1、 累及血管累及血管 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化、高血壓病高血壓病、周圍血管病等、周圍血管病等 累及心臟累及心臟 風濕性心臟病風濕性心臟病、感染性心內膜炎感染性心內膜炎、 心包炎、心包炎、 心肌炎、心肌病、先天性心臟病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、心瓣膜病心瓣膜病、心、心 臟腫瘤等。臟腫瘤等。 血管病變引起心臟病血管病變引起心臟病 冠心病冠心病、高心病高心病、肺心病等。、肺心病等。 疾病分類疾病分類 心血管系統疾病概述心血管系統疾病概述 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atheroscle

2、rosis、AS) 主要累及主要累及大中動脈大中動脈，基本病變基本病變為動脈內膜為動脈內膜 脂質沉積、內膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形脂質沉積、內膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形 成、動脈管腔狹窄、管壁增厚失去彈性，成、動脈管腔狹窄、管壁增厚失去彈性， 進而導致相應組織器官缺血壞死。進而導致相應組織器官缺血壞死。 1904年德國萊比錫病理學家年德國萊比錫病理學家Marchand 首次提出動脈粥樣硬化一詞。首次提出動脈粥樣硬化一詞。 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 區分：區分：動脈硬化動脈硬化(arteriosclerosis)

3、 分類分類 AS 動脈中層鈣化動脈中層鈣化（medial calcification) 細動脈硬化細動脈硬化（arteriolosclerosis) 動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征 ASnormal medial calcification arteriolosclerosis 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 危險因素（危險因素（risk factors)： 1.高脂血癥高脂血癥（hyperlipidemia): TC、TG （1） LDL、VLDL vOx-LDL損傷EC、SM

4、C v促進巨噬C形成泡沫C（與清道夫受體） （2）HDL 逆向轉運TC 抗氧化 兩者改變與兩者改變與AS發病率呈正相關發病率呈正相關 高密度脂蛋白血管清道夫；長壽因子高密度脂蛋白血管清道夫；長壽因子 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 2.高血壓高血壓（hypertension) 4倍倍 血流對管壁的壓力和沖擊作用增強血流對管壁的壓力和沖擊作用增強 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 3.吸煙吸煙 血中血中CO EC損傷損傷 易于易于LDL

5、氧化氧化 煙中糖蛋白煙中糖蛋白 激活激活 、致突變物質、致突變物質 （SMC增生）增生） 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 4.致繼發性高脂血癥疾病致繼發性高脂血癥疾病 糖尿病(diabetes): 2-4倍，VLDL、TC升高；致LDL氧化 高胰島素血癥(hyperinsulinemia): SMC增生，HDL降低 甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征： LDL升高 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 5.遺傳因素：遺傳因素： LDL受體基因突

6、變、家族性高膽固醇血癥等。受體基因突變、家族性高膽固醇血癥等。 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 o年齡 雌激素 改善內皮，降低膽固醇 BMI: kg/m2 N值1924 o性別 o肥胖 o感染 o心理 A型性格、抑郁 其它因素其它因素 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 三高加吸煙三高加吸煙 性別與遺傳性別與遺傳 肥胖和感染肥胖和感染 心理亦相關心理亦相關 小結小結 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病

7、因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 各種原因 EC損傷 GF M聚集、粘附并遷入內膜 SMC遷入內膜并增生轉化 泡沫泡沫 細胞細胞 Hypothesis：1.損傷應答學說損傷應答學說 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 2. 脂質滲入（脂源性）學說：脂質滲入（脂源性）學說： 高脂血癥高脂血癥(小、致密小、致密LDL) 內膜脂質沉積內膜脂質沉積

8、結締組織增生，動脈增厚變硬結締組織增生，動脈增厚變硬 粥樣斑塊粥樣斑塊 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 v吞噬作用：泡沫細胞吞噬作用：泡沫細胞 v促進增殖作用：趨化因子促進增殖作用：趨化因子,SMC遷移和增生遷移和增生 3.M-M作用學說作用學說 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 斑塊破裂和不穩定的重要原因斑塊破裂和不穩定的重要原因 炎癥因素損傷炎癥因素損傷EC，LDL、炎細胞進入、炎細胞進入 高敏高敏C反應蛋白反應蛋白（CRP）炎性

9、介質）炎性介質 4.慢性炎癥學說慢性炎癥學說 心血管事件危險最強有力的預測因子心血管事件危險最強有力的預測因子 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 一、基本病變一、基本病變 1.fatty streak 肉眼：點狀肉眼：點狀/條紋狀黃色病灶條紋狀黃色病灶 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 一、基本病變一、基本病變 1.fatty streak 鏡下：內膜下大量鏡下：內膜下大量泡沫細胞泡沫細胞（M）聚集聚集 分布：主分布：主A后壁；分支開口

10、處后壁；分支開口處？ 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 2.fibrous plaque 肉眼：肉眼： 不規則隆起內膜的不規則隆起內膜的瓷白色瓷白色斑塊斑塊 鏡下：鏡下： 表層為表層為纖維帽纖維帽（膠原纖維、（膠原纖維、SMCSMC、ECMECM） 深層為泡沫深層為泡沫C C、脂質、脂質、S

11、MCSMC、ECMECM、LCLC 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 Foam cell 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 3.atheromatous plaque (atheroma) 特點：特點：肉眼：肉眼：（灰）黃色斑塊；（灰）黃色斑塊； 切面：切面： 表層纖維帽厚薄不均；表層纖維帽厚薄不均； 深層為黃色粥糜樣物質（

12、脂質深層為黃色粥糜樣物質（脂質+壞死物）壞死物） 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 鏡下：深層為無定形壞死物（膽固醇結晶、鈣鹽）鏡下：深層為無定形壞死物（膽固醇結晶、鈣鹽） 底部和邊緣為底部和邊緣為肉芽組織肉芽組織 四周為泡沫四周為泡沫C、LC 中膜萎縮中膜萎縮 邊緣的毛細血管來自動脈內皮的延伸；邊緣的毛細血管來自動脈內皮的延伸； 底部的毛細血管來自動脈的滋養血管。底部的毛細血管來自動脈的滋養血管。 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 斑塊底部纖維化斑塊底部纖維化 斑塊內膽固醇積聚斑塊內膽固醇積聚

13、 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 plicated lesion 斑塊內出血斑塊內出血 急性阻塞 斑塊破裂斑塊破裂 粥瘤樣潰瘍；栓塞 血栓形成血栓形成 栓塞；梗死 鈣化鈣化 動脈瘤形成動脈瘤形成 管腔狹窄管腔狹窄 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 粥瘤樣潰瘍粥瘤樣潰瘍髂動脈血栓形成髂動脈血栓形成 心血管系統疾病心血管系統疾

14、病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 膽固醇栓塞膽固醇栓塞 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 鈣化鈣化 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 并發血栓形成并發血栓形成 腹主腹主A瘤瘤 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 延伸：動脈瘤延伸：動脈瘤 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病

15、因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 二、主要動脈病變二、主要動脈病變 1.主動脈：腹主主動脈：腹主A 2.冠狀動脈冠狀動脈 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 3.腦動脈腦動脈：部位：基底部位：基底A、大腦中、大腦中A、Wills環；環； 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 影響：腦萎縮、腦軟化、腦出血；影響：腦萎縮、腦軟化、腦出血； 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理

16、病理 變化變化 4.腎動脈腎動脈：開口處、主干近端； AS性固縮腎性固縮腎 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 5.四肢動脈：四肢動脈： 部位：下肢A 影響：間歇性跛行、萎縮、干性壞疽 Old,dry gangrene 心血管系統疾病心血管系統疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 概念概念 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 6.腸系膜動脈：腸系膜動脈： 狹窄狹窄腹痛、腹脹、發熱腹痛、腹脹、發熱 阻塞阻塞腸梗死腸梗死 心血管系統疾病心血管系統疾病冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 一、冠狀動脈粥樣硬化（一、冠狀動

17、脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis) 發病率發病率：左冠前降支左冠前降支右冠右冠左旋支、左總干左旋支、左總干 分級：分級： 級級 I I級級 25%25%以下以下 IIII級級 26-50%26-50% III III級級 51-75%51-75% IV IV級級 76%76%以上以上 心血管系統疾病心血管系統疾病冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 病理變化：同病理變化：同AS 多發性、節段分布、靠心壁側明顯、新月形多發性、節段分布、靠心壁側明顯、新月形 心血管系統疾病心血管系統疾病冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 狹窄；狹窄； 血栓形成血栓形成 心血管系統疾病心血管系

18、統疾病冠心病冠心病 二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary heart disease,CHD) 概念：概念： *廣義：冠狀廣義：冠狀A狹窄狹窄 心肌急、慢性缺血。心肌急、慢性缺血。 (ischemic heart disease,IHD) * 狹義：冠狀動脈狹義：冠狀動脈AS所致。占所致。占90 原因：原因： &冠狀動脈供血不足：冠狀動脈供血不足： &心肌耗氧劇增：心肌耗氧劇增： 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 CHDCHD的主要臨床表現的主要臨床表現 2.機制：心肌缺血缺氧機制：心肌缺血缺氧 代謝產物堆積（酸性、多肽）代謝產物堆積（酸性、多肽

19、） 刺激局部神經末梢刺激局部神經末梢 15胸交感胸交感N 相應脊髓段相應脊髓段 大腦大腦 疼痛疼痛 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 （一）（一）心絞痛心絞痛 (angina pectoris AP) 1.概念：心肌急劇、暫時性缺血缺氧概念：心肌急劇、暫時性缺血缺氧 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 4.臨床表現：臨床表現： 陣發性心前區疼痛或壓迫感，常放射至左肩或左臂陣發性心前區疼痛或壓迫感，常放射至左肩或左臂 每次持續數分鐘。每次持續數分鐘。 ECG：ST段抬高段抬高 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 3.分類：據原因及疼痛

20、的程度分分類：據原因及疼痛的程度分 2穩定性心絞痛穩定性心絞痛 (stable angina pectoris)輕型輕型 僅在勞累、心肌耗氧增多時發作，較穩定，休息緩解僅在勞累、心肌耗氧增多時發作，較穩定，休息緩解 不穩定性心絞痛不穩定性心絞痛 (instable angina pectoris) 進行性加重、發作頻率和持續時間不斷增加為特征。進行性加重、發作頻率和持續時間不斷增加為特征。 不穩定，負荷及休息時均可發作，可伴心肌纖維化不穩定，負荷及休息時均可發作，可伴心肌纖維化 變異性心絞痛變異性心絞痛 (variant angina pectoris)Prinzmetal 休息、夢醒時發作，

21、主要因痙攣所致。休息、夢醒時發作，主要因痙攣所致。 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 5.治療：治療： 降低心臟負荷：休息降低心臟負荷：休息 穩定性心絞痛穩定性心絞痛 擴血管：擴血管： 硝酸酯類硝酸酯類 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 *（二）心肌梗死（二）心肌梗死 (myocardial infarct MI) 概念：冠狀動脈供血中斷概念：冠狀動脈供血中斷 心肌持續性缺血心肌持續性缺血 較大范圍的心肌壞死較大范圍的心肌壞死 Q：MI為何種梗死？為何種梗死？ Q：MI與與AP有何不同？有何不同？ 特點：劇烈持久胸骨后疼痛特點：劇烈持久胸骨后疼痛 心血管系統疾病心血管系統疾病冠

22、心病冠心病 類型：依據類型：依據MI的范圍和深度的范圍和深度 1.心內膜下心內膜下MI： (subendocardial MI ) 95% 特點：特點： 病灶較大，常累及室壁病灶較大，常累及室壁2/3 MI部位與閉塞的冠狀部位與閉塞的冠狀A供血區一致供血區一致 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 50%：左室前壁、心尖及室間隔前：左室前壁、心尖及室間隔前2/3 左前降支左前降支 25%：左室后壁、室間隔后：左室后壁、室間隔后1/3、右室、右室 右冠右冠 好發部位：好發部位： 15-20%：左室側壁：左室側壁 左旋支左旋支 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 MI的病理變化為一個的病

23、理變化為一個動態演變動態演變的過程的過程 無法辨認無法辨認 蒼白色蒼白色 土黃色土黃色 充血出血帶出現充血出血帶出現 肉芽組織肉芽組織 疤痕疤痕 鏡下： 肉眼： 線粒體腫脹線粒體腫脹 糖原減少糖原減少30min 肌紅蛋白肌紅蛋白MB 酶活性減低酶活性減低 四唑氮藍染色四唑氮藍染色 早期凝固性壞死早期凝固性壞死 肌漿紅染、粗顆粒狀肌漿紅染、粗顆粒狀 呈波浪狀呈波浪狀 CPK、GOT、LDH 血管充血血管充血/出血出血 大量大量N浸潤浸潤 40% 1020% v急性心包炎：急性心包炎：15，壞死后，壞死后24天天 v心律失常：心律失常：7595% 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 擴展：擴

24、展：MI治療治療 藥物治療：藥物治療： 擴冠、溶栓、營養心肌擴冠、溶栓、營養心肌 冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術 微創血管搭橋術微創血管搭橋術 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 概念：由中重度的冠狀動脈AS性狹窄引起的心肌纖維 持續性、反復加重的缺血、缺氧，并逐漸發展為 HF的慢性缺血性心臟病慢性缺血性心臟病 (chronic ischemic heart disease) 三、心肌纖維化三、心肌纖維化 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 病變：病變： 肉眼：心臟體積增大，心腔擴張，室壁厚度可正常；肉眼：心臟體積增大，心腔擴張，室壁厚度可正常； 切面多灶性灰白色瘢痕，心內膜

25、增厚可伴附壁血栓切面多灶性灰白色瘢痕，心內膜增厚可伴附壁血栓 鏡下：心肌纖維萎縮鏡下：心肌纖維萎縮/肥大，間質纖維化，心肌細胞空泡變肥大，間質纖維化，心肌細胞空泡變 多灶性陳舊性心肌梗死灶或瘢痕灶。多灶性陳舊性心肌梗死灶或瘢痕灶。 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 四、四、冠狀動脈性猝死冠狀動脈性猝死 (sudden coronary death) 特點：特點： 心源性猝死最常見類型心源性猝死最常見類型 發生前多有某種誘因發生前多有某種誘因 中老年男性常見中老年男性常見 臨床表現臨床表現 心血管系統疾病心血管系統疾病冠心病冠心病 機理：機理： 1.冠狀冠狀AS（中（中重度重度/復合病變

26、）復合病變） 心肌急性缺血心肌急性缺血 局部電生理紊亂局部電生理紊亂心律失常（室顫）心律失常（室顫） 2.合并冠狀動脈痙攣（冠狀合并冠狀動脈痙攣（冠狀AS較輕者）較輕者） 延伸：青壯年猝死綜合征延伸：青壯年猝死綜合征(sudden manhood death syndrome，SMDS) 生前身體健康生前身體健康 、死于夜間睡眠、死于夜間睡眠 （凌晨）、男女比例約為（凌晨）、男女比例約為11:1 （心源性、腦死亡、內分泌）（心源性、腦死亡、內分泌） 心血管系統疾病心血管系統疾病高血壓高血壓 高血壓高血壓 (hypertension) 心血管系統疾病心血管系統疾病高血壓高血壓 高血壓水平分類高血

27、壓水平分類 分分 類類 收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg） 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 130230/130，發展迅速，預后極差，發展迅速，預后極差 o增生性小動脈硬化增生性小動脈硬化 內膜增厚，內膜增厚，SMC 增生、膠原纖維增多，管壁洋蔥皮樣增生、膠原纖維增多，管壁洋蔥皮樣 o壞死性細動脈炎壞死性細動脈炎 管壁纖維素樣壞死管壁纖維素樣壞死 心血管系統疾病心血管系統疾病高血壓高血壓 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 病理病理 變化變化 增生性小動脈硬化增生性小動脈硬化 壞死性細動脈炎壞死性細動脈炎 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 (rh

28、eumatism) 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 Defination: 一種與一種與A組乙型溶血性組乙型溶血性S感染有關的感染有關的變態反應性疾病變態反應性疾病。 好發部位：心臟、關節、血管、皮膚等全身好發部位：心臟、關節、血管、皮膚等全身CT Connective tissue disease (collagen disease) Clinical : “rheumatic fever” 反復發作成為慢性風濕性心臟病反復發作成為慢性風濕性心臟病 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病

29、因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 A組乙型溶血性組乙型溶血性S 依據：依據： 發病前發病前23周有上感史周有上感史 多發生于寒冷潮濕地區及冬春季節（多發生于寒冷潮濕地區及冬春季節（S盛行期）盛行期） ASO滴度明顯升高滴度明顯升高 抗抗S治療有效治療有效 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 機制：與機制：與S感染有關但非感染有關但非S直接所致直接所致 依據：依據： qRheumatism不是化膿性炎不是化膿性炎 q發病不在發病不在S感染的極期，而是感染的極期，而是23周后周后

30、 q典型病變發生于遠離典型病變發生于遠離S感染灶的部位感染灶的部位 q在典型病變區未培養出在典型病變區未培養出S 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 抗原抗體交叉反應學說抗原抗體交叉反應學說 S 細胞壁上的細胞壁上的C抗原產生的抗原產生的Ab與與CT發生交叉反應發生交叉反應 M蛋白（菌體蛋白）與心血管平滑肌有共同的抗原性蛋白（菌體蛋白）與心血管平滑肌有共同的抗原性 S激發體內自身抗體發生自身免疫反應激發體內自身抗體發生自身免疫反應 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機

31、制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 1.變質滲出期變質滲出期(alterative and exudative phase) 1month 特點：特點： 基質腫脹、粘液樣變性；基質腫脹、粘液樣變性； 膠原纖維發生纖維素樣壞死膠原纖維發生纖維素樣壞死 周圍散在周圍散在L、P、M 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 2.增生期增生期/肉芽腫期肉芽腫期（proliferativc/granulomatous phase) 23M Aschoff body Fibrous necrosis Aschoff c

32、ell: eagle eye cell (M ) caterpillar cell Aschoff giant cell Lc, fc 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 Aschoff body 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 3.瘢痕期瘢痕期/愈合期愈合期 (fibrous/healed phas

33、e ) 23M 特點：壞死、滲出被吸收；特點：壞死、滲出被吸收； Aschoff cell 成纖維成纖維 cell 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 一、風濕性心臟病一、風濕性心臟病 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 1.rheumatic endocarditis v二尖瓣最易受累二尖瓣最易受累 v具備具備basic changes v瓣膜閉鎖緣上形成瓣膜閉鎖緣上形成贅生物贅生物 (verrucous vegetati

34、on) 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 l單行排列，單行排列，12mm大小，灰白色半透明大小，灰白色半透明 l附著牢固，不易脫落附著牢固，不易脫落 l主要成分：血小板主要成分：血小板+纖維蛋白纖維蛋白 并發慢性心瓣膜病并發慢性心瓣膜病 Mc Callum斑斑 （左房后壁纖維性增厚）（左房后壁纖維性增厚） 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 結局：贅生物反復機化結局：贅生物反復機化瓣膜增厚，瓣膜增厚， 變硬，粘連變硬，粘連

35、狹窄或關閉不全狹窄或關閉不全 臨床：發熱、貧血、心區雜音臨床：發熱、貧血、心區雜音 風濕活動停止風濕活動停止雜音減弱或消失雜音減弱或消失 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 2.rheumatic myocarditis 部位：心肌間質小血管旁部位：心肌間質小血管旁 特征：心肌間質水腫，少量特征：心肌間質水腫，少量LC，Aschoff body 影響：影響： （兒童）急性充血性（兒童）急性

36、充血性HF ，傳導阻滯，傳導阻滯 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 3.rheumatic pericarditis 部位：心外膜臟層部位：心外膜臟層 炎癥性質：漿液性；纖維素性炎炎癥性質：漿液性；纖維素性炎 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 影響：影響： 心包積液；心包積液； 絨毛心絨毛心 (cor

37、 villosum) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 （干性（干性/濕性）濕性） 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 急性心包炎急性心包炎 漿液性漿液性 纖維素性纖維素性 化膿性化膿性 出血性出血性 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制

38、機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 二、風濕性關節炎二、風濕性關節炎 rheumatic arthritis 部位：大關節部位：大關節 特點：游走性、反復發作特點：游走性、反復發作 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 思考：與類風濕性關節炎有何不同？思考：與類風濕性關節炎有何不同？ 風濕風濕類風濕類風濕 病因病因 關節關節 預后預后 其它其它 鏈球菌鏈球菌遺傳、免疫、感染遺傳、免疫、感染 大關節大關節小關節小關節 較好，不留后遺癥較好，不留后遺癥關節畸形關節畸形 兒童期；兒童期；ASO增高增高 中年

39、多見，中年多見，RF 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 三、皮膚病變三、皮膚病變 1.環形紅斑：環形紅斑： 滲出性病變滲出性病變 多見于軀干、四肢多見于軀干、四肢 D=3cm 表現為環狀紅暈，中央皮膚色澤正常表現為環狀紅暈，中央皮膚色澤正常 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾

40、病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 2.皮下結節：皮下結節： 增生性病變增生性病變 多見于大關節附近伸側面皮下多見于大關節附近伸側面皮下CT 圓形、質硬、無壓痛圓形、質硬、無壓痛 鏡下中心為纖維素樣壞死物，外周鏡下中心為纖維素樣壞死物，外周Aschoff cell 、LC 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 四、風濕性動脈炎四、風

41、濕性動脈炎 部位：小動脈較常見部位：小動脈較常見 特征：特征： 急性期：管壁粘液樣變、纖維素樣壞死、急性期：管壁粘液樣變、纖維素樣壞死、Aschoff body 后期：后期： 管壁纖維化，管腔狹窄，并發血栓形成管壁纖維化，管腔狹窄，并發血栓形成 心血管系統疾病心血管系統疾病風濕病風濕病 概述概述 病因病因 發病發病 機制機制 基本基本 病變病變 常見常見 器官器官 （五）風濕性腦病（五）風濕性腦病 女性兒童多見女性兒童多見 主要病變為腦的風濕性動脈炎及主要病變為腦的風濕性動脈炎及皮質下腦炎皮質下腦炎 （NC變性、膠質變性、膠質C增生、膠質結節形成）增生、膠質結節形成） 小舞蹈癥小舞蹈癥 心血管

42、系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 病因：病因： 病原微生物病原微生物 （細菌細菌、真菌、立克次體等）、真菌、立克次體等） 又稱細菌性心內膜炎又稱細菌性心內膜炎 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 1.acute infective/bacterial endocarditis 2.subacute infective/bacterial e

43、ndocarditis 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 一、acute infective/bacterial endocarditis 1.病因：化膿菌（病因：化膿菌（G、S） 2.機制：細菌入血機制：細菌入血 膿毒血癥、敗血癥膿毒血癥、敗血癥 3.部位：二尖瓣、主動脈瓣部位：二尖瓣、主動脈瓣 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 4.病變：受累瓣膜上形成贅生物病變：受累瓣膜上形成贅生物 特點：特點： 灰黃灰黃/灰綠，質地松軟，可脫落灰綠，質地松軟，可脫落 組成：組成

44、： 膿性滲出物、血栓、壞死組織、菌落膿性滲出物、血栓、壞死組織、菌落 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 結局：結局： 急性化膿性的心內膜炎：急性化膿性的心內膜炎： 瓣膜潰瘍、穿孔瓣膜潰瘍、穿孔 疣狀贅生物疣狀贅生物易脫落易脫落遠處器官遠處器官 敗血性梗死敗血性梗死 瓣膜破壞瓣膜破壞急性瓣膜關閉不全急性瓣膜關閉不全 50%50%數日、數周內死亡數日、數周內死亡 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型

45、 病變病變 特點特點 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 二、二、subacute infective/bacterial endocarditis 1.病因：草綠色病因：草綠色S 2.機制：細菌入血（自感染灶、醫源性）機制：細菌入血（自感染灶、醫源性） 3.部位：常發生于已有病變的瓣膜或并發于先心病部位：常發生于已有病變的瓣膜或并發于先心病 （二尖瓣、主動脈瓣）（二尖瓣、主動脈瓣） 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 4.病變：病變：形成贅生物形成贅生物 特點：息肉狀特

46、點：息肉狀/菜花狀，質松軟，極易脫落菜花狀，質松軟，極易脫落 組成：血小板、組成：血小板、F、菌落炎、菌落炎C及少量壞死物及少量壞死物 潰瘍底部可見肉芽組織潰瘍底部可見肉芽組織 影響：瓣膜變形、鈣化，功能不全影響：瓣膜變形、鈣化，功能不全 雞冠樣贅生物雞冠樣贅生物 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 無菌性梗死無菌性梗死 5. 并發癥：并發癥： 細菌毒力弱且被包裹于內部細菌毒力弱且被包裹于內部 變態反應：變態反應： 腎小球腎炎、腎小球腎炎、 Osler小結小結:指趾末節腹面指趾末節腹面 （紅色有壓痛，皮下小動脈炎）（紅色有壓痛，皮下

47、小動脈炎） 敗血癥敗血癥 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 概述概述 類型類型 病變病變 特點特點 心血管系統疾病心血管系統疾病感染性心內膜炎感染性心內膜炎 幾種贅生物的比較幾種贅生物的比較 好發部位好發部位 風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 急性細菌性心內膜炎急性細菌性心內膜炎 亞急性細菌性心內膜炎亞急性細菌性心內膜炎 二尖瓣二尖瓣主動脈瓣主動脈瓣 病因病因A組乙型組乙型SG、S 草綠色草綠色S 肉眼肉眼 灰白色半透明灰白色半透明 單行串珠排列單行串珠排列 大，灰黃大，灰黃/灰綠灰綠息肉狀息肉狀/菜花狀菜花狀 成分成分Pt，f 壞死物、血栓壞死物、血栓 菌落、膿性滲出菌落

48、、膿性滲出 Pt，f、菌落、菌落 炎細胞、壞死物炎細胞、壞死物 特性特性 易碎、脫落易碎、脫落 松軟、可脫落松軟、可脫落牢固、不易脫落牢固、不易脫落 影響影響 慢性瓣膜病慢性瓣膜病 敗血性梗死敗血性梗死 栓塞性膿腫栓塞性膿腫 無菌性梗死無菌性梗死 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 （chronic valvular vitium of the heart） 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 引起的心瓣膜器質性引起的心瓣膜器質性 病變，表現為瓣膜口病變，表現為瓣膜口 狹窄或關閉不全狹窄或關閉不全 先天性發育異常 概念： 后天疾病

49、心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 病變部位病變部位 多發生于有病變的瓣膜多發生于有病變的瓣膜 （常見于風濕性（常見于風濕性/ /感染性心內膜炎）感染性心內膜炎） 最常累及最常累及二尖瓣二尖瓣 其次：主其次：主A A瓣瓣 少見：三尖瓣、肺少見：三尖瓣、肺A A瓣瓣 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （mitral stenosis） 多數多數風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 少數少數亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎 病因病因 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病

50、 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 3.3.臨床臨床 x-rayx-ray：倒置：倒置“梨形心梨形心”三大一小三大一小 聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音 左房左房附壁血栓附壁血栓 肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、 咳血性泡沫樣痰咳血性泡沫樣痰 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 二尖瓣面容二尖瓣面容 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 （mitral insufficiency） 病因病因 常見常見風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 少數少數SBESBE 心血

51、管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 心血管系統疾病心血管系統疾病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 臨床臨床 x-rayx-ray：“球形心球形心”四室均增大四室均增大 聽診：心尖聽診：心尖收縮期吹風性雜音收縮期吹風性雜音 課后：自己分析主動脈瓣關閉不全和狹窄課后：自己分析主動脈瓣關閉不全和狹窄 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 心肌病心肌病 cardiomyopathy 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 概念概念: 以心肌原發性損害為主要病變以心肌原發性損害為主要病變 伴有心肌功能障礙的心肌疾病伴有心肌功能障礙的心肌疾病 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 擴張型心

52、肌病擴張型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 酒精性心肌病酒精性心肌病(150gX10y) 圍產期心肌病圍產期心肌病(1/4000) 藥物性心肌病藥物性心肌病(阿霉素阿霉素) 地方性心肌病地方性心肌病(克山病克山病) 原發性原發性 繼發性繼發性 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 心臟增大心臟增大,心腔心腔擴張擴張, 收縮力下降收縮力下降,充血性充血性 心衰心衰,稱稱充血性心肌充血性心肌 病病 多為常染色體顯性多為常染色體顯性 離心性肥大離心性肥大 心肌肥大心肌肥大, 心肌變性心肌變性, 空泡變空泡變 擴張型心肌病擴張型心肌病 ( 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌

53、病心肌病 以心肌肥厚、心室腔變小，以心肌肥厚、心室腔變小， 左室充盈受限，舒張期順應左室充盈受限，舒張期順應 性下降為特征性下降為特征 約半數為常染色體顯性遺傳約半數為常染色體顯性遺傳 不對稱性室間隔肥厚不對稱性室間隔肥厚 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 心肌細胞畸形肥大，排列紊亂心肌細胞畸形肥大，排列紊亂 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 典型病變：典型病變： 內膜及內膜下心肌纖維性增厚，內膜及內膜下心肌纖維性增厚， 心腔狹窄心腔狹窄 心血管系統疾病心血管系統疾病心肌病心肌病 心血管系統疾病心血管系統疾病心臟腫瘤心臟腫瘤 The left atrium has been opened to reveal the most commo