1、適用對象：第一診斷急性心肌梗死_ （ICD-10: I21.9OOBV）;行急診PCI或者擇期PCI術(shù)患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期 年 月曰出院日期 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14 天時間住院第1天（急診PCI）住院第2天（術(shù)后第1 日）住院第3天（術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查初步的診斷和治療方案完善檢查決定是否行溶栓或急診冠脈造影PCI術(shù)完成病歷書寫告知患者及家屬病情危重上級醫(yī)師查房確定診斷完成上級醫(yī)師查房記錄完善檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評 估病情根據(jù)病情調(diào)整診療方案上級醫(yī)師查房完成三級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)完善檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評 估病情根據(jù)

2、病情調(diào)整診療方案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度 監(jiān)測吸氧臥床低鹽低脂飲食記24小時出入量患者既往疾病基礎(chǔ)用藥測血糖（糖尿病患者）臨時醫(yī)囑：冠脈介入或溶栓手術(shù)備皮血尿常規(guī)，糞常規(guī) +隱血肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，隨 機血糖，DIC全套，CRP傳染病篩查，proBNP心梗一套，心肌酶譜，心電圖（隨時）心臟彩超，必要時胸部CT抗血小板，抗凝，抗心肌缺血 治療長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測吸氧臥床記24小時出入量 臨時醫(yī)囑：完善相關(guān)檢查對癥支持治療用藥同前長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測吸氧臥床記24小時出入量 臨時醫(yī)囑對癥治療復(fù)查

3、電解質(zhì)，BNP護(hù) 理 工 作入院宣教靜脈取血特級護(hù)理 一級護(hù)理準(zhǔn)確記錄病情變化 一級護(hù)理準(zhǔn)確記錄病情變化變異無有，原因無有，原因無有，原因護(hù)士 簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第3 日）住院第5天主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄鼓勵患者早期下床活動，遵循循序漸進(jìn)的原則根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑一級護(hù)理持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測吸氧臥床記24小時出入量臨時醫(yī)囑：對癥治療長期醫(yī)囑：二級護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測（按需）臨時醫(yī)囑：轉(zhuǎn)入普通病房對癥治療護(hù)理工作一級護(hù)理準(zhǔn)確記錄病情變化急性心梗常規(guī)護(hù)理變異無有，原因無有，原因護(hù)士 簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間住院第6天住院第7-14天（出院日）診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄告知做好出院準(zhǔn)備上級醫(yī)師查房準(zhǔn)其出院完成出院小結(jié)，病歷書寫做好出院宣教重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥不適隨診定時復(fù)查護(hù)理工作急性心梗常規(guī)護(hù)理出院宣教幫助患者整理出院用物變異無有，原因無有，原因護(hù)士 簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名【下載