1、本word文檔 可編輯 可修改26.再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2017年版）要點(diǎn)為進(jìn)一步提高我國再生障礙性貧血（AA）的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病（貧血）學(xué)組在再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)（2010版）的基礎(chǔ)上，參考國外診治指南及近年相關(guān)文獻(xiàn)，廣泛征求專家建議和意見，重新制訂了以下AA診斷與治療新版中國專家共識(shí)。一、AA定義及發(fā)病機(jī)制AA是一種骨髓造血衰竭（BMF）綜合征。目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞異?；罨⒐δ芸哼M(jìn)造成骨髓損傷在原發(fā)性獲得性AA發(fā)病機(jī)制中占主要地位，新近研究顯示遺傳背景在AA發(fā)病及進(jìn)展中也可能發(fā)揮一定作用，如端粒酶基因突變，也有部分病例發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變。絕大

2、多數(shù)AA屬獲得性，故本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議（一）診斷AA的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目1.必需檢測(cè)項(xiàng)目：（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)、血紅蛋白（HGB）水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和形態(tài)。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細(xì)胞增生程度；粒、紅、淋巴系細(xì)胞形態(tài)和階段百分比；巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細(xì)胞面積；是否有異常細(xì)胞等。（3）骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織（髂骨）標(biāo)本用以評(píng)估骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布（有無灶性CD34+細(xì)胞分布等）情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。（4）流式細(xì)胞

3、術(shù)檢測(cè)骨髓CD34+細(xì)胞數(shù)量。（5）肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒學(xué)（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定電泳檢查。（6）血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。（7）流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）克?。–D55、CD59、Flaer）。（8）免疫相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：T細(xì)胞亞群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及細(xì)胞因子（如IFN-、IL-4、IL-10等）、自身抗體和風(fēng)濕抗體、造血干細(xì)胞及大顆粒淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)標(biāo)志檢測(cè)。（9）細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交del（5q33）、del（20q）等以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試

4、驗(yàn)），胎兒血紅蛋白檢測(cè)。（10）其他：心電圖、肺功能、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)檢查（如胸部X線或CT等），以評(píng)價(jià)其他原因?qū)е碌脑煅惓！?.可選檢測(cè)項(xiàng)目：有條件的醫(yī)院可開展以下項(xiàng)目：（1）骨髓造血細(xì)胞膜自身抗體檢測(cè)；（2）端粒長(zhǎng)度及端粒酶活性檢測(cè)、端粒酶基因突變檢測(cè)、體細(xì)胞基因突變檢測(cè)。（二）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）減少，淋巴細(xì)胞比例增高。至少符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)：HGB100g/L；PLT50×109/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.5×109/L。2.骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生減低或重度減低；小?？仗摚窃煅?xì)胞（淋巴

5、細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。3.骨髓活檢（髂骨）：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和（或）非造血細(xì)胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細(xì)胞。4.除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMF，見表1。（三）AA嚴(yán)重程度確定（Camitta標(biāo)準(zhǔn)）1.重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨髓細(xì)胞增生程度正常的25%；如正常的25%但50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)30%。（2）血常規(guī)：需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：ANC0.5×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值20×109/L；PLT20×109/L。（3）若ANC0.

6、2×109/L為極重型AA。2.非重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)的AA。（四）AA鑒別診斷AA應(yīng)與其他引起全血細(xì)胞減少的疾病相鑒別，見表1。1.原發(fā)性BMF：2.繼發(fā)性BMF：三、AA的治療建議（一）支持療法1.成分血輸注：紅細(xì)胞輸注指征一般為HGB60g/L。老年（60歲）、代償反應(yīng)能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等）時(shí)紅細(xì)胞輸注指征可放寬為HGB80g/L），盡量輸注紅細(xì)胞懸液。擬行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)輸注輻照或過濾后的紅細(xì)胞和血小板懸液。存在血小板消耗危險(xiǎn)因素者或重型AA預(yù)防性血小板輸注指征為PLT20&ti

7、mes;109/L，病情穩(wěn)定者為PLT10×109/L。發(fā)生嚴(yán)重出血者則不受上述標(biāo)準(zhǔn)限制，應(yīng)積極輸注單采濃縮血小板懸液。粒細(xì)胞缺乏伴不能控制的細(xì)菌和真菌感染，廣譜抗生素及抗真菌藥物治療無效可以考慮粒細(xì)胞輸注治療。2.其他保護(hù)措施：重型AA患者應(yīng)予保護(hù)性隔離，有條件者應(yīng)入住層流病房；避免出血，防止外傷及劇烈活動(dòng)；必要的心理護(hù)理。需注意飲食衛(wèi)生，可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。3.感染的治療：AA患者發(fā)熱應(yīng)按“中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱”的治療原則來處理。4.祛鐵治療：長(zhǎng)期反復(fù)輸血超過20U和（或）血清鐵蛋白水平增高達(dá)鐵過載標(biāo)準(zhǔn)的患者，可酌情予祛鐵治療。5.疫苗接種：除非絕對(duì)需要否則不主張接種疫苗。

8、（二）AA本病治療AA一旦確診，應(yīng)明確疾病嚴(yán)重程度，盡早治療。重型AA的標(biāo)準(zhǔn)療法是對(duì)年齡35歲或年齡雖35歲但無HLA相合同胞供者的患者首選ATG/ALG和環(huán)孢素A（CsA）的免疫抑制治療（IST）；對(duì)年齡35歲且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如無活動(dòng)性感染和出血，首選HLA相合同胞供者造血干細(xì)胞移植。HLA相合無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植僅用于ATG/ALG和CsA治療無效的年輕重型AA患者。1.免疫抑制治療（IST）：（1）ATG/ALG聯(lián)合CsA的IST適用范圍：無HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；輸血依賴的非重型AA患者；CsA治療6個(gè)月無效患者。（2）ATG/ALG：兔源AT

9、G/ALG（法國、德國產(chǎn)）劑量為34mgkg-1d-1，豬源ALG（中國產(chǎn)）劑量為2030mgkg-1d-1。ATG/ALG需連用5d，每日靜脈輸注1218h。（3）CsA：CsA聯(lián)合ATG/ALG用于重型AA時(shí)，CsA口服劑量為35mgkg-1d-1，可以與ATG/ALG同時(shí)應(yīng)用，或在停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG/ALG開始后4周始用。（4）IST在老年患者中的應(yīng)用：ATG治療AA無年齡限制，但老年AA患者治療前要評(píng)估合并癥。（5）促造血治療：雄激素可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性患者月經(jīng)期出血過多，是AA治療的基礎(chǔ)促造血用藥。其與CsA配伍，治療非重型AA有一定療效。一般應(yīng)用司坦唑醇、十一酸睪

10、酮或達(dá)那唑，應(yīng)定期復(fù)查肝功能。（6）隨訪：接受ATG/ALG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪，定期檢查以便及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)。建議隨訪觀察點(diǎn)為ATG/ALG用藥后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。（7）IST療效影響因素：見表2。2.HLA相合同胞供者造血干細(xì)胞移植：（1）適用條件：年齡35歲、有HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；年齡超過35歲的重型AA患者，在ATG/ALG聯(lián)合CsA治療失敗后，也可采用HLA相合同胞供者造血干細(xì)胞移植。（2）干細(xì)胞數(shù)量：回輸單個(gè)核細(xì)胞建議至少3×108/kg體重，CD34+細(xì)胞至少

11、3×106/kg體重。采用含骨髓移植物。（3）移植預(yù)處理和移植后IST：年齡30歲患者，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理方案是大劑量環(huán)磷酰胺50mgkg-1d-1×4d（-5-2d）和兔源ATG。移植后CsA等基礎(chǔ)免疫抑制劑應(yīng)用建議1年后緩慢減停。3.HLA相合的無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植：（1）適用條件：需同時(shí)滿足以下條件：有HLA完全相合（在DNA水平類抗原和類抗原）供者；年齡50歲（5060歲間，須一般狀況良好）；重型或極重型AA患者；無HLA相合的同胞供者；至少1次ATG/ALG和CsA治療失??；造血干細(xì)胞移植時(shí)無活動(dòng)性感染和出血。（2）預(yù)處理方案：年輕患者推薦使用環(huán)磷酰胺300mgm-

12、2d-1×4d；氟達(dá)拉濱30mgm-2d-1×4d；兔源ATG；CsA1mgkg-1d-1（-6-2d），2mgkg-1d-1（-1+20d），其后改為8mgkg-1d-1口服；采用含骨髓移植物。4.其他免疫抑制劑：（1）大劑量環(huán)磷酰胺：不推薦其用于不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的初診患者或ATG/ALG聯(lián)合CsA治療失敗的AA患者。（2）霉酚酸酯（MMF）：（3）普樂可復(fù)（FK506）：（4）雷帕霉素：（5）抗CD52單抗：（三）出現(xiàn)異常克隆AA患者的處理（四）伴有明顯PNH克隆的AA患者的處理推薦對(duì)這些患者的處理同無PNH克隆的AA患者。伴有明顯PNH克?。?0%）及伴溶血臨床及生化指標(biāo)的AA患者慎用ATG/ALG治療。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者的治療以PNH為主，兼顧AA。推薦對(duì)于PNH克隆進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。（五）妊娠AA患者的處理（六）肝炎相關(guān)性AA的處理（七）老年AA的治療IST仍為首選，部分有同基因供者的患者可以考慮造血干細(xì)胞移植。其他治療包括單藥CsA、雄激素及阿侖單抗。不耐受或拒絕IST的患者可給予中醫(yī)中藥等支持對(duì)癥治療。四、AA的療效標(biāo)準(zhǔn)1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，HGB男性達(dá)120g/L、女性達(dá)110g/L，ANC1.5×109/L，PLT100×109