并糖尿病、心臟病、高血壓及呼吸系統疾患，手術風險也明顯增大，壓及呼吸系統疾患，手術風險也明顯增大，術后并發癥較多，故而更應嚴格

8、手術適應術后并發癥較多，故而更應嚴格手術適應證，并加強圍手術期管理。證，并加強圍手術期管理。三、減壓問題三、減壓問題1、何謂徹底減壓？何謂徹底減壓？2、不要盲目擴大減壓范圍不要盲目擴大減壓范圍3、選擇恰當減壓方法選擇恰當減壓方法4、盡量保持椎體正常結構盡量保持椎體正常結構四四、融合問題融合問題植骨融合仍是頸椎病手術的首選方法。盡植骨融合仍是頸椎病手術的首選方法。盡管新技術不斷涌現，頸椎手術后植骨不融管新技術不斷涌現，頸椎手術后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假關節形成等合、塌陷、甚至由此引起的假關節形成等問題仍然存在。因而有必要重申植骨融合問題仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原則。的原則。四

9、四、融合問題融合問題1、重視植骨融合重視植骨融合2、合理設計融合范圍合理設計融合范圍3、合理選擇骨塊合理選擇骨塊4、合理輔助術后制動合理輔助術后制動五、椎間隙高度及頸椎曲度重建問題五、椎間隙高度及頸椎曲度重建問題恢復頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術原恢復頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術原則并未引起所有醫生的足夠重視。椎間隙則并未引起所有醫生的足夠重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復有利于椎間孔和椎高度及生理曲度的恢復有利于椎間孔和椎管容積的擴大，達到間接減壓目的管容積的擴大，達到間接減壓目的;還有利還有利于恢復頸椎正常生物力學性能、提高術后于恢復頸椎正常生物力學性能、提高術后遠期療效。遠期療效。六、內

10、固定問題六、內固定問題頸椎內固定技術最初主要用于頸椎外傷的頸椎內固定技術最初主要用于頸椎外傷的治療，近年來將其用于頸椎病患者。通過治療，近年來將其用于頸椎病患者。通過使用內固定，植骨塊脫落、塌陷等并發癥使用內固定，植骨塊脫落、塌陷等并發癥從以往的從以往的7%-8%下降至下降至2%-3%11;還可提還可提高術后頸椎即刻穩定性，有助于恢復并維高術后頸椎即刻穩定性，有助于恢復并維持頸椎的生理曲度及椎間高度。持頸椎的生理曲度及椎間高度。1、盲目及過度使用內固定盲目及過度使用內固定盲目及過度使用置入物問題已引起了廣泛盲目及過度使用置入物問題已引起了廣泛的重視和批評。目前常強調內固定技巧，的重視和批評。目

11、前常強調內固定技巧，講究如何精確置入內固定。造成了部分醫講究如何精確置入內固定。造成了部分醫生忽視減壓、植骨技術的心態。生忽視減壓、植骨技術的心態。2、內固定使用不當內固定使用不當頸前路鋼板應預彎，以適應矯正后的頸椎頸前路鋼板應預彎，以適應矯正后的頸椎生理曲度。術中透視可避免螺釘擰入椎間生理曲度。術中透視可避免螺釘擰入椎間隙或穿透椎體終板，關鍵是應引起術者的隙或穿透椎體終板，關鍵是應引起術者的足夠重視。鋼板固定不應跨越正常椎間隙足夠重視。鋼板固定不應跨越正常椎間隙;多處融合中間跨越正常節段時，應該分別多處融合中間跨越正常節段時，應該分別使用鋼板。使用鋼板。七、繼發性退變問題七、繼發性退變問題頸

12、前路植骨融合術后相鄰節段退變率各家頸前路植骨融合術后相鄰節段退變率各家報道不一。報道不一。Hiilbrand12報道報道2.9%的患者的患者因相鄰節段退變而出現新的神經癥狀，而因相鄰節段退變而出現新的神經癥狀，而Gofin等等3的研究則顯示術后的研究則顯示術后5年以上約年以上約90%的患者會有相郁節段影像學退變征象，的患者會有相郁節段影像學退變征象，但需再手術者僅占約但需再手術者僅占約6%10%。八、疑難復雜病例的處理問題八、疑難復雜病例的處理問題1、復雜畸形合并頸椎病復雜畸形合并頸椎病2、嚴重后縱韌帶骨化嚴重后縱韌帶骨化3、翻修手術翻修手術頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手

13、術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術) 患者,男,34歲,雙上肢麻木,下肢感覺障礙,行走不便。MR示：C5/6頸椎間盤突出。頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎內固定病例(頸前路手術)頸椎間盤置換術頸椎間盤置換術頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)頸椎內固定病例(頸后路手術)九、未來聚集1、人工椎間盤人工椎間

14、盤 人工椎間盤置換術針對融合術犧牲人工椎間盤置換術針對融合術犧牲病變節段的活動度、遠期造成相郁節段退病變節段的活動度、遠期造成相郁節段退變的問題而設計。其設計理念先進，臨床變的問題而設計。其設計理念先進，臨床初步應用取得了較滿意的中、短期療效，初步應用取得了較滿意的中、短期療效，但臨床觀察時間尚短。該技術的不足主要但臨床觀察時間尚短。該技術的不足主要有有:采用椎間隙減壓，減壓范圍有限采用椎間隙減壓，減壓范圍有限;頸椎缺頸椎缺乏象膝關節、肘關節周圍有力的軟組織，乏象膝關節、肘關節周圍有力的軟組織，靜態穩定性尚有待考驗靜態穩定性尚有待考驗。2、 頸椎微創手術。頸椎微創手術。 微創手術近年來發展迅速

15、，經皮螺微創手術近年來發展迅速，經皮螺打、內窺鏡輔助、激光消融、椎體成形等打、內窺鏡輔助、激光消融、椎體成形等新技術、新方法層出不窮。內窺鏡輔助技新技術、新方法層出不窮。內窺鏡輔助技術主要用于胸椎及腰椎手術，避免了以往術主要用于胸椎及腰椎手術，避免了以往手術需開胸、開腹的創傷。手術需開胸、開腹的創傷。 需要強調的是，微創手術的目的是需要強調的是，微創手術的目的是減少患者的手術創傷，而不是單純追求小減少患者的手術創傷，而不是單純追求小切口。切口。九、未來聚集3、導航技術。導航技術。 導航技術使解剖結構可視化，能提導航技術使解剖結構可視化，能提高手術的精確性。在解剖結構復雜的頸段，高手術的精確性。在解剖結構復雜的頸段，這一優勢更加突出。但在臨床應用中，還這一優勢更加突出。但在臨床應用中，還有許多具體問題需要進一步解決。目前導有許多具體問題需要進一步解決。目前導航手術時間長，航手術時間長，C型臂型臂X線機、線機、CT或或MRI術術中成像各有利弊。中成像各有利弊。九、未來聚集4、生物材料。生物材料。 近年來，各種人工骨應用逐漸廣泛。近年來，各