1、濟南市職工醫療保險 住院業務辦理流程及政策規定 職工醫保處 許麗偉 提綱提綱 家庭病床業務介紹 定點醫院住院費用結算 住院費用現金報銷 家庭病床審批結算 定點醫院住院費用結算 一、定點醫院住院費用結算 （一）住院流程 持卡住院 無卡住院 幾種特殊情況住院：急診留觀轉住院、15日內重復住院、市內轉院 （二）住院費用報銷政策 概念解釋 計算公式 1、持卡住院 一、定點醫院住院費用結算 注意：參保人處于灰名單狀態時，仍需持卡住院，結算時要交全款。 2、無卡住院 一、定點醫院住院費用結算 急診留觀轉住院：急診留觀轉住院： 在同一定點醫療機構急診留觀轉住院的，其留觀 間的費用與住院費用合并計算。 151

2、5日內重復住院：日內重復住院：參保人患同一種疾病，15日內一般不得重復住院。 確需住院的，需經所住醫院醫保辦審核同意。 市內轉診轉院：市內轉診轉院： 參保人市內轉院，視同一次住院，收取一個起付標準。 需在2日內辦完轉院手續。 一、定點醫院住院費用結算 3、幾種特殊情況住院 一、定點醫院住院費用結算 住院費用報銷政策 概念解釋概念解釋 1、目錄外費用：目錄外費用：例如取暖費、能量合劑等。 2、目錄內先負擔費用：目錄內先負擔費用：例如CT（自負10%）、紅花注射液（自 負15%。） 3、進入統籌額度：進入統籌額度：即納入醫保基金支付范圍內的金額。 =住院總費用-目錄外費用-目錄內先負擔費用 一、定

3、點醫院住院費用結算 概念解釋概念解釋 4、醫療年度：醫療年度：每年4月1日至次年3月31日為一個醫療年度。 5、住院起付線：住院起付線：參保人進入統籌支付范圍的住院費用中先由個人負 擔一部分的額度。 一、定點醫院住院費用結算 濟南市職工醫保住院起付線濟南市職工醫保住院起付線 注：一個醫療年度內，在社區醫院只收取一個起付標準。注：一個醫療年度內，在社區醫院只收取一個起付標準。 一、定點醫院住院費用結算 醫院等級三級醫院二級醫院一級醫院社區醫院 第一次住院1000700400200 第二次住院800560320160或0 第三次及以上0 概念解釋概念解釋 6、封頂線：封頂線：統籌支付范圍內費用的最

4、高限額，目前為29萬。 基本醫療保險最高支付限額9萬，大額救助金保障額度20萬。 7、統籌基金支付比例：、統籌基金支付比例：統籌基金支付的比例。 一、定點醫院住院費用結算 一、定點醫院住院費用結算 在定點社區住院，統籌基金支付比例提高5%。 在異地非定點醫院住院，統籌基金支付比例降低10%。 照顧重癥 照顧老人 社區分流 本地就醫 濟南市職工醫保統籌基金支付比例濟南市職工醫保統籌基金支付比例 人員類別人員類別0起付線起付線起付線起付線 1萬萬1萬萬 9萬萬9萬萬29萬萬29萬以上萬以上 在在 職職 0% 85%88% 90%0%退退 休休88%91% 建國前老工人建國前老工人93%96% 計算

5、公式： 一、定點醫院住院費用結算 第一步：計算 “進入統籌額度進入統籌額度” 第二步：計算“醫保報銷金額醫保報銷金額” 舉例：在職職工，年度內第一次住院（三級），住院總費用9000元， 目錄外費用200元，目錄內先負擔費用500元。 一、定點醫院住院費用結算 提綱提綱 住院費用現金報銷 家庭病床審批結算 定點醫院住院費用結算 二、住院費用現金報銷 （一）類別和要求 （二）申報材料 （三）辦理流程 （四）金額領取 （五）心臟、肝、肺移植救助政策 二、住院費用現金報銷 （一）現金報銷的類別和要求 需異地轉診轉院治療的參保人，必須符合下列條件：需異地轉診轉院治療的參保人，必須符合下列條件： （1 1

6、）本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難病癥；）本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難病癥； （2 2）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會 診仍未確診；診仍未確診； （3 3）接診醫院的診療水平高于本市水平。）接診醫院的診療水平高于本市水平。 二、住院費用現金報銷 1、異地轉診轉院 備案手續：備案手續： 參保人異地轉診轉院，需經過本市三級甲等定點醫院或市級以上定 點專科醫院審核同意，并填寫濟南市城鎮職工醫療保險參保人轉診轉 院備案表。 報銷條件：報銷條件：提供備案表、經專家審核符合異地轉院條件。 報銷政策：報銷

7、政策：統籌基金支付比例降低10%。 二、住院費用現金報銷 備案手續：備案手續： 參保人因病情危急，就近到非定點醫院住院治療的，應及時通知經 辦單位，經辦單位應于參保人住院之日起5個工作日內持濟南市城鎮 職工醫療保險參保人特殊情況住院登記表到市社保局職工醫保處備案。 報銷條件：報銷條件： 5個工作日內備案、經專家審核確屬急癥。 報銷政策：報銷政策：與本市定點醫院住院相同。 二、住院費用現金報銷 2、本市非定點急癥 備案手續：備案手續： 參保人出差、探親期間突發急癥在外地醫院住院的，備案手續同 “本 市非定點急癥”。 報銷條件：報銷條件：5個工作日內備案、經專家審核確屬急癥。 報銷政策：報銷政策：

8、統籌基金支付比例降低10%。 二、住院費用現金報銷 3、準假外出 具體類型：具體類型： （1）在職轉退休：辦理在職轉退休導致的灰名單（在職減員，退休未增）。 （2）離職減員：辦理離職減員導致的減員當月灰名單。 （3）死亡減員：死亡后單位減員時間早于出院結算時間導致的灰名單。 報銷條件：報銷條件：單位和個人均不欠費（出院當月享受待遇），且提供醫保發票。 報銷政策：報銷政策：同本市定點醫院。 二、住院費用現金報銷 4、灰名單報銷 異地安置和長駐外地人員在備案的異地醫院發生的住院費用,可以 報銷。 報銷條件：報銷條件：在備案的定點醫院住院。 報銷政策：報銷政策：同本市定點醫院。 二、住院費用現金報銷

9、 5、異地人員定點醫院住院 二、住院費用現金報銷 山東省內異地就醫聯網結算 啟動時間：啟動時間：2013年7月1日 聯網地市：聯網地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市 聯網醫院：聯網醫院：41家 辦理手續：辦理手續：住院時電話備案（80698610）。 報銷政策：報銷政策：就醫地的三大目錄、全省統一的結算政策、濟南的封頂線。 注：請各單位到醫保大廳二樓3號柜臺領取致參保人的一封信。 備案手續：備案手續： 異地安置和長駐外地人員突發急癥到非定點醫院住院的，備案手續同 “本市非定點急癥”。 報銷條件：報銷條件：5個工作日內備案、經專家審核確屬急癥。 報銷政策：報銷政策：統籌基金支

10、付比例降低10%。 二、住院費用現金報銷 6、異地人員非定點急癥住院 備案手續：備案手續： 異地安置和長駐外地人員轉診轉院的，需由定點醫院開具轉院單。備 案手續同“本市非定點急癥”。 報銷條件：報銷條件：5個工作日內備案、提供轉院單、經專家審核符合轉院條件。 報銷政策：報銷政策：統籌基金支付比例降低10%。 二、住院費用現金報銷 7、異地人員轉診轉院 序號報銷類型是否備案是否有限制條件 是否降 比例 1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫院住院 2本市非定點急癥住院 臨時備案 需為急癥住院 3準假外出降低10% 4 異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院 降低10% 5 異地安置（長駐外

11、地） 人員轉院 需滿足轉院條件并提供轉診單降低10% 6異地轉診轉院 不備案 需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表 降低10% 7灰名單需提供灰名單證明材料 二、住院費用現金報銷 （一）現金報銷的類別和要求 二、住院費用現金報銷 山東省內異地就醫聯網結算 啟動時間：啟動時間：2013年7月1日 聯網地市：聯網地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市 聯網醫院：聯網醫院：41家 辦理手續：辦理手續：住院時電話備案（80698610）。 報銷政策：報銷政策：就醫地的三大目錄、全省統一的結算政策、濟南的封頂線。 注：請各單位到醫保大廳二樓3號柜臺領取致參保人的一封信。 序號報銷類型

12、是否備案是否有限制條件 是否降 比例 1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫院住院 2本市非定點急癥住院 臨時備案 需為急癥住院 3準假外出降低10% 4 異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院 降低10% 5 異地安置（長駐外地） 人員轉院 需滿足轉院條件并提供轉診單降低10% 6異地轉診轉院 不備案 需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表 降低10% 7灰名單需提供灰名單證明材料 二、住院費用現金報銷 （一）現金報銷的類別和要求 序號報銷類型是否備案是否有限制條件 是否降 比例 1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫院住院 2本市非定點急癥住院 臨時備案 需為急癥住院 3準假外

13、出降低10% 4 異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院 降低10% 5 異地安置（長駐外地） 人員轉院 需滿足轉院條件并提供轉診單降低10% 6異地轉診轉院 不備案 需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表 降低10% 7灰名單需提供灰名單證明材料 二、住院費用現金報銷 （一）現金報銷的類別和要求 序號報銷類型是否備案是否有限制條件 是否降 比例 1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫院住院 2本市非定點急癥住院 臨時備案 需為急癥住院 3準假外出降低10% 4 異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院 降低10% 5 異地安置（長駐外地） 人員轉院 需滿足轉院條件并提供轉診單降低10

14、% 6異地轉診轉院 不備案 需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表 降低10% 7灰名單需提供灰名單證明材料 二、住院費用現金報銷 （一）現金報銷的類別和要求 必備材料：必備材料： （1）住院發票原件（其中灰名單報銷需提供醫保發票）； （2）病歷首頁復印件； （3）醫囑單復印件； （4）匯總的費用明細； （5）出入院記錄復印件； （6）醫院等級證明； （7）如有血費,需提供化驗單復印件。 二、住院費用現金報銷 （二）現金報銷需要提供的材料 其他材料：其他材料： （1）異地轉診轉院的，還需提供轉診轉院備案表； （2）異地人員轉院的，還需提供轉診單復印件； （3）在職轉退休灰名單的，還需提供醫保

15、年限確認表復印件； （4）離職減員灰名單的，還需提供減員表復印件； （5）死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復印件； 二、住院費用現金報銷 二、住院費用現金報銷 （三）現金報銷的辦理流程 二、住院費用現金報銷 咨詢電話： 82865997（中國銀行柜臺） 80698610（職工醫保處） 80698602（職工醫保處） 新開銀行卡或存折領取： 1、本人持身份證 2、代領人持身份證和單位介紹信 （四）現金報銷金額的領取辦法 2013年1月1日之后進行心臟、肝、肺移植的參保人，可以通過經辦單 位到濟南市市社保局職工醫保處申請大病救助金50000元。 申請條件：申請條件： （1）參加城鎮職工醫療保險；

16、 （2）進行心臟、肝、肺移植手術； （3）移植手術住院期間正常享受醫保待遇（其中在職職工需在 移植手術之前連續正常繳費36個月以上）。 （4）已在所住醫院全額現金結算住院費用。 二、住院費用現金報銷 （五）心臟、肝、肺移植大病救助政策 申請材料：申請材料： （1）濟南市城鎮職工醫療保險心臟、肝、肺移植救助審批表； （2）住院發票原件及復印件； （3）住院病歷復印件； （4）匯總的費用明細； 二、住院費用現金報銷 單位或社區勞 保中心意見 簽章 年 月 日 醫療專家 審核意見 簽章 年 月 日 個人賬戶處 審核意見 簽章 年 月 日 業務處室 審核意見 簽章 年 月 日 提綱提綱 住院費用現金報銷 家庭病床審批結算 定點醫院住院費用結算 1、開設條件 （1）腦中風喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的； （2）惡性腫瘤晚期行動困難的； （3）嚴重心肺疾病符合住院條件，住院醫療確有困難的； （4）骨折牽引固定需臥床者； （5）80歲以上老人患疾病需連續住院治療，到醫院就診確有困難的。 三、家庭病床審批結算 三、家庭病床審批結算 2、開設時限 家庭病床的治療周期一般