1、上海市肺科醫院磨玻璃結節早期肺腺癌的診療共識（第一版要點1引言近年來,隨著胸部計算機斷層掃描（CT ）檢查，尤其是低劑量薄層CT篩 查項目在中國的廣泛開展，越來趣多的無癥狀肺部磨玻璃結節（ground glass nodules, GGNs ）被發現。其發病特點包括：以東亞裔人群最為常 見，非吸煙為主的人群，女性患者，低齡化表現。目前國內及國際上，發布了一系列針對肺部GGNs的指南，但由于這些指 南的撰寫者多來自呼吸、腫瘤及影像專業，缺乏對現代微創胸外科的充分 認識,因此造成現有指南對外科手術在肺部GGNs診治中的作用不明確， 甚至被低估；而且，肺部腫瘤相關的各學科對于早期肺癌,尤其是浸潤前

2、病變的處理也缺乏統一規范。2011年，肺腺癌新分類將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA ） 以及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（AAH ）和原位腺癌（AIS2原位腺癌AIS典型的影像學表現為直徑大于5mm且小于30mm的純磨玻璃結節(pGGN pGGN ,是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃樣陰影，且結節內不 含能夠遮擋血管或支氣管結構的實性成分。AIS需要與AAH和MIA進行 鑒別。小于5mm的pGGN通常為AAH若pGGN最大徑為2 mm-5mm , 其為AAH的可能性約為97% ; CT值小于-520HU亦提示AAH的可能。 若pGGN6.5mm.邊界完整，或CT上出現血管形

3、態改變，或出現空泡 征，則AAH的可能較小。AIS還需與MIA鑒別，若GGN出現分葉征， 胸膜牽拉，支氣管充氣征，通常提示MIAO GGN實性部分平均CT值在 鑒別MIA與浸潤前病變(A AH/AIS )亦有重要意義，浸潤前病變實性成 分平均 CT 值為-318.1HU ,而 MIA 為-194.7HU。對首次發現的疑似AIS的GGN應進行定期隨訪。隨訪過程中，若結節明顯縮小，則考慮良性病變可能。若結節持續穩定存在，可視病灶形態及大小等因素繼續隨訪。若結節隨訪過程中出現體積增大,或實性成分增多，考慮疾病進展為MIA 或浸潤性腺癌時，應考慮及時外科介入。AIS的處理流程如圖1所示。肺科共識原位腺

4、癌術前隨訪可疑AIS患者，術前至少隨訪1次,且距首次發現間隔3個月以上。術前檢查術前推薦薄層胸部CT平掃，無需行頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、 胸部CT増強、PET/CT或經皮肺穿刺檢查。手術指征1. 長期隨訪”結節持續存在；2. 對于結節診斷AIS的準確性較高（MDT討論或結節直徑n8mm且邊界 清楚的pGGN）;3. 結節位于外周或優勢段，行楔形切除、亞肺段或肺段切除可完整切除病 灶；4. 隨訪過程中，患者存在明顯的焦慮癥狀，影響生活質量；5. 隨訪中，結節明顯增大或密度變實；6患者不伴有影響其生命的其他系統的嚴重基5出疾病,或其他惡性腫瘤, 患者的預期壽命超過10年。手術原則與手術切除

5、范圍1. 如病灶位于周邊優勢部位”：行肺楔形切除；2. 如病灶位置較深，但仍位于某一個肺段內：行亞肺段或肺段切除；3. 病灶處于多個肺段之間或支氣管根部，切除需要聯合肺段切除或肺葉切 除者,不推薦或慎重選擇手術；4. 手術切緣應符合基本腫瘤學原則；5. 術中冰凍病理結果決定是否需要擴大切除及淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍術中無需淋巴結清掃或采樣。術后輔助治療術后不需要放療、化療或靶向治療。預后完全切除后腫瘤學預后良好，5年生存率可達100%。術后隨訪如無明顯殘余病灶,AIS術后可每年復查一次胸部CT平掃,不必復查頭 顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡或血腫瘤標志物。3微浸潤腺癌MIA是一類早期肺腺癌（3

6、cm）z主要以貼壁方式生長，且病灶中任一 浸潤病變的最大直徑s5mm,不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞 死。其在影像學上多數表現為pGGN ,也有部分表現為部分實性結節，極 少數表現為實性結節。PET/CT對于pGGN良惡性鑒別及術前分期的價值有限，假陰性率高：若影像學上高度懷疑MIA ,則需考慮手術切除。大量研究表明,在腫瘤小于2cm的la期患者中，肺葉切除與亞月市葉總體 生存無顯著差異。綜上所述,可疑MIA病灶具有手術切除的指征。肺科共識微浸潤腺癌術前隨訪可疑MIA患者，術前至少隨訪1次，且距首次發現間隔3個月以上。術前檢查術前推薦薄層胸部CT平掃,而頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、

7、胸部 CT增強、PET/CT或經皮肺穿刺等為非必須檢查項目，可根據患者具體情 況進行選擇。手術指征1. 長期隨訪”結節持續存在；2. 對于結節診斷MIA的準確性較高（MDT討論）;3. 隨訪中，結節明顯增大或密度變實；4患者不伴有影響其生命的其他系統嚴重基礎疾病或其他惡性腫瘤，患者 的預期壽命超過5年。手術原則與手術切除范圍1 若病灶位于周邊優勢部位：行肺楔形切除；2. 若病灶位置較深，但仍位于某一肺段內：行肺段切除；3. 病灶位于多個肺段之間或支氣管根部：行聯合肺段切除或肺葉切除；4. 手術切緣應符合基本腫瘤學原則。淋巴結清掃范圍術中冰凍病理初步診斷為MIA者，無需淋巴結清掃或采樣。術后輔助

8、治療 術后無需放療、化療或靶向治療。如果術中病理為MIA ,行楔形切除，術 后病理升級為浸潤型腺癌，根據浚潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：如 果為微乳頭型或實體型，建議再次手術行肺段切除或肺葉切除；如果為貼 壁樣生長型、孚L頭型或腺管型，建議隨訪。預后完全切除后腫瘤學預后良好，5年生存率可達100% ,累積復發率為0%。術后隨訪若無明顯殘余病灶,MIA術后可每年復查一次胸部CT平掃,不必復查頭 顱磁共振、全身骨掃描或血腫瘤標志物。4浸潤性肺癌浸潤性肺癌即具有手術切除的指征，因此術前的準確判斷至關重要。影像 學上，非鈣化的實性結節若無典型良性結節特征（如錯構瘤、胸膜旁結節）, 直徑大于8mm或體

9、積大于300mm3 ,邊界存在毛刺征，則惡性可能大。 部分實性結節如果實性部分直徑大于5mm,或者實性面積占比總面積大 于25% ,或者腫瘤縱隔窗消失率小于50% ,往往提示結節已呈浸潤發展。 對于pGGN ,結節直徑大于15mm.存在支氣管充氣征、以及CT 值-472HU則提示為浸潤性肺癌。對疑診浚潤忸市癌，術前檢查需判斷結節的可切除性,主要評估腫瘤臨床 分期和患者軀體功能。戒煙指導和呼吸功能鍛煉應貫穿肺癌手術治療的始終。選擇何種手術方式和途徑主要與腫瘤生物學特性、患者因素和手術者經 驗有關。手術切除范圍主要與腫瘤大小和位置等因素有關，也受患者肺功能和基 礎疾病的影響。對于術中淋巴結處理的方

10、式，是否淋巴結清掃比縱隔淋巴結采樣提高肺癌 總體生存期，仍存在較多爭議。浸潤性腺癌患者，推薦常規行基因突變檢測（推薦常規檢測靶標包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET X在早期肺癌預后方面，腺癌病理亞型是影響預后的主要因素。【肺科共識浸潤性腺癌】 術前檢查 術前推薦薄層CT平掃,必要時術前行頭顱磁共振,全身骨 掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結，行PET/CT檢查，或EBUS , 縱隔鏡檢查排除N2疾病。手術原則與手術切除范圍 解剖性肺葉切除術+淋巴結采樣/清掃仍是 浸潤忸市腺癌的標準治療方式，如果病灶較小的非實性結節（Ccm ）, 或術中冰凍提示貼壁樣生長為主型腺癌，可以考慮B

11、市段切除+淋巴結采樣 /清掃。淋巴結清掃范圍 推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結,至少包括 第7組淋巴結。術后輔助治療根據病理分期以及基因檢測結果，決定 是否行輔助治療，以及輔助治療的策略。術后隨訪 按肺癌NCCN指南隨訪。5肺部多發結節的處理由于胸部CT影像技術的不斷提高,同期多發肺部磨玻璃結節（SMGN ） 的檢出率也呈上升趨勢；研究顯示，大約20%-30%的GGN患者，存在 肺內多發的GGN病變。目前多數學者認為其更可能是同期多原發肺癌（SMPLC）,而非轉移忸市癌。其中多原發病理類型為腺癌者約占80%以 上。關于同期多原發肺癌的診斷，目前主要依據Martini標準（M-M標 準）和A

12、CCP指南。同期多發肺部結節的術前檢查，往往需要行PETCT和/或頭顱磁共振排除 遠處轉移,并通過胸部CT、支氣管鏡對縱隔情況進行評估。對同期多發肺部結節的治療,目前相關高質量的研究較少。如果多個GGN位于雙側肺,可同期或分期行肺切除術。多原發肺癌預后公認的危險因素包括縱隔淋巴結侵犯和最高腫瘤T分期?？偟膩碚f,對于肺部多發GGN疑診多原發肺癌時,應評估縱隔淋巴結情 況（PET/CT、EBUS或縱隔鏡），如果N2淋巴結陽性，則不推薦手術治 療；N2淋巴結陰性時，根據患者病灶分布，心肺功能及體力狀況，來決 定是切除所有病灶，還是切除主病灶；應根據術者和醫院經驗選擇同期 或分期手術，但不推薦行單側全

13、肺切除術，慎重行同期雙側肺葉切除術。【肺科共識多原發磨玻璃結節】術前檢查： 術前推薦薄層平掃CT ,必要時術前行頭顱磁共振，全身骨 掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結,行PET/CT檢查，或EBUS ,縱隔鏡檢查排除N2疾病。手術原則與手術切除范圍： 多原發肺癌的治療原則為主病灶優先，兼 顧次要病灶。多個GGN處于同一肺葉內，可行多處肺楔形切除、肺段切 除或肺葉切除，如多個GGN位于同一側的多個肺葉內，應根據病灶的位 置，個體化設計手術方式，行多處肺段切除或楔形切除，符合腫瘤學原則 基礎上，以盡可能保留肺功能為宜,不推薦行全肺切除術。如多個GGN 位于雙側肺內，可同期或分期行雙側VATS肺切除術。雙側手術者，同期 雙側肺葉切除需要慎重考慮，肺的總切除范圍不宜超過10個肺段。優先