1、中國肝癌早篩策略專家共識 （ 2021 ）要點原發(fā)性肝細胞癌（ HCC ）是全世界常見的惡性腫瘤之一，也是慢性肝病患 者最常見的死亡原因，是我國癌癥死因的第二位。我國是肝癌大國，全世 界一半左右的肝癌發(fā)生在中國，肝癌的五年總生存率目前僅為 14.1% ，每 年的肝癌發(fā)病率和病死率非常接近。肝癌長期生存率低的主要原因，首先 在于肝癌高危人群篩查沒有普及，早期診斷率低，導(dǎo)致70%80%的患者在診斷時已經(jīng)是中晚期，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，可以施行肝切除 術(shù)和肝移植等根治性手段，可明顯改善肝癌患者預(yù)后；其次，肝癌切除術(shù) 后 5 年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達 40% 70% 。現(xiàn)有的診療策略和措施對降低肝癌的

2、5 年總病死率非常有限， 因此探索新 的肝癌篩查、診療策略極其迫切。一、目標人群盡管近年我國肝癌發(fā)病率和病死率呈下降趨勢，但由于人口基數(shù)大、老齡化等因素，肝癌負擔仍較為嚴重，肝癌人群篩查有其必要性和緊迫性。肝癌有明確的病因和危險因素，如乙型肝炎病毒（HBV ）感染、丙型肝炎病毒（ HCV ）感染、酒精（乙醇） 、非酒精性脂肪肝?。?NAFLD ）、致癌物暴露和糖尿病等。各種原因?qū)е碌母斡不歉伟┌l(fā)生過程中最重要的環(huán)節(jié)， 85%95%的肝癌具有肝硬化背 景。慢性HBV相關(guān)肝硬化患者肝癌年發(fā)生率為 3%6%，是我國肝癌的 首要病因。我國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（ 2019 年版）把年齡 40 歲的男性定

3、義為 肝癌風險更大的群體，推薦腹部超聲聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）間隔6個月檢查1次。中國臨床腫瘤學會原發(fā)性肝癌診療指南 （2019 ）推薦對于男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝 癌高危人群，應(yīng)定期進行篩查。二、篩查方法1. 肝癌風險評估：推薦選用 aMAP 等評分系統(tǒng)作為社區(qū)人群肝癌發(fā)生風險的評估模型（初篩） ，提高中國人肝癌知曉率、早診率，最終降低肝癌病死率。2. AFP/異常凝血酶原（DCP ） :AFP是診斷肝癌的血清標志物之一?？傮w上看， AFP 診斷肝癌的靈敏度為25%65%，特異性為80%94%。在小肝癌以及早期肝癌的檢測中， 假陰性較高，作為肝癌的早期篩查指標也不十分理想。因

4、此， AASLD 和 EASL 已不再將 AFP 作為肝癌篩查、診斷的必備指標。甲胎蛋白異質(zhì)體 AFP-L3 是肝癌細胞所特有，隨著癌變程度的增加相應(yīng)升高，因此常用 AFP-L3 占 AFP 的百分比（ AFP-L3% ）作為原發(fā)性肝癌的檢測指標，可比 影像學提前 4.04.9 個月發(fā)現(xiàn)直徑 2cm 的小肝癌（靈敏度 48%，特異 性 81% ）。DCP 又稱 PIVKA-II ，是伴隨肝癌特異產(chǎn)生的異常凝血酶原。作為 AFP 的 補充， DCP 對于 AFP 陰性的肝癌具有一定的診斷價值，已作為肝癌腫瘤 標志物進入臨床應(yīng)用階段。AFP 與 DCP 聯(lián)合檢測，可提高肝癌檢出的靈敏度和特異性。3

5、. 腹部超聲（ US ） /磁共振成像（ MRI）： US 是肝癌篩查和診斷中應(yīng)用 最廣泛的檢查。聯(lián)合 AFP 后可明顯提升在早期肝癌中檢出的靈敏度。US 易受操作者經(jīng)驗和患者肥胖的影響，對于早期肝癌的靈敏度低，但其操作簡便、靈活、無創(chuàng)和價格低，推薦作為初篩后的人群進行進一步分層富集的工具； MRI 用于分層后的高危/極高危人群的加強篩查和早期肝癌的影像學診斷。4. 液體活組織檢查：（1）cfDNA 全基因組測序： cfDNA 是細胞釋放入血的游離 DNA 片段， 大量研究證明癌癥患者的 cfDNA 中會出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的變異特征， 通過檢測血漿中 cfDNA 癌癥極早期標志物， 可極早期預(yù)警癌癥

6、風險。（2）cfDNA 甲基化/5- 羥甲基化： DNA 表觀修飾與腫瘤發(fā)生、 發(fā)展密切 相關(guān)，且這種改變被認為發(fā)生在遺傳學改變之前。外周血 cfDNA 的甲基化檢測，是近年腫瘤另一種無創(chuàng)早期 診斷方法。（ 3） cfDNA 基因突變： 來源于腫瘤細胞的 cfDNA 被稱為 ctDNA 。 TERT 啟動子區(qū)變異在低級別和高級別肝臟增生性結(jié)節(jié)中經(jīng)常出現(xiàn)，被認為是肝癌發(fā)生的早期分子事件，可作為潛在 的輔助臨床診斷標志物。（4）微小 RNA （miRNA ）： 血清 miRNA 作為潛在診斷標志物已取得一 定的進展。（ 5 ）外泌體：推薦篩查方法： （ 1）優(yōu)先推薦 aMAP 等利用易于獲取的臨床

7、指標構(gòu)建的 肝癌風險評分系統(tǒng)對慢性肝病人群進行分層，提高篩查參與率；（2）AFP作為首選的血清學指標， 聯(lián)合 DCP 和 AFP-L3 可明顯提升早期肝癌檢出靈 敏度；推薦 US 為首選的影像學方法， AFP 聯(lián)合 US 可提高早期肝癌的檢 出率。 MRI 不適宜用于大規(guī)模人群篩查，可作為加強篩查或早期肝癌影像 學診斷的工具；（3）現(xiàn)有液體活組織檢查方法在靈敏度、特異性或穩(wěn)定性 方面還面臨挑戰(zhàn)，尚不能用作為單獨手段進行肝癌早篩或監(jiān)測，可作為個 體化篩查或診斷的補充，對高危人群進一步濃縮，篩選出極高危的早期/極早期肝癌患者。三、肝癌早篩的建議流程初篩： 對肝癌篩查目標人群的肝癌發(fā)生風險進行分層，

8、從中識別出中高風險人群，即初篩。初篩采用的方法可為影像學（US ）、血清標志物（ AFP/DCP ）、肝癌風險評估模型（ aMAP 等）以及 cfDNA 全基因組測 序等液體活組織檢查。精篩： 對于初篩的中高危人群， 其肝癌或癌前病變的發(fā)生風險明顯升高， 因此建議對這部分人群進一步篩查以富集出極高危人群，即精篩。精篩可采用US/MRI 、AFP/DCP 或cfDNA 全基因組測序等液體活組織檢查方法。早診： 根據(jù)原發(fā)性肝癌二級預(yù)防共識（ 2021 年版），極高危人群實 施最嚴密的分層管理和監(jiān)測時間間隔，推薦每 3 個月 1 次 US+AFP 常規(guī)篩查， 6 個月 1 次 MRI 加強篩查。對US檢出20ng/ml 應(yīng)啟動肝癌加強篩查流程，優(yōu)選采用肝膽特異性對比劑的增強MRI 以鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。如果影像學檢查不能確定結(jié)節(jié)或病變性質(zhì)者，可考