1、督導中新生兒復蘇理念督導中新生兒復蘇理念 及操作技術存在的問題及操作技術存在的問題 NRP全球推廣及在我國進展全球推廣及在我國進展 2004年為了降低新生兒窒息死亡率及年為了降低新生兒窒息死亡率及 傷殘率傷殘率, 我國衛生部與我國衛生部與AAP 等協作開展此項等協作開展此項 目，成立目，成立 中國新生兒窒息專家委員會，中國新生兒窒息專家委員會， 結合結合 我國國情我國國情 三次制訂和修訂我國三次制訂和修訂我國 新生兒復蘇指新生兒復蘇指 南南 ( 中華圍產醫學雜志中華圍產醫學雜志 2011, 14: 415- 419.) 目前目前 我國新生兒復蘇項目我國新生兒復蘇項目 已進入第二已進入第二 期。

2、全國各省市大力開展培訓期。全國各省市大力開展培訓 產、兒及產、兒及 麻醉麻醉 科復蘇人科復蘇人 員員 已達已達 16 余萬人并取得可喜的成績。余萬人并取得可喜的成績。 其目的是要使其目的是要使 我國符合分娩條件醫院我國符合分娩條件醫院 的的 每一個分娩每一個分娩 都要有一個經過復蘇嚴格培訓技都要有一個經過復蘇嚴格培訓技 術熟練的醫護人員在場！術熟練的醫護人員在場！ 20112011年我國復蘇指南流程圖年我國復蘇指南流程圖 黃黃 金金 一一 分分 鐘鐘 黃金一分鐘黃金一分鐘 窒息復蘇開始最早最重要的關鍵時間窒息復蘇開始最早最重要的關鍵時間 第一個第一個3030秒秒 1. 1.評估評估 5s5s

3、快速評估或有無活力評估快速評估或有無活力評估 2. 2.初步復蘇初步復蘇 20s20s 3. 3.評估心率、呼吸評估心率、呼吸 5s5s 第二個第二個3030秒秒 4. 4.正壓通氣（面罩）正壓通氣（面罩） 30s30s 5. 5.正壓通氣一開始在右腕置經皮氧飽和度儀正壓通氣一開始在右腕置經皮氧飽和度儀 6.1 6.1分鐘前完成分鐘前完成ApgarApgar評分及臍血評分及臍血pHpH或血氣或血氣BEBE值測定值測定 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 一、重視黃金一分鐘的內容一、重視黃金一分鐘的內容 1. 首先以評估指導復蘇首先以評估指導復蘇 評估時間評估時間 生后生后羊水清羊水清

4、時時 生后生后羊水胎糞污染羊水胎糞污染時時 初步復初步復 蘇后蘇后 約約5s 約約5s 約約5s 評估名稱評估名稱 “ 快速評估快速評估” “有無活力評估有無活力評估” “ 評評 估估” 評估內容評估內容 足月或早產？足月或早產？ 有無呼吸或哭聲？有無呼吸或哭聲？ 呼吸、呼吸、 心率心率 有呼吸或哭聲？有呼吸或哭聲？ 肌張力好？肌張力好？ 不評膚色不評膚色 肌張力好？肌張力好？ 心率心率100次次/min 三項有一項不好三項有一項不好 三項有一項不好三項有一項不好 評估評估目的目的 決定是否需要復蘇決定是否需要復蘇 決定是否需要氣管內決定是否需要氣管內 決定是否需要決定是否需要 正正壓壓 吸引

5、胎糞吸引胎糞 人工呼吸人工呼吸首選面罩首選面罩 同時右手腕同時右手腕SpO2 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 2.在在 ABCD 的復蘇流程中完成初步復蘇及評的復蘇流程中完成初步復蘇及評 估后最重要的是估后最重要的是 正壓通氣正壓通氣（首先用面罩）（首先用面罩）, 因其因其 是緩解心動過緩和呼吸驟停是緩解心動過緩和呼吸驟停 最早最有最早最有 效的措施效的措施.但需但需確保面罩正壓通氣的有效性確保面罩正壓通氣的有效性, 提出提出“ 6步記憶法步記憶法” MRSOPA Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680. 3. The foll

6、owing are a few highlights of the changes: MRSOPA grid. A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV. This acronym represents: M Adjust Mask to assure good s eal on the face R Reposition airway by adjusting head to sniffing“ position S Suction

7、mouth and nose of secretions, if present O Open mouth slightly and move jaw forward P Increase Pressure to achieve chest rise A Consider Airway alternative ( endotracheal intubation or laryngeal mask airway) Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673- e680. 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 二、二、為保護新生兒尤其是早產兒減少氧損害

8、為保護新生兒尤其是早產兒減少氧損害 包括肺損害、腦損害及預防早產兒視網膜包括肺損害、腦損害及預防早產兒視網膜 病（病（ROP）， 1. 新指南一個重要改變是新指南一個重要改變是推薦復蘇時使用推薦復蘇時使用 脈搏氧飽和度儀監脈搏氧飽和度儀監測，置傳感器于測，置傳感器于動脈導管動脈導管 前（右腕），氧飽和度標準值見流程圖右下。前（右腕），氧飽和度標準值見流程圖右下。 2. 復蘇時復蘇時早產兒使用早產兒使用30%40%氧濃度，氧濃度， 如無空氣壓縮器及空氧混合器怎么做？如無空氣壓縮器及空氧混合器怎么做？ 復蘇初始復蘇初始40%濃度氧是安全的濃度氧是安全的 我國目前傳統應用的自動充氣式氣囊做我國目前傳

9、統應用的自動充氣式氣囊做 面罩或氣管導管正壓面罩或氣管導管正壓 人工呼吸時均帶有儲人工呼吸時均帶有儲 氧管或袋，能提供氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧濃度，氧濃度， 不接儲氧管或袋能提供不接儲氧管或袋能提供40%氧濃度。氧濃度。因此不因此不 接儲氧管或袋的氣囊做正壓人工呼接儲氧管或袋的氣囊做正壓人工呼 吸時對需要復蘇的足吸時對需要復蘇的足 月兒或早產兒復蘇時月兒或早產兒復蘇時 初始初始40%濃度的氧使濃度的氧使 用應該是安全的。用應該是安全的。 第一附屬醫院第一附屬醫院 生后動脈導管前氧飽和度標準生后動脈導管前氧飽和度標準 見流程圖右下見流程圖右下 1 min 60%65% 2 min

10、 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680. 出生復蘇應達到的氧飽和值出生復蘇應達到的氧飽和值 新新6版指南指出：版指南指出： 達到這個目標的步驟是：開始復蘇用空氣或混達到這個目標的步驟是：開始復蘇用空氣或混 合氧（早產兒用合氧（早產兒用30%氧）氧）, 用脈搏氧飽和度儀用脈搏氧飽和度儀 測氧飽和度，用空氧混合器調整氧濃度，使氧測氧飽和度，用空氧混合器調整氧濃度，使氧 飽和度飽和度 達到上述目標值。如果達到上述目標值。如果 沒

11、有空氧混合沒有空氧混合 器，開始復蘇用空氣。如果應用低濃度氧復蘇器，開始復蘇用空氣。如果應用低濃度氧復蘇 90sec后新生兒心動過緩（心率后新生兒心動過緩（心率60/min），）， 氧濃度應增至氧濃度應增至100%直到恢復正常率。直到恢復正常率。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. 我國新生兒復蘇指南的要求我國新生兒復蘇指南的要求 建議縣以上醫療單位創造條件在產房添置建議縣以上醫療單位創造條件在產房添置 空氣空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月 兒或早產兒，正壓通氣兒或早產兒，正壓通氣 均要在氧飽和度儀的監均要在氧飽和

12、度儀的監 測指導下進行。開始給測指導下進行。開始給 30%40% 的氧，用空的氧，用空 氣氣-氧混合儀根據氧飽和度調整給氧濃度使氧飽氧混合儀根據氧飽和度調整給氧濃度使氧飽 和度達到目標值。和度達到目標值。 如暫時無空氣如暫時無空氣 - 氧混合儀氧混合儀 可用接上可用接上 氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋 （ 氧濃度為氧濃度為 40% ）進行正壓通氣。）進行正壓通氣。 足月兒足月兒 可用空氣進行復蘇，如果有效通氣可用空氣進行復蘇，如果有效通氣 90s 心率不心率不 增加或氧飽和度增加不滿意，增加或氧飽和度增加不滿意， 應當考慮氧濃度應當考慮氧濃度 提高到提高到100%

13、。早產兒不宜用空氣進行復蘇。早產兒不宜用空氣進行復蘇。 中華圍產醫學雜志，中華圍產醫學雜志，2011,14:415- 419. 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 三、三、除了除了脈搏氧飽和度儀監脈搏氧飽和度儀監測和合適的氧濃度測和合適的氧濃度 外需提供外需提供恒定一致恒定一致的的PEEP及及PIP,早產兒早產兒 PIP 2025, 足月兒足月兒 20cmH2O， PEEP均為均為 5cmH2O。應用呼氣末壓力。應用呼氣末壓力 可保護可保護 對抗肺損傷對抗肺損傷 并改善肺的順應性和氣體交換。并改善肺的順應性和氣體交換。 T形形-組合復蘇器人工裝置設備，可用于組合復蘇器人工裝置設備，可

14、用于 新生兒面罩新生兒面罩- 氣囊或氣管導管正壓通氣，更氣囊或氣管導管正壓通氣，更 合適于早產兒使用。合適于早產兒使用。 T-組合（組合（ T-Picec）復蘇器）復蘇器 氣道壓力計氣道壓力計 吸氣壓力控制吸氣壓力控制鈕鈕 最大壓力釋放控制鈕最大壓力釋放控制鈕 氧氣出口到嬰兒氧氣出口到嬰兒 PEEP調節調節鈕鈕 手控口手控口 提供恒定一致的提供恒定一致的 PIP 及及 PEEP 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 四、胸外按壓前要考慮先進行氣管插管，以保證四、胸外按壓前要考慮先進行氣管插管，以保證 胸外按壓與正壓通氣的默契配合，胸外按壓與正壓通氣的默契配合， 一個兒童的研究指出，心肺

15、復蘇時當心跳停一個兒童的研究指出，心肺復蘇時當心跳停 止是由非心臟的原因引起，挽救呼吸比單純止是由非心臟的原因引起，挽救呼吸比單純 按壓心臟更可取。新生兒復蘇時推薦胸外按按壓心臟更可取。新生兒復蘇時推薦胸外按 壓和人工通氣的比率是壓和人工通氣的比率是 3:1，是因為通氣的，是因為通氣的 損害幾乎總是首要的原因，但如果呼吸停止損害幾乎總是首要的原因，但如果呼吸停止 是由心臟原因引起，復蘇者應當考慮用較高是由心臟原因引起，復蘇者應當考慮用較高 的比率（如的比率（如15:2）。）。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. 提高對新復蘇理念的認識提高對新復蘇理念的認識 當

16、前當前NRP指南中推薦指南中推薦,在新生兒在新生兒 CPR 過程中，過程中， 每三次每三次 胸外按壓的胸外按壓的 間隙間隙 給予一次正壓通氣給予一次正壓通氣 （即大約（即大約 1分鐘內分鐘內 90次次 胸外按壓和胸外按壓和 30 次次 通氣）不能很好的維持舒張壓。通氣）不能很好的維持舒張壓。 有必要制定有必要制定 新的策略新的策略 來減少來減少 “手離開的時間手離開的時間”以維持復以維持復 蘇時新生兒蘇時新生兒 最低限度的舒張壓。最低限度的舒張壓。 根據成人研根據成人研 究結果提示，舒張期血壓究結果提示，舒張期血壓 的臨界值的臨界值 大約為大約為 15到到 20 mmHg。 頻繁反復的胸外按壓

17、的暫頻繁反復的胸外按壓的暫 停停 會降低會降低 胸外按壓產生的舒張壓。胸外按壓產生的舒張壓。 NeoReviews,2010,11:e123-129. 酸中毒和窒息的新生兒中主動脈血流最大，主動脈中沒有舒張酸中毒和窒息的新生兒中主動脈血流最大，主動脈中沒有舒張 NeoReviews,2010,11:e123-129. 中國新生兒科雜志，中國新生兒科雜志，2011, 26：65-67. 新新6版指南及版指南及NRPSC指出：指出： 呼吸、心率和氧合呼吸、心率和氧合 應當定期評估，應當定期評估， 胸外按壓胸外按壓 與正壓通氣與正壓通氣 應繼續配合進行，直到心率應繼續配合進行，直到心率60次次 /m

18、in。然而，應避免胸外按壓的頻繁的中斷，。然而，應避免胸外按壓的頻繁的中斷， 因它將損害因它將損害 全身灌注和冠狀動脈血流的維持。全身灌注和冠狀動脈血流的維持。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. NRPSC 增加了從每增加了從每 30秒到至少每秒到至少每4560秒停秒停 止心臟按壓的時間來評估心率。這一改變基于止心臟按壓的時間來評估心率。這一改變基于 動物實驗，大于動物實驗，大于30 秒再繼續秒再繼續 胸外按壓是再建胸外按壓是再建 立有效冠狀動脈灌注壓所必須的。立有效冠狀動脈灌注壓所必須的。 NeoReviews,2010,11:e673-680. “指南指

19、南” 強調規范、正確操作強調規范、正確操作 開放氣道開放氣道 使使 咽后壁、喉和氣管成一直線咽后壁、喉和氣管成一直線 仰臥，頸部輕度仰伸位仰臥，頸部輕度仰伸位 刺激后評估刺激后評估 新復蘇指南評估不評膚色新復蘇指南評估不評膚色 初步復蘇后，進一步的行動基于以下評估：初步復蘇后，進一步的行動基于以下評估： 呼吸呼吸 呼吸暫停或喘息樣呼吸呼吸暫停或喘息樣呼吸 心率心率 100次次/min 正壓通氣正壓通氣 氧飽和度監測氧飽和度監測 (右手腕部右手腕部TcSO2) 基本操作存在問題基本操作存在問題 正壓通氣正壓通氣 時吸呼比例時吸呼比例 應為應為 1：1.5， 邊操作邊操作 邊大聲記數，統一在邊大聲

20、記數，統一在“1-2-3 ”；而；而 不是不是“呼吸呼吸-23”（1:1）或）或“吸吸-2-3”; 不要不要 用力太大用力太大, 新生兒潮氣量新生兒潮氣量5-8ml/kg, 高的肺高的肺 容量和氣道壓容量和氣道壓 可引起可引起 肺損傷和氣胸肺損傷和氣胸;正壓人正壓人 工呼吸后如心率不增快工呼吸后如心率不增快 及胸廓無起伏及胸廓無起伏 應先矯應先矯 正通氣體位等正通氣體位等 五個方面易遺漏五個方面易遺漏,大多在提醒后大多在提醒后 才能作到。才能作到。 兩個氧濃度和兩個閥兩個氧濃度和兩個閥 檢查安全閥的正確操作檢查安全閥的正確操作 正壓通氣時檢查安全閥是否完好正壓通氣時檢查安全閥是否完好 的操作方

21、法：左手密封面罩右手的操作方法：左手密封面罩右手 擠壓皮囊，需見到安全閥抬起聽擠壓皮囊，需見到安全閥抬起聽 到到“擦擦”的出氣聲的出氣聲 最大吸氣壓（最大吸氣壓（PIP） 吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP） 足月兒足月兒 20cmH2O 早產兒早產兒 25cmH2O 存在問題存在問題 胸外按壓不應在胸外按壓不應在 兩乳頭連線與劍突之中點而兩乳頭連線與劍突之中點而 是胸骨體下是胸骨體下 1/3； 拇指手掌法兩拇指拇指手掌法兩拇指 不應面不應面 壓而應點壓；壓而應點壓； 兩手指法右手兩手指放置兩手指法右手兩手指放置 應與應與 胸骨體平行胸骨體平行 而不是垂直，而不是垂直， 左手掌應置于新生左手掌應置于新生 兒背部；兒背部； 正壓通氣與胸外按壓配合時正壓通氣與胸外按壓配合時 胸外按胸外按 壓者應大聲計數：壓者應大聲計數：“123吸吸”（2秒鐘完成）。秒鐘完成）。 不少操作不少操作“123吸吸”, 實際上應是正壓通氣吸實際上應是正壓通氣吸 在先，在先，“呼呼” 同時應胸外按壓。同時應胸外按壓。 胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進行胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進行 胸外按壓：指證和按壓深度胸外按壓：指證和按壓深度 胸外按壓胸外按壓與正壓呼吸配合默契與正壓呼吸配合默