1、整理ppt1 整理ppt2 高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學現狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療 整理ppt3 0.67 2.28 5.5 10.5 0 3 6 9 12 1980年1994年2001年2007-2008年 糖尿病患病率（%） 整理ppt4 Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873 12.7 16.6 8.1 10.3 0 4 8 12 16 男性女性 患者比例（%） 糖尿病 糖尿病合并高血壓 63.8%62.1% 合并高血壓的 糖尿病患者比例： N=19,374 納入健康體檢19374例，年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的

2、患病率，知曉率，控制率。 整理ppt5 胡大一等 中華心血管雜志2010: 38(3): 230-238 一項全國范圍內多中心橫斷面臨床流行病學調查，累計收集心內科、腎 內科、內分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例 高血壓合并糖尿病患病率 37.2% 整理ppt6 高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學現狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療 整理ppt7 診斷標準 靜脈血漿葡萄糖 水平a（mmol/L） 1.糖尿病癥狀（高血糖所導致的多 飲、多食、多尿、體重下降、皮膚 瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表 現）加上隨機血糖檢測 11.1 或 2.空腹血糖（FPG）7.0 或 3.葡萄糖負荷后2小時

3、血糖11.1 糖尿病診斷標準高血壓診斷標準 人群診斷標準 非糖尿病 收縮壓140mmHg 和/或 舒張壓90mmHg 糖尿病糖尿病 收縮壓收縮壓130mmHg 和和/或或 舒張壓舒張壓80mmHg 注：無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查；空腹狀態指至少8小時未 進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的 血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應的 2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2小時血糖12.2 mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L 注：無在靜息（安靜）狀態下，進行非同日三次血 壓測量，均達到上述標準可診斷為高血壓

4、中國2型糖尿病防治指南（2010年版） 整理ppt8 高血壓患者心血管風險水平分層 其它危險因素和病史 高血壓 1級2級3級 無低危中危高危 1-2個其他危險因素中危中危很高危 3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危 臨床并發癥或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危 中國高血壓防治指南2010 整理ppt9 糖尿病一旦合并高血壓： 心腦血管事件的風險至少是單純高血 壓或單純糖尿病的倍倍 加速視網膜病變以及腎臟病變的發生 和發展 死亡風險將增加7.2倍倍 中國高血壓防治指南2010 1+12 整理ppt10 不可控性危險因素可控性危險因素 增齡血脂異常 男性性別吸煙 早發心血

5、管家族史超重/肥胖 種族缺乏運動 精神緊張 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 整理ppt11 高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt12 高血壓是一種“心血管 綜合征”。應根據心血管 總體風險，決定治療措施。 應關注對多種心血管危險 因素的綜合干預 2010 中國高血壓防治指南 綜合治療（標準治療） 是顯著減少糖尿病大、小 血管并發癥和死亡風險的 最有效措施。本指南更加 強調了綜合治療的重要 性 2010中國2型糖尿病防治指南 整理ppt13 糖尿病患者多重心

6、血管危險因素綜合管理中國專家共識 建議多重心血管危險因素綜合管理應包括： 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 整理ppt14 高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt15 脂肪 不超過總能量的30% 飽和脂肪酸不應超過總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 膽固醇攝入量14-16mmol/L,明顯的 低血糖或血糖波動較大暫時不應進行體育鍛煉暫時不應進行體育鍛煉。 整理ppt18 控 制

7、 體 重 中國高血壓防治指南2010 目標手段措施 體重指數： BMI24 kg/m 腰圍： 男性90cm 女性85cm 3-6個月個月內減重5%-10% 減少總的食物攝入量。 增加足夠的活動量。 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可 考慮輔助用減肥藥物。 整理ppt19 戒煙 中國高血壓防治指南2010 目標手段措施 放棄吸煙 科學戒煙 1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處 2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦 突然戒煙法，戒煙日完全戒煙 3.戒煙咨詢與戒煙藥物結合 4.公共場所禁煙；避免被動吸煙 19 整理ppt20 精神狀況檢查（量表測評） 焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關性精神緊張正常 非藥物或藥物

8、治療 重癥患者 精神心理科醫 生協助診治 病情評估的常規內容 避免過度關注避免過度關注,樹立樹立 可防治的信心可防治的信心 重視疾病危害重視疾病危害,樹立樹立 終身治療的觀念終身治療的觀念 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 整理ppt21 高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt22 HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指 南將HbA1c的控制標準定為7.0%，基于以下原因： 與國際上主要的糖尿病指南保持一致 多項大型循證醫學研究證明，Hb

9、A1c降至7.0%時微血管并發癥已明顯 降低，進一步降低使低血糖風險增加 新近多項臨床試驗發現，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或 已發生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死 亡發生的風險 中國2型糖尿病防治指南（2010年版） 注：注：HbA1c：糖化血紅蛋白 整理ppt23 高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt24 中華心血管病雜志. 2006; 34(12): 1133-8. 中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發病危險的比較 （n=30378

10、） 1.914 1.751.732 1.387 1.29 1.191 0 0.5 1. 0 1.5 2.0 2.5 高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病 急性冠心事件的相對風險 整理ppt25 臨床研究證據 降壓目標 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg。 UKPDS研究研究 收縮壓每 10mmHg 糖尿病并發癥 12% 死亡風險 15% ADVANCE研究研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14% 強化降壓（收縮壓 120mmHg） vs.常規降壓 （收縮壓140mmHg） 患者并

11、未進一步獲益 不良事件反而顯著增加 中國高血壓防治指南2010 ACCORD研究研究 整理ppt26 BP 140/90mmHg 或有蛋白尿 非藥物治療 3個月血壓仍未達標 非藥物治療+ 藥物治療 SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg 高血壓合并糖尿病 中國高血壓防治指南2010 整理ppt27 中國糖高共識推薦 高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑 基于大量臨床試驗證據ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基 石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白 蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者 的首選

12、降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關并發癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據，推薦首先選用 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-83 整理ppt28 使腎臟近曲小管血管緊 張素原表達增高, 使系 膜細胞合成Ang增多 RAS 激活 血管收縮 醛固酮分泌增加 交感神經興奮 血 壓 升 高 糖尿病腎病 糖尿病時腎臟局部的 Ang降解速度減慢 高 血 糖 腎臟局部產生的Ang 可直接導致系膜細胞和 足突細胞的損害, 促進 蛋白尿的形成 趙俐麗,國外醫學 老年醫學分冊,2008; 29(4): 168-7

13、2 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15 整理ppt29 RAS抑制劑，新一代降壓藥物 降壓同時全面保護心腎 RAS激活 血管收縮 醛固酮分泌增加 交感神經興奮 血壓升高 冠狀動脈收縮 心肌收縮增加 左心室肥厚 心臟損傷 腎小球毛細血管阻力增加 系膜和足突細胞損害 腎病發生、發展 趙俐麗等,國外醫學老年醫學分冊. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 卒中 血管病變 視網膜病變 心臟損傷

14、 腎病 RAS抑制劑 整理ppt30 血管緊張素原 肝臟 血管緊張素 I 血管緊張素 II 腎 素 ACE ACE（血管緊張素轉換酶）： 主要存在于肺部,但在身體其它部 位也有存在; 同時使緩激肽失活 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素I 血管緊張素原： 主要由肝臟大量產生并分泌到血 漿中的一種蛋白 血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經興奮 血管和心肌間質纖維化 血管舒張 水鈉分泌 抗增殖/抑制細胞生長 細胞分化 AT1AT2 其它AT 受體 直接途徑 非A

15、CE途徑 整理ppt31 血管緊張素原 腎素 血管緊張素 I ACE 血管緊張素 II AT1 AT2 血管舒張 水鈉分泌 抗增殖/抑制細胞生長 細胞分化 直接途徑 ARB 血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經興奮 血管和心肌間質纖維化 血壓 升高 血壓 降低 非ACE途徑 其它AT 受體 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ARB：血管緊張素II受體阻滯劑 整理ppt32 血管

16、緊張素原 腎素 血管緊張素 I ACE 血管緊張素 II AT1AT2 直接途徑 ACEI 緩激肽 降解產物 咳嗽、 血管神經性水腫 血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經興奮 血管和心肌間質纖維化 血壓 升高 血壓 降低 非ACE途徑 其它AT 受體 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACE ACEI阻斷不完全，會產生干咳等副作用 ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑 血管舒張 水

17、鈉分泌 抗增殖/抑制細胞生長 細胞分化 整理ppt33 2 周8 周 -12.7 -9.5 -20.3 -14.6 -0 -5 -10 -15 -20 與基線相比血壓下降值(mmHg) 收縮壓 舒張壓 黃潔等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96 圖中所示的研究是一項隨機對照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和 貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP90mmHg的患者劑量加倍,繼續服用四周,評估厄貝沙坦治 療輕中度原發性高血壓的療效和安全性. 整理ppt34 Petrella R

18、, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 安博維降壓達標率顯著高于其它ARB 50 40 30 20 10 0 -3-2-10321 安博維 氯沙坦 纈沙坦 坎地沙坦 單 藥 治 療 達 標 * 的 患 者 比 例 % 相對于起始治療時間（季度） *血壓140/90mmHg n=3490 P 0.01，安博維與其它ARBs相比 一項在加拿大進行的回顧性真實世界研究納入17萬例成年高血壓患者,比較了以ARB為基礎的降壓治療方案與不含 ARB降壓治療方案的血壓達標率及心血管事件發生率.觀察ARB、ACEI、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑5種 常見的單藥治

19、療的血壓達標率,以及各種ARB單藥治療的血壓達標率. 整理ppt35 與基線相比血壓下降值(mmHg) 0 4 8 12 安博維降壓療效與氨氯地平相當 收 縮 壓舒 張 壓 -12.2-12 -9.4-9.6 安博維150mg(N=89) 氨氯地平5mg(N=92) Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9 P=0.806 P=0.885 多中心,隨機,雙盲,平行研究.經過3周,單盲,安慰劑導入期后,181例患者1：1隨機接受安博維150mg和氨氯地平 5mg,治療4周.觀察4周后兩組的血壓

20、變化情況. 整理ppt36 安博維可顯著改善胰島素抵抗 研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規 降糖治療基礎上加用安博維150mg/天，治療12個月 HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于評價胰島素敏感性。 HOMA指數越高，提示胰島素抵抗越嚴重 Hypertens Res2006; 29: 849856 與基線比較： *P 0.05; *P 0.01 6.9 6.2 * 5.7 * 8 6 4 2 0 基線基線6個月個月12個月個月 H O M A 指 數 整理ppt37 聯合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達標率的有效措施 若患者血壓水平超過

21、目標值20/10mmHg，可以直接啟動 聯合治療 為使血壓盡早達標，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也 可以直接小劑量聯合兩種降壓藥物 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 整理ppt38 2010中國高血壓防治指南 血壓140/90mmHg的患者，應在非 藥物治療基礎上立即開始藥物治療； 伴微量白蛋白尿的患者，也應直接 使用藥物治療 首先考慮使用首先考慮使用ARB或或ACEI， 對腎臟有保護作用，且有改善糖脂 代謝的好處；需要聯合用藥時,也應 當以其中之一為基礎 2010中國2型糖尿病防治指南 如生活方式干預3個月后血壓不能達標或 初診時血壓即140/90 mm Hg，即應開 始藥

22、物治療 為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物 聯合應用。聯合用藥推薦以以ARB或或 ACEI為基礎為基礎的降壓藥物，可以聯合可以聯合 使用使用CCB、利尿劑、利尿劑等 整理ppt39 厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴血管 協同增效 強效降壓 孫寧玲主編 .高血壓治療學.北京;人民衛生出版社:2009 安博諾 厄貝沙坦氫氯噻嗪 阻斷AT1受體 抑制水,NA+ 重吸收 降低血管平滑肌 細胞內NA+含量 擴張外周血管 抑制醛固酮釋 放,促進排NA+ 促進水,NA+排 泄,降低血容量 擴張外周血管 強效降壓 整理ppt40 安博諾起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者 有效降低收縮壓達27mmHg INCLU

23、SIVE研究：單藥治療未達標的高血壓合并糖尿病患者 Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34 -0 -10 -20 -30 收縮壓舒張壓 -26.9 -17.8 治療7-8周后與基線相比 血壓下降數值(mmHg) 整理ppt41 安博諾治療高血壓合并糖尿病患者達標率高 63% 100 75 50 25 0 77% 達標率() Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006; 8(7): 470-480 *DBP80mmHg 代謝綜合征患者 N=345 糖尿病患者 N=227 INCLUSIVE研究亞組分析 整理

24、ppt42 安博諾對血鉀的影響0.1mEq/L1 Kochar M, et al AJH 1999; 12(8): 797-805 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621 厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 100mg/天300mg/天 8周時血清鉀與基礎值比較后的 平均變化(mEq/L)2 使用噻嗪類利尿劑可能誘發低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導 的低鉀血癥3 聯合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統，逆轉與利尿劑有關的鉀的丟失3 安博諾對高血壓患者 實驗室檢查指標的改變 很少有臨床意義

25、 安博諾說明書 整理ppt43 高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt44 血脂管理（一） 改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內 血脂控制目標 LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時機 當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達標，則考慮 藥物治療，首選他汀類藥物 發生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平

26、如何, 均應在改 善生活方式的基礎上予以他汀治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會 整理ppt45 血脂管理（二） 高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應證： 1.確診CVD者均需應用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他??； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達標，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標； 5.由于在他汀治療基礎上加用其他調脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯合使用調脂藥物治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會 整理ppt46 高血壓合并糖尿病疾

27、病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預 抗血小板治療 整理ppt47 類別 點收集 (mg/g肌酐) 24小時收集小時收集 (mg/24h) 定時收集 (ug/min) 正常蛋白尿303020 微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200 大量蛋白尿300300200 蛋白尿定義 AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98 整理ppt48 MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首

28、次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以的診斷通常以3個月內個月內23次次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯合測定為基礎。 MAU的檢測方法 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識 整理ppt49 微量蛋白尿發生率(%) 高血壓合并糖尿病患者MAU發生率為44% DEMAND研究中國數據 整理ppt50 腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標 腎臟受損的結果和病變加重的原因 腎臟病變嚴

29、重程度的標志 評估干預措施有效性的指標 全身血管內皮細胞受損的標志 微血管：腎臟、視網膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心腦血管腎臟事件發生和死亡的預測因子 評估干預措施有效性的指標 Zeeuw DD, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 18831885 整理ppt51 高血壓和（或）糖尿病患者 檢驗尿微量白蛋白及尿常規 MAU陰性6-12月復查 MAU陽性 血壓正常的糖尿病患者伴 MAU 血糖正常的高血壓患 者伴MAU 高血壓合并糖尿病患者 伴MAU 高于目標血壓20/10mm Hg 應用應用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周 增加A

30、RB/ACEI 劑量 血壓達標（130/80mm Hg） MAU達標（UACR30mg/g） MAU達標 （UACR30mg/g） 使用ARB 或ACEI 出現MAU，無論血糖/血壓水平如何 均應首選ARB/ACEI治療 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識 整理ppt52 終末期腎病微量白蛋白尿蛋白尿 安博維全程腎臟保護研究證據 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation 厄貝沙坦發病率死亡率評價項目 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870- 78 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-60 整理ppt53 0% -15% -30% -45% -38% 安博維300mg安博維150mg對照組 -24% -2% 尿白蛋白排泄率% IRMA-2研究證實 安博維有效降低微量白蛋白尿 P0.001 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 870-78 IRMA-2研究共入選