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1、兒童入園（所）健康檢查表姓洛性別年齡出生日期年月日既往病史1先天性心臟病2癲癇3高熱驚厥4哮喘5傳染病6其他過(guò)敏史兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體格檢杳體重kg評(píng)價(jià)身長(zhǎng)（高）cm評(píng)價(jià)皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數(shù)右右右齒禹齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助 檢 查血紅蛋白（Hb）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年 月 日（檢查單位蓋章）頁(yè)腳內(nèi)容附件2兒童轉(zhuǎn)園（所）健康證明留存單）兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名轉(zhuǎn)出單位:轉(zhuǎn)出單位蓋章）衛(wèi)生保健人員簽名:日期：年 月曰備注：自兒童離園之日起有效期3個(gè)月。兒童轉(zhuǎn)園（

2、所）健康證明兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位： 日期：年 月曰（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期3個(gè)月。附件3托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號(hào)照片單位崗位民族既往史1 肝炎2 結(jié)核3 皮膚病4 性傳播性疾病5.精神病6其他受檢者確認(rèn)簽字：身份證號(hào)體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他化驗(yàn)檢查丙氨酸氨星轉(zhuǎn)移酶（ALT）滴蟲淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年 月曰（檢查單位蓋章）備注：1滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。2 胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。3.凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。附件4托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證-、托幼 機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證使用期3年，每年經(jīng)體檢合格后，由檢查機(jī)構(gòu)簽發(fā)1 次。二、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證應(yīng)妥善保存，如有遺失，應(yīng)重新檢查，并申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證姓名性別昭八、年齡婚否LU /亠 岡位民族片工作單位身份證號(hào)年度年度體檢結(jié)果體檢結(jié)果醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名年月年月日日檢查單位蓋章檢

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