1、腦梗死的診療規范34腦梗死的診療常規一、概述腦梗死（cerebal infarion ，CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現相應的神經系統癥狀。本病應屬祖國醫學“中風病”范圍。在腦血管病中最常見，占090%。引起腦梗死的主要原因，是供應腦部血液的顱內或顱外動脈中發生閉塞性病變而未能建立及時、充分的側支循環,使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應之間發生超過一定限度的供不應求現象.根據我國六城市調查,腦梗死的年發病率為9310萬，患病率510萬。貴州省流行病調查表明,中風發病率高達17%,約為

2、6.3萬人。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。二、臨床表現（一)一般表現多數有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風的病史.動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發病。起病較緩，癥狀在數小時或12天內發展達高峰，腦栓塞可在數秒鐘達高峰,且局灶性神經缺失癥狀與栓塞動脈的供血區的功能對應，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內逐漸加重。腦栓塞還有原發病的表現。腦梗死多數無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進性或亞急性起病，部分僅在影像學檢查時發現腔隙病灶。其特點為癥狀較輕，體征單一,多無頭痛、顱內壓增高和意識障礙，預后良

3、好。腦的局灶性癥狀根據受累血管而異，常見的各型腦動脈病變表現分述如下。1、頸內動脈閉塞綜合征主要出現大腦中動脈供血區的部分或全部癥狀。可有視力減退或失明、一過性黑蒙(特征性表現）、Homer綜合征；病變對側偏癱（面部、上肢重于下肢)、皮質感覺障礙；優勢半球受累可出現失語、失讀、失寫和失認。2、大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞出現典型的“三偏征，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲,優勢半球病變伴失語.主干閉塞易出現腦水腫，引起死亡。3、大腦前動脈閉塞綜合征主要表現有病變對側中樞性面、舌癱;下肢重于上肢的偏癱；對側足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。、大腦后動脈閉塞綜合

4、征主要表現為對側同向偏盲及丘腦綜合征(對側偏身感覺減退及異常、共濟失調、不自主運動、手足徐動和震顫).優勢半球受累,有失讀、失寫、失用及失認。5、椎基底動脈閉塞綜合征主干閉塞引起廣泛的橋腦梗死。可突發眩暈、嘔吐、共濟失調。并迅速出現昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。可因呼吸、循環衰竭而死亡.、小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征表現為腦于或小腦水平的各種綜合征。延髓背外側綜合征（Walneg snrome)是最常見類型。表現為突發頭暈、嘔吐、眼震；同側面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調，Homr征；對側驅干痛溫覺喪失；中腦腹側綜合征（Weber綜合征）表現為病側動眼神經麻痹

5、、對側偏癱;橋腦腹外側綜合征(MlardGbe synroe）表現為病側外展神經和面神經麻痹，對側偏癱;閉鎖綜合征表現為意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。7、小腦梗死急性小腦綜合征：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調，可有腦干受壓及顱高壓癥狀。8、腔隙綜合征常見于豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈深穿支供血范圍(基底節和內囊、中腦和丘腦、橋腦）的小梗死。因發生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見的有:純運動性輕偏癱以同側的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡；純感覺性卒中以偏側感覺減退和或感覺異常為主要表現；感覺運動性卒中出現偏身感覺障礙

6、合并輕偏癱；共濟失調性偏癱可有同側共濟失調一腳輕癱或構音障礙一手笨拙綜合征。（二）臨床分型1.依據癥狀體征演進過程分:）完全性卒中發病后神經功能缺失癥狀較重較完全,常有完全性癱瘓及昏迷，于數小時內(6h）達到高峰。2)進展性卒中發病后神經功能缺失癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重.3)可逆性缺血性神經功能缺失發病后神經缺失癥狀較輕,持續24小時以上，但可于3周內恢復，不留后遺癥。2依據臨床表現及神經影像學分：）大面積腦梗死:是頸內動脈、大腦中動脈主干或皮質支完全性卒中。2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區分界處或分水嶺區(邊緣帶）缺血。多為血流動力學障礙所致,典型者發生于頸內動脈嚴重狹窄伴低血

7、壓時，可分為:皮質前型;皮質后型；皮質下型。3）出血性腦梗死：多為大面積腦梗死區內動脈壞死后血液漏出或繼發出血。4）多發性腦梗死:兩個或以上不同的供血系統區腦梗死，為多次復發所致。（三）、臨床分期 急性期發病4周以內；恢復期 發病半年以內;后遺癥期發病半年以上。三、實驗室檢查。血液化驗及心電圖 血液化驗包括血常規、血流變、凝血四項、腎功、血清離子、血糖及血脂等。這些檢查有利于發現腦梗死的危險因素。2。頭顱CT 對于急性卒中患者，頭顱CT是最常用的影像學檢查手段，就診患者首先選擇作頭顱CT,它對于發病早期腦梗死與腦出血的識別很重要.急性腦梗死通常在起病28小時后可見與閉塞血管供血區一致的低密度病

8、變區，并能發現周圍水腫區,以及有無合并出血和腦疝。在3天內可見缺血性腦水腫高峰期，23周后完全消退。臨床疑診大片腦梗死，可復查C。腔隙性梗死特征常顯示基底節區、丘腦或橋腦區卵圓形低密度病灶，邊界清楚，直徑10-15mm。僅顯示直接梗死灶，不能顯示閉塞或狹窄的血管。對直徑5mm或腦干與小腦梗死，往往難以顯示。.頭顱RI 腦梗死發病數小時后，即可顯示低信號,T2高信號的病變區域。與C相比，MRI可以發現腦干、小腦梗死及小灶梗死。功能性MRI，如彌散加權成像（DW）可發現超早期病灶（超早期,急性期病灶呈高信號).功能性MRI對超早期溶栓治療提供了科學依據。但MI診斷急性腦出血不如CT靈敏,需應用梯度

9、回波技術（GRE）和平面回波敏感加權技術觀察急性腦實質出血.4.血管造影 數字減影血管造影(DSA）、CT血管造影(CA)和磁共振動脈成像（RA）可以顯示腦部大動脈的狹窄、閉塞和其他血管病變，如血管炎、纖維肌性發育不良、頸動脈或椎動脈壁分離及momoy病等.MRA對于小血管顯影不清.5彩色多普勒超聲檢查（T） 對評估顱內外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或者側支循環建立的程度有幫助.應用于溶栓治療監測,對預后判斷有參考意義。6CT和PT 能在發病后數分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化。通過對腦血流量（CBF）的測定，可以識別缺血性半暗帶,指導溶栓治療,并判定預后。 7。腦脊液（CSF)檢查 通常應

10、在CT或MRI檢查后才考慮是否進行腰椎穿刺。有顱內壓增高的患者應慎做腰椎穿刺。CSF一般正常，當有出血性腦梗死時，F中可見紅細胞。在大面積腦梗死時,CS壓力可升高,細胞數和蛋白可增加。四、診斷要點可有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等病史。常有T1中風病史.突然起病(腦栓塞幾秒或幾分鐘,腦血栓幾小時）,出現局限性神經缺失癥狀，并持續24小時以上。神經癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。(腦栓塞多為完全性卒中）。意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。腦部T、I檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依椐CT或MRI檢查.進一步要明確腦梗死的病因,對患者必須進

11、行全面的心臟血管檢查。年齡大、有高血壓動脈硬化的癥狀和體征者,可考慮腦血栓。有栓子來源時，多考慮腦栓塞、腔隙綜合征患者常有高血壓史。五、鑒別診斷腦梗死需與下列疾病鑒別.1與腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞鑒別。2.硬膜下血腫或硬膜外血腫 多有頭部外傷史,病情進行性加重，出現急性腦部受壓的癥狀,如意識障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等.某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發病較慢，老年人頭痛不重,應注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內板的下方，可發現局限性梭形或新月形高密度區,骨窗可見顱骨骨折線、腦挫裂傷等.3.顱內占位性病變顱內腫瘤或腦膿腫等 也可急性發作，引起局灶性神經功能缺損，類似于腦

12、梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史.頭部CT及RI檢查有助于明確診斷.六、中醫辨證治療按我科自擬的腦梗死中醫證候診斷標準進行辨證論治。其方以苗藥組成.、風痰瘀阻型主癥:伴或不伴神昏,半身不遂,口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。 次癥：頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。治法：祛風化痰，活血通絡方藥：通竅化栓湯加減:本型加制老蛇包谷、天麻用法用量：將藥放入50ml水中,煎為30,每次10l口服，每日三次。2、痰熱瘀阻型主癥:伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。 次癥:伴或不伴神昏，頭痛目眩,口干，咯痰或痰多，腹脹便干便秘,舌

13、質暗紅,苔黃膩,脈弦滑或偏癱側弦滑而大。治法：清熱化痰,活血通絡方藥:通竅化栓湯加減：本型加制老蛇包谷、爪子金用法用量:將藥放入500ml水中,煎為300ml，每次100l口服，每日三次。3、痰濕痹阻型主癥：半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：伴或不伴神昏，二便自遺，周身濕冷，舌質紫暗,苔白膩，脈沉緩滑。治法：利濕化痰,活血通絡方藥:通竅化栓湯加減：本型加制老蛇包谷、水菖蒲用法用量:將藥放入50l水中，煎為300m,每次100l口服，每日三次.、氣虛血阻型主癥:伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜,言語謇澀或不語，感覺減退或消失。 次癥：面色白光白,氣短乏力,自汗出，舌質暗淡

14、,舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。治法：健脾益氣，活血通絡方藥:通竅化栓湯加減:本型加土人參、南布正用法用量：將藥放入50水中，煎為30ml,每次10l口服，每日三次。5、陰虛血阻型主癥:伴或不伴神昏，半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,感覺減退或消失。 次癥：頭暈目眩，口干咽燥，兩目干澀，目赤畏光，面色紫暗，舌紫少津，脈細澀治法：清熱養陰，活血通絡方藥:通竅化栓湯加減：本型加竹根七、多兒母用法用量：將藥放入50ml水中,煎為300ml,每次10口服,每日三次。七、西醫治療方案原則目前還沒有針對腦血栓形成的所有病人都能采納的統一的、規范化的治療方案,只能實行根據每個病人的具體情況和病期,選用某種或某

15、些治療的個體化原則。（一）急性期治療1、一般處理密切觀察及維持生命體征,保持呼吸道通暢，酌情吸氧；嘔吐者，暫禁食,若48小時后仍不能進食,行鼻飼飲食，保持大、小便通暢；積極預防及處理肺部感染、消化道出血等并發癥，有發熱應及時降溫處理，必要時給予降血糖等治療。2、控制血壓及顱內壓)控制血壓：血壓維持在正常偏高水平，若BP為18/11020/120mHg，可一面積極控制顱內壓，一面密切觀察血壓變化，暫不降壓處理，若BP012mH，酌情給子降壓藥.若溶栓的病人，血壓應控制在11mm以下.血壓過低，應補液或給予適當的藥物如多巴胺、間羥胺等以升高血壓。）降低顱內壓：當梗死范圍大或發病急驟時可引起腦水腫。

16、腦水腫進一步影響腦梗死后缺血半暗帶的血液供應,加劇腦組織缺血、缺氧，導致腦組織壞死，應盡早防治.若病人意識障礙加重，出現顱內壓增高癥狀,應行降低顱內壓治療.常用20%甘露醇125250ml快速靜滴,每日2次，連用71日.防治腦水腫還可使用呋塞米、甘油果糖、白蛋白、吡拉西坦等。3、超早期溶栓治療對經過嚴格選擇的發病36h內的腦梗死者積極采用靜脈溶栓或動脈內溶栓治療。基底動脈血栓形成溶栓治療時間窗和適應證可放寬至24小時.使用溶栓藥物前首先需經頭部T證實無出血灶，病人無出血素質，并應監測出、凝血時間、凝血酶原時間等.常用溶栓藥物：1)尿激酶:尿激酶是目前國內應用最多的溶栓藥,尿激酶100萬I 50

17、萬IU，溶于生理鹽10020ml中，持續靜滴30mn。定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次15 n；隨后6h內，1次/30i；此后1次0mi,直至24h。患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐,應立即停用溶栓藥物,緊急進行頭顱T檢查。靜脈溶栓后,繼續綜合治療,根據病情選擇個體化方案。溶栓治療后2小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300g/，共1天,以后改為維持量50150m/d。2)組織型纖溶酶原激活劑(PA）：可與血栓中纖維蛋白結合成復合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉變為纖溶酶,以溶解新鮮的纖維蛋白，故t-P只引起局部溶栓，而不產生全

18、身溶栓狀態。其半衰期為35,常用量1030mg。、抗血小板聚集治療:多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早(最好48小時內）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應在溶栓2小時后使用阿司匹林,阿司匹林劑量為5030mg/。、抗凝治療:主要是防止腦梗死的早期復發、血栓的延長及防止阻塞遠端的小血管繼發血栓形成,促進側枝循環。下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓18100mmHg）時,可考慮選擇性使用抗凝劑,心源性腦梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發卒中。顱內外動脈狹窄患者,多用低分子肝素。因抗凝治療有并發出血的副作用,故必須嚴格掌握適應證、禁忌證。

19、對出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。、降纖治療：若有纖維蛋白元的增高，可降纖治療。7、血液稀釋療法血液稀釋療法分為高容、等容、低容種。高容性稀釋療法為直接輸入較大量的擴容劑,常用低分子右旋糖酐50ml靜滴，每日1次,共7-10日；等容性稀釋療法為放出的血量與補充的液體(低分子右旋糖酐或06代血漿等)量相等；低容性稀釋療法為放出的血量大于補充的液體量.8、血管擴張劑 目前對腦血栓形成病人使用血管擴張劑仍有爭論,多數學者認為應用血管擴張劑不適當時，可加重腦水腫或使非病變區和顱外血管擴張,反而降低了腦病灶區的血流量，故不主張腦血栓形成病人常規使用血管擴張劑.一般主張在發病2h內應用血管擴張劑,若

20、病情較輕，無明顯腦水腫時,可適當延長應用時間；或者在發病2周后,腦水腫已基本消退時，適當應用血管擴張劑。常用的藥物有:鹽酸培他啶1肌內注射，每日24次;或口服1g，每日3次;吸入含57二氧化碳及氧的混合氣體；9、鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細胞外進入細胞內，有防止腦動脈痙攣、擴張血管、維持紅細胞變形能力等作用。臨床上常用的藥物有：尼莫地平2040mg，每日3次；西比靈5 mg，每晚1次.10、腦代謝活化劑 可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、細胞色素c、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、輔酶A等。可酌情應用.11、清除氧自由基藥物,可選用依達拉奉等.12、抗腦血管痙攣,改

21、善腦循環,可選用鹽酸法舒地爾、長春西汀、法舒地爾、鈣拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪等等.、抗腦缺血藥物，可選用丁苯酞等。4、活血化瘀、醒腦開竅等中藥制劑常用的藥物有:三七總皂苷、銀杏達莫注射液、疏血通注射液、醒腦靜注射液等5、神經營養劑,可選用鼠神經生長因子、神經節苷脂、維生素B1、維生素B2等。6、亞低溫治療17、手術治療 對大面積梗死出現顱內高壓危象，內科治療困難時，可行開顱切除壞死組織和去顱骨減壓；對急性小腦梗死產生明顯腫脹及腦積水病人,可行腦室引流術或去除壞死組織以挽救生命.19、神經康復治療生命體征平穩后即應行相應的神經康復治療,包括運動、語言、吞咽等，對改善預后有重要的作用。同時配合運用神

22、經網絡重建儀、小腦電刺激儀、腦部超聲掃描腦血管治療等（二)恢復期治療腦血栓形成的恢復期指病人的神經系統癥狀和體征不再加重,并發癥控制，生命體征穩定。恢復期治療的主要目的是促進神經功能的恢復。隨著康復醫學的進展，強調從起病至恢復期，康復治療貫穿于護理的各個環節和全過程中,要求病人、醫護人員、家屬均應積極而系統地進行病人患肢運動和語言功能的訓練與康復治療。八、專科特色治療（一）針刺治療1、醒腦陰陽透刺法:腦梗塞急性期伴意識障礙、偏癱等癥可采用醒腦陰陽透刺法。治則:醒腦開竅、補益肝腎、疏通經絡,活血化瘀，調和陰陽。取穴：人中、少海、曲池、內關、外關、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、懸鐘。操作方法：醒腦陰陽透

23、刺法針刺方向在軟癱期，上肢取陰經透陽經，下肢取陽經陰經；進入硬癱期,取上肢為陽經透陰經，下肢為陰經透陽經,針刺時患者取仰臥位,根據孫國杰編著的針灸學的體針取穴方法分別取穴；行局部常規消毒,用環球牌3號寸一次性毫針(人中，用環球牌3號1寸一次性毫針）人中:向鼻中隔方向斜刺。30。寸,用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度軟癱期：少海透曲池:直刺0。5寸,采用捻轉提插瀉法，以得氣為度內關透外關：直刺.51寸,采用捻轉提插瀉法, 以得氣為度陽陵泉透陰陵泉:直刺1.5寸，采用捻轉提插瀉法，以得氣為度懸鐘透三陰交:直刺0.5寸，采用捻轉提插瀉法,以得氣為度硬癱期：曲池透少海：直刺0。寸,采用捻轉提插補法，以得

24、氣為度外關透內關:直刺1寸,采用捻轉提插補法, 以得氣為度陰陵泉透陽陵泉：直刺11.5寸，采用捻轉提插補法， 以得氣為度三陰交透懸鐘:直刺0。51寸,采用捻轉提插補法，以得氣為度治療時間：留針30分鐘,中間行手法1次。每天針次，0天為療程。2、督脈刺法：腦梗塞引起的血管性癡呆、失語、意識障礙、球麻痹等癥可在醒腦陰陽透刺法的基礎上加用或單獨運用督脈刺法。治則：醒腦開竅、通督補髓,疏通經絡,調和陰陽。取穴: 人中、百會、啞門,大椎以下每一棘突下正中部位.定位:大椎：第七頸椎棘突下;啞門：當后發際正中直上0。5寸,第1頸椎下；百會：發際中點上7寸處；水溝：中溝上1/ 3交點處.操作方法:取坐位或側臥位，人中向鼻中隔方向斜刺。30。寸,用重