1、消防監督檢查記錄表單位名稱：零一四年月編制消防監督檢查記錄表（一）被檢杳單位或部位檢杳時間1消 防 安 全 管 理 依 據 消 防 法 第 十 四、十 六 條檢查項 目代號01消防安全制度、消防安全操作規程：01有口 02無口 03不全口10101-1010302確定單位、部門、崗位消防安全責任人：01有口 02無口03不全口10201-1020303對員工經常的消防安全教育：01落實口 02不落實10301-1030204定期防火檢杳：01有記錄02無記錄03記錄不全口10401-1040305整改火災隱患：01及時口 02不及時10501-1050206消防設施定期檢測、維修制度：01落實

2、口 02沒有或不落實10601-1060207疏散通道、安全出口管理：01符合要求口02不符合要求口10701-1070208單位建立防火檔案：01有且齊全口 02不齊全03沒有口10801-1080309每日防火巡杳：01有記錄 02檢杳無記錄 03無檢杳10901-1090310職工定期消防培訓：01有制度且落實02不定期03不落實11001-1100311重點工種人員持證上崗：01有證口 02無證口 03落實口 04不落實11101-1110412 滅 火 疏 散 預 ：01 有 02 無 03實施演練口04未實施演練口11201-1120413消防中心值班：01在崗口02替崗口03脫崗

3、口04有記錄05無記錄11301-113052建 筑 防火01防火間距：01符合要求口02被占有 03不足口20101-2010302消防車通道：01符合要求口 02被阻塞03缺少口20201-2020303建筑耐火等級與用途：01符合要求口02不符合要求口20301-2030204安全出口： 01檢查數量：02合格口03鎖住口04遮擋口05改變20401-20405消防監督員：被檢查單位主管人員：消防監督檢查記錄表（二）被檢杳單位或部位檢杳時間2 建 筑 防 火 依 據 建 規 、高 規檢查項 目代號05樓梯：01檢杳數量：02合格口 03鎖住口 04堵塞口 05改變口20501-20505

4、06防火門：01部位：02合格口 03使用不當口（抽查）04缺閉門器05損壞口06關閉不嚴口 07其它口20601-2060707防火卷簾：01部位：02合格口 03影響使用口 04變形口（抽查）05損壞口06缺少聯動07缺少配件口 08其它口20701-2070808自然排煙窗口： 01檢查數量：02合格口 03影響使用口04遮擋口 05封閉口20801-2080509疏散指示標志：01檢查數量：02合格口 03缺少口04指示錯誤口 05損壞口20901-20905其他情況記錄：消防監督員：被檢查單位主管人員:消防監督檢查記錄表（三）被檢杳單位或部位檢杳時間3消 防 設 施檢查項 目代號01

5、消防水箱：01合格口02水位不足口03閥門失靈口04不能補水口30101-3010402消防水池：01合格 02充水不足口03無水04取水口不便30201-30204依據消防 法、建 規、高 規03：室外消火檢：01部位 02合格口 03損壞口 04埋壓圈占口30301-30308（抽查）05壓力不足口06閥門銹死口07無水08無標志04室消火栓:01部位 02合格口03損壞口 04壓力不足口（抽查）05漏水口 06水帶破損口07無水帶 08無水搶09水槍不配套口10拴箱門打開困難口 11無標志12閥門銹死口 13啟泵按鈕失靈14缺按鈕30401-3041405消防卷盤：01部位：02合格口

6、03無水口 04漏水口 05損壞口30501-3050506消防水泵：01泵編號 02合格口 03電源不通口（抽查）04泵故障 05撤掉口06燃料不足口07標志有誤口08備電不能切換09其它口30601-3060907水泵接合器：01 部位：02合格 03管路不能口 04損壞（抽查）05閥門銹死口 06缺井蓋07無標志 08其它口30701-3070808類型：01閉式口02干式口03雨淋口30801-30806自04預作用05水幕口 06噴霧口動報警閥：07合格口08故障口30807-30810噴09零件損壞口 10無壓力顯示水噴頭（抽查）：11部位：12合格口13脫落口30811-3081

7、5泵14遮擋口 15漏水口霧試水閥：16部位：17合格口 18位置不當口 19漏水口滅（抽查）20壓力顯示不足21無壓力表口22無水口30816-30824火23水流指示器不報警口24其它口系噴灑泵：25數量：26合格口 27電源不通口 28泵故障統29撤掉口 30示壓力不足口31燃料不足口308253083432壓力開關失靈標示有識誤口34備電不能切換消防監督員：被檢查單位主管人員：消防監督檢查記錄表（四）3 消 防 設 施 依 據 消 防 法 建目 項 查 檢號 代09泡沫滅火系統 卜 液 液01 刑* 類W 格99 合 O7O量 酬 留88 060*:數05 誤 障 有嵌 示33標 、

8、3 61 1時 格 掉 電 合 撤 備 1 4 7 1 T T *:數OM:沫泡立日9:合 混 沫 泡10氣 它 劑 火 滅09 電 它 障曲 格 合3 *: 數2 M: 氣 儲體 滅 火 系 統31016-31020噴頭（抽查）：16部位：17合格口 18脫落口19遮擋口20其它口消防中心：01合格口02功能不全1103無聲信號口04無備用電口31101-31108火控制器：05指示燈不亮口06無法巡檢災07指示錯誤口08其它口自區域控制器：09數量：10合格口11無聲信號口動12無光信號口31109-31115報13指示錯誤 14位置不當口 15其它口警探測器：16部位：17合格口 18指

9、示燈方向錯誤口31116-31123系（抽查）19不報警 20脫落口 21遮擋口 22丟失口 23未清洗統漏氣報警：24部位：25合格口 26不報警（抽查）27丟失口 28其它口3112431128規高規消防監督員：被檢查單位主管人員：消防監督檢查記錄表（五）被檢查單位或部位檢杳時間消檢查 項 目代 號設施依 據 消 防 法建規高規11報警按鈕：29部位：30合格口 31失靈口 32丟失口（抽查）22損壞口 34位置不當口35無標志36其它31129-3113612滅火器:01部位：02合格口 03失效口 04場所不符口（抽查）05位置不當口 06品種不符口 07其它口31201-312071

10、3消防電源：01有口 02無口31301-3130214自備發電機：01符合規定口02不符合規定口 03可自動啟動口04可手動啟動口 05燃料不足口06燃料放置不當31401-3140615消防電梯：01數量：02不合格 03不通口 04按鈕失靈口05按鈕無保護口 06不能運行口 07其它口31501-3150716應急照明（抽查）：01部位：02合格口 03不合格31601-3160317應急廣播：01部位：02合格口 03無聲音04脫落口（抽查）05丟失口 06不能切換口 07其它口31701-3170718消防插孔：01部位：02合格口 03不能通話口 04音量?。ǔ椴椋?5丟失口 06

11、設置位置不當 07其它口31801-3180719防 煙 排 煙 系 統加壓送風機：01數量：02能啟動03不能啟動口31901-31903送風口（抽查）：04部位：05合格口 06不能開啟口 07損壞口31904-31907排煙風機：08數量：09能啟動 10不能啟動口31908-31910排風口（抽查）：II部位：12合格口 13不能開啟口 14損壞口31911-31914其他情況記錄:消防監督員：被檢查單位主管人員:消防監督檢查記錄表（六）被檢杳單位或部位檢杳時間4 火 災 爆 炸 危 險 場 所 依 據 建 規檢查 項 目代號01部位名稱：4010002防爆泄壓面積：01保持口 02減少口 03未設置40201-4020303不發火花地面：01完好口 02損壞口 03改變口40301-4030304防止液體流散設施：01合格口 02失效口 03缺少口40401-4040305通風窗、洞口： 01部位：02合格口 03不能開啟口（抽查）04封堵口 05風機故障口 06其它口40501-4050606防靜電：01部位：02有口 03無口 04定期檢測口（抽查）05無檢測