1、辨陽明病脈證并治1 第四章第四章 辨陽明病脈證并治辨陽明病脈證并治 辨陽明病脈證并治2 第一節 陽明病概論 “陽明”的特點： 1、陰陽角度：“兩陽合明也”。 2、經絡角度：“陽明常多氣多血”。 3、臟腑角度：指胃和大腸，“以通為用”。 陽明病外感病的熱盛期，正盛邪盛，屬 于里實熱證。病變重心在腸胃。 （“實則陽明，虛則太陰”） 辨陽明病脈證并治3 一、陽明病提綱 原文 180、陽明之為病，胃家實是也。 182、問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱， 汗自出，不惡寒，反惡熱也。 186、傷寒三日，陽明脈大。 辨陽明病脈證并治4 提要1：陽明病的病因病機(179,181) 太陽陽明 太陽病誤治，損傷津

2、液脾約 正陽陽明 典型陽明病，本經自病胃家實 少陽陽明 少陽病誤治，熱盛傷津 胃中燥、煩、實，大便難 辨陽明病脈證并治5 提要2：陽明病提綱 180、陽明之為病，胃家實是也。 胃家實胃腸實熱病邪結聚 狹義：陽明腑實證 廣義：包括陽明經證和陽明腑證 辨陽明病脈證并治6 提要3：陽明病外證 身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱 提要4：陽明病主脈 大脈 （脈象有力） 辨陽明病脈證并治7 提要5：正陽陽明初起，可能出現一過性的惡寒 癥。183條、184條 提要6：轉屬陽明的見癥：濈然汗出（汗出熱不 退）185條、188條 提要7：太陰病轉化為陽明病。見癥：大便硬。 187條 總結陽明病的主癥：發熱不惡寒，汗

3、出熱不退， 大便難或大便硬，脈大。 辨陽明病脈證并治8 二、陽明病中風、中寒之辨 190、陽明病，若能食，名中風；不能食， 名中寒。 191、陽明病，若中寒者，不能食，小便不 利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故 也。 192、陽明病，初欲食，小便反不利，大便 自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發 狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗 共并，脈緊則愈。 辨陽明病脈證并治9 提要：不典型的陽明病 1、陽明中風偏實熱能食 2、陽明中寒偏虛寒不能食-禁下 3、濕熱郁表 固瘕：脾胃虛寒的久瀉，大便初硬后溏。 注意點：攻下宜慎。 1）表證未罷，陽明腑實未成，

4、不宜攻下； 2）大便先硬后溏，不可攻下。 辨陽明病脈證并治10 三、陽明病發黃及其他證候 提要： 陽明發黃的見癥：無汗或汗出不徹，小便不利，心 中懊憹，身癢。 195、 196、 199、 200條 陽明病，熱在氣分，亦可能出現盜汗。 201條 陽明病，出現“但欲漱水，不欲咽”，瘀熱互結， 可能出現出血。 202條 辨陽明病脈證并治11 第二節 陽明病不可攻下 203、陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已 差，尚微煩不了了，此必大便硬故也。以亡 津液，胃中干燥，故令大便硬。 204、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。 205、陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之 利遂不止者死，利止者愈。 206、陽

5、明病，面合色赤，不可攻之。必發熱， 色黃者，小便不利也。 辨陽明病脈證并治12 提要：陽明病不可用大承氣湯峻下的證候： 1、恢復期，發熱已退，便秘 津液損傷，腸道干燥(津傷便秘) 2、嘔多 病位較高，病勢向上 3、心下硬滿 病位較高，或為氣虛氣滯 4、面合色赤 熱盛于上，或熱盛于經 辨陽明病脈證并治13 注意：陽明病不可攻下 注意點：外感熱病的不同階段，大小便 的關系。 203、 當問其小便日幾行，若小便 日三四行，今日再行，故知大便不久出。 今為小便數少，以津液當還入胃中，故 知不久必大便也。 辨陽明病脈證并治14 第三節 陽明病三承氣湯用法比較 一、三承氣湯證 大承氣湯 小承氣湯 調胃承氣

6、湯 辨陽明病脈證并治15 原文1：調胃承氣湯證 207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與 調胃承氣湯。 248、太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱 者，屬胃也，調胃承氣湯主之。 249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣 湯。 辨陽明病脈證并治16 提要：調胃承氣湯證證治 主癥： 蒸蒸發熱，心煩，甚則讝語，腹脹滿。 病機： 陽明里熱亢盛，腸胃結聚較輕 治法： 瀉熱通便 辨陽明病脈證并治17 提要：調胃承氣湯證 方藥：調胃承氣湯 大黃、芒硝、甘草 煎法：先煮大黃、甘草，沖化芒硝 服法： 1）頓服瀉熱祛邪功效明顯； 2）少少溫服瀉下力較輕。 辨陽明病脈證并治18 原文2：大承氣湯證 208、陽明病，脈遲，雖

7、汗出不惡寒者， 其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者， 此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者， 此大便已硬也，大承氣湯主之； 209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與 大承氣湯，不硬者不可與之。 辨陽明病脈證并治19 提要：大承氣湯證 主癥： 發熱（潮熱，以日晡潮熱為典型），汗出 較多（手足濈然汗出）；汗出熱不退； 大便秘結（大便硬，或燥屎），嚴重者熱 結旁流； 腹脹滿痛（持續不減，多為繞臍痛），嚴 重者伴喘冒不得臥； 脈實，亦可見脈弦、脈滑而數、脈遲等。 辨陽明病脈證并治20 提要：大承氣湯證 病機：陽明里熱亢盛，腸胃實邪結聚 （熱、實、脹、閉均明顯） 治法：峻下實熱 方藥：大承氣湯 大黃、芒硝瀉下

8、通便 厚樸、枳實攻積導滯 煎法：大黃后下，沖化芒硝 辨陽明病脈證并治21 原文3：小承氣湯證 208、若汗多，微發熱惡寒者，外未 解也，一法，與桂枝湯。其熱不潮，未可與承 氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯， 微和胃氣，勿令至大泄下。 209、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知 之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失 氣者，此有燥屎也，乃可攻之。其 后發熱者，必大便復硬而少也，以小承 氣湯和之。 辨陽明病脈證并治22 提要：小承氣湯證 主癥：發熱，微煩，腹滿，大便硬。 癥類大承氣湯而輕。 病機：陽明里熱較輕，腸胃結聚較輕 治法：輕下實熱 方藥：小承氣湯 大黃、厚樸、枳實 煎法：三味同煎 辨陽明病脈證并

9、治23 二、大承氣湯禁忌證(當含小承氣湯) 208、若汗多，微發熱惡寒者，外未 解也，一法，與桂枝湯。其熱不潮，未可與承 氣湯。 209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與 大承氣湯，不硬者不可與之。若不 轉失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可 攻之，攻之必腹滿不能食也。不轉 失氣者，慎不可攻也。 辨陽明病脈證并治24 提要：大承氣湯禁忌證 與前文“陽明病不可攻下”互補。 1、表證未解，潮熱未見。 2、服小承氣湯后，不轉矢氣。原因： 1）氣虛； 2）陰液不足； 3）燥屎未成，損傷脾胃，出現“初頭 硬，后必溏”； 4）極嚴重的結聚。 辨陽明病脈證并治25 三、小承氣湯的具體用法 1、表證未解，但里證較急

10、而重，見“腹大 滿不通”，用輕下法。 2、驗證燥屎是否已經形成，用試探法。 3、攻下后，邪熱復結，大便復硬，用輕下 法。 （209、 “其后發熱者，必大便復硬而 少也，以小承氣湯和之。” ） 辨陽明病脈證并治26 讝語辨證 210、夫實則讝語，虛則鄭聲。鄭聲者，重 語也。直視讝語，喘滿者死，下利者亦 死。 1、辨讝語、鄭聲 讝語（實）胡言亂語，聲高氣粗 陽明熱盛，神明被擾外感病熱盛期 鄭聲（虛）語言重復，語音不清 陽衰陰竭，心神不寧外感病衰竭期 辨陽明病脈證并治27 2、陽明腑實重證： 212條，“發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微 喘直視”。 脈弦，正氣尚存，可治；脈澀，氣陰兩傷，不治。 3、補充小承氣湯的具體用法 1）213條：陽明腑實輕證 2）214條：陽明腑證，見脈滑而疾熱結腸胃， 兼有正虛治療性診斷 繼之出現“脈微澀”者，不可攻。 4、陽明病熱入血室，可見讝語，下血，發熱，頭汗 出等癥。216條。 辨陽明病脈證并治28 白虎湯證 219、三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口 不仁面垢，又作枯，一云向經。讝語遺尿。發汗 則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。 若自汗出者，白虎湯主之。 知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩， 炙 粳米六合 上四味，以水一