1、四川省醫療保障局等四部門關于省本級開展基本醫療保險區域點數法總額預算和按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作的實施意見（征求意見稿）省醫療保障事務中心、省醫療保險異地結算中心，省本級各定點醫療機 構：為貫徹落實國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式 改革的指導意見（國辦發（2017） 55號）和省人民政府辦公廳關于 印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知（川辦函 （2018） 2號），充分發揮醫保支付方式改革引導醫療資源配置的杠桿作 用，進一步調節醫療服務行為，有效控制醫療費用不合理增長，更好地 保障參保人員的醫療待遇。現對省本級開展基本醫療保險區域點數法總 額預算和按疾病

2、診斷相關分組（DRG）付費工作提出如下實施意見。一、總體要求（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實 黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，持續推進省本 級醫保支付方式改革，逐步實現在區域總額控制下，對省本級定點醫療 機構基本醫療保險住院醫療服務開展以DRG付費為主的點數付費。完 善風險共擔和補償機制，形成以質量為導向的激勵約束機制，激發醫療 機構規范醫療服務行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力， 引導醫療資源合理配置，充分保障參保人員基本醫療需求，減輕醫療負 擔，確保醫保制度可持續發展。（二）基本原則。以收定支，總額控制。堅持以醫保基金預

3、算管理為基礎，合理優化 基金支出結構，科學制定年度醫保基金支付總額，實現區域總額控制代 替具體醫療機構總額控制，在總額控制基礎上開展以DRG為主的點數 付費。探索建立健全激勵和風險分擔機制，提升基金使用效率。合理分組，點數付費。省本級點數付費統一執行國家頒布的疾病分 類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等標準。 合理制定省本級DRG分組方案和床日付費標準，根據醫療費用情況確 定病例點數，釆用點數法進行費用清算撥付。協商透明，獎優罰劣。實行分組原則、病組目錄、付費制度等全公 開，鞏固與醫療機構的協商談判機制。細化醫療服務質量評價分析指標, 建立考核獎罰點數管理機制，促進醫療資

4、源合理配置。（三）實施范圍。2021年起，率先對省本級基本醫療保險參保人員在省本級定點醫療 機構實際發生的住院醫療費用應由統籌基金支付部分實施點數付費，逐 步探索擴大實施范圍。參保人員基本醫療保險待遇按照參保地基本醫療 保險政策規定執行，不受醫療保障經辦機構與定點醫療機構付費辦法調 整的影響。二、實施步驟（一）開展總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結余的基本原則，當年點數付費 （包含DRG和床日點數付費）年度預算總額按照上年度點數付費年度 清算總額（不含結余留用及因特殊情況臨時追加的預算部分）和支出增 長率確定并予以公示。當年點數付費年度預算總額=上年度點數付費年 度清算總額X （1+前

5、三年點數付費年度清算總額平均增長率）。制定點 數付費年度預算總額充分考慮新冠疫情影響。最高限額。當年統籌基金保費收入總額扣除當期結余（當期結余率 為10%）和其他支付費用（包括支付的門診特殊疾病、異地就醫、特殊 藥品、生育津貼等費用），其余部分核定為當年點數付費最髙支付限額。預算調整。由于重大公共衛生事件、醫保待遇政策調整等因素導致 當年參保人員在省本級定點醫療機構實際發生的住院醫療費用應由統籌 基金支付部分與點數付費年度預算總額差額巨大的，點數付費年度預算 總額由省醫保局會同財政廳等相關部門予以調整。勵機制。建立激勵和風險共擔機制，當年參保人員在省本級定點醫療機構實際發生的住院醫療費用應由統

6、籌基金支付部分和當年點數付 費預算總額相比出現結余或超支的，在當年點數付費最高支付限額范圍 內由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔，分擔（留用）比例由 省醫保局商財政廳同意另行制定。（二）實施分組管理。按照國家醫療保障局CHS-DRG分組方案，考慮疾病主診斷、手術 操作、合并癥與并發癥等因素，根據省本級近三年歷史費用數據，制定 省本級DRG分組方案。數據裁剪。為優化分組效能，按照統計學原理，考慮數據分布和其 他外部影響因素，對特殊數據點進行裁剪后，以省本級近三年歷史費用 數據為主要依據合理確定病組次均住院費用。病例分組。為提高DRG點數付費的科學性、精準性，按照統計學 原理，結合分組結果效

7、能評估，將病組劃分為穩定病組和非穩定病組， 根據病例費用情況將穩定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例和正 常倍率病例，分類計算病例支付點數。（三）執行點數付費。住院病例原則上按省本級DRG分組方案確定所屬病組，基于基準 點數和調整系數進行點數付費。探索將精神類、康復類和住院天數超過 60天等長期住院病例納入床日點數付費，具體床日付費方案由省醫保事 務中心另行制定。基準點數。遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，以歷史費 用數據計算出的每個病組相對所有病組次均費用的權重作為基準點數， 綜合反映各病組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。病組基準點數=該病 組次均住院費用m所有病組次均住院費用xlO

8、Oo調整系數。運用等級調整系數以平衡同一病組不同級別醫療機構之 間的次均費用差異。為確保點數付費穩妥推進，以運行前三年為過渡期, 逐步實現從醫療機構調整系數向等級調整系數平穩過渡，最終實現同級 同病同治。特病單議。為鼓勵醫療機構收治疑難重癥，避免推諉病人等情況， 對穩定病組的髙倍率病例、非穩定病組病例及無法入組病例實行特病單 議，由省醫保事務中心組織專家評審后確定相應點數。點數計算。DRG分組、床日標準、基準點數、調整系數原則上每兩 年調整一次，由省醫保事務中心與定點醫療機構談判協商一致后報省醫 保局批準執行。具體病例點數計算公式如下：1. 某正常倍率病例點數=該病組基準點數x醫療機構該病組調

9、整系 數；2. 某高倍率病例點數=該病組基準點數x醫療機構該病組調整系數+該病例特病單議核準追加點數；某病例特病單議核準追加點數=（該病例實際發生醫療費用一該病 例不合理醫療費用）m該病組次均住院費用一病組高倍率判定倍率）X該 病組基準點數3. 某低倍率病例點數=該病組基準點數x（該病例實際發生醫療費用 m該病組次均住院費用）；4. 某非穩定病組（或某無法入組）病例點數=（該病例實際發生醫 療費用該病例不合理醫療費用）三所有病組次均住院費用X100；5. 某病例床日點數耳亥醫療機構床日基準點數x病例住院天數。（四）強化費用結算。為確保醫保基金支付時效，減輕醫療機構墊資壓力，按照“按月預 結、年

10、度考核、年終清算原則，進行月度預結和年終清算。月度預結。根據點數付費相關規定，按月對定點醫療機構結算省本 級參保人員的住院醫療費用進行月度預結（預結比例不低于90%）,并 對分組情況進行公示。年終清算。根據統籌基金實際運行情況，在當年點數付費最高支付 限額范圍內制定年終清算方案，對出院時間在當年1月1日至12月31 日的省本級參保人員在省本級定點醫療機構發生的住院醫療費用進行清 算，經省醫保局審定后予以清算撥付，年度清算計算公式如下：1. 年度清算每點數費用=（年度實際發生的住院醫療總費用一年度 實際發生的住院醫療費用應由統籌基金支付部分+點數付費年度清算總 額）三所有醫療機構年度實得總點數；

11、2. 某醫療機構年度清算撥付費用=年度清算每點數費用x該醫療機 構年度實得總點數一年度除統籌基金的其他醫保基金支付費用一參保人 員個人負擔費用一月度預結累計撥付費用一年度智能審核扣款；3. 某家醫療機構年度實得總點數=該醫療機構年度應得總點數x該 醫療機構年度考核清算系數。某醫療機構年度統籌基金應撥付醫療機構費用切時，該醫療機構年 度統籌基金不予撥付。某醫療機構年度清算應撥付費用v月度預結累計 撥付費用時，該醫療機構應將差額部分按規定退還至醫保基金。原則上以病例入組結果作為年終清算住院病例點數依據。若因歷史 病案數據、醫療機構等級調整、床日標準等問題對點數付費有異議的， 定點醫療機構可在次年2

12、月底前以書面形式反饋，省醫保事務中心綜合 評估當年數據情況，對基準點數及調整系數等指標進行合理調整。（五）完善配套措施。根據點數付費特點，建立考核獎罰點數管理機制。根據各定點醫療 機構的服務能力、服務質量、病案數據質量等情況綜合評定，確定考核 系數。明確相應的經辦管理規范，完善價格、收費等管理政策。探索適 度傾斜中醫和基層醫療機構，支持新技術、危急重癥、分級診療和醫共 體發展。具體配套措施由省醫保事務中心另行制定。三、監督管理（一）轉變監管思路。各有關部門要強化監督，落實責任，探索與點數付費相結合的監管 新方向，加快與DRG付費相適應的監管體系研究。加強風險防控機制, 提高政策風險分析能力。建

13、立月度風險預警制度，探索監管關口前移， 實現事前、事中、事后全流程監管。（二）完善協議管理。完善定點醫療機構及醫保醫師協議管理，將點數付費管理規定、醫 保績效考核和分配情況納入醫療機構協議管理范圍,明確雙方權利義務。 進一步規范醫療服務行為，對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規 范、提供醫療服務不足、推諉病患、提高自費比例等違規行為，納入協 議約定進行處理，保證醫療服務質量。（三）建立監控系統。探索建立醫保大數據監管系統，基于對違規行為的大數據分析，健 全醫療質量評價指標模型，提髙醫保大數據挖掘分析應用能力。建立與 點數付費相適應的智能審核系統，增強疑難病案審查力度，不斷完善智 能審核知識體

14、系。探索引入第三方專業服務，加強病例審查，堅決打擊、 查處升級病案診斷、分解服務過程等行為，切實提升醫保智能監管水平。四、工作要求（一）加強領導，密切配合。各參與部門要高度重視點數付費工作，增強醫保、醫療、醫藥聯動 改革的整體性、系統性、協同性，做好經費保障。省醫保事務中心要強 化組織領導，作好實施細則的制定和解讀工作，出臺配套措施，加強督 促指導，深化對醫療機構的臨床路徑管理和診療流程規范。醫療機構要 全力配合，加強病案質量管理，健全質量控制機制，確保與省醫保事務 中心信息系統互聯互通。（二）提高認識，轉變觀念各定點醫療機構要深化認識，轉變思想，健全與點數付費相適應的 內部管理制度，進一步優化住院費用結構，向合理方向轉變，嚴格按照 衛健行政部門規定的醫療服務質量要求合理收費、合理治療。加強病案 質量管理，打造專業