1、遼統監表 A_B_C表格（ 增加安全 技術措施報審表 ）日期及氣候：工程地點：旁站監理的部位或工序：旁站監理開始時間：旁站監理結束時間：施工情況：監理情況：發現問題：附件：旁站監理記錄表工程名稱編號：日期及氣候： 工程地點：處理意見：備注：施工企業： 項目經理部： 質檢員（簽字）：年月日監理企業： 項目監理機構： 旁站監理人員（簽字） ：年月日遼統監表 A 1歸檔編號：工程開工 /復工報審表工程名稱：第（ ）號承包單位北京新興誠信防腐保溫工程有限責任公司監理單位沈陽市建筑研究院工程師事務所致 沈陽市建筑研究院龍湖道義一期項目監理部 （ 我方承擔的 龍湖道義一期一組團二標段外墻保溫項目監理機構）

2、工程，已完成了以下各項工作，具備了復工條件，特此申請施工，請核查并簽定復工指令。附件： 1、復工報告2、一期一組團二標段外墻保溫4 月份施工計劃表項目經理（簽字）：年月日審批意見：審批結論： 同意。 不同意。總監理工程師（簽字） ：年月日本表由承包單位填報， 理機構收存三份。 遼統監表 A 2一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監施工組織設計（方案）報審表歸檔編號：工程名稱：第（ ）號承包單位大連涂耐可裝飾工程有限公司監理單位中國市政工程東北設計研究院咨詢公司致：中國市政工程東北設計研究院咨詢公司遠洋時代城項目部 （項目監理機構） 我方已根據施工合同的有關規定完成了遠洋時代城

3、18#樓 -22#樓外墻涂料 工程的施工組織設計（方案）的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附件：施工組織設計項目經理（簽字） ： 年 月 日審查意見：專業監理工程師（簽字） ： 年 月 日審核結論： 同意。 修改后報。 重新編制。總監理工程師（簽字） ： 年 月 日本表由承包單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監歸檔編號：理機構收存三份遼統監表 A 2安全技術措施報審表工程名稱：第（ ）號承包單位監理單位致（項目監理機構）我方已根據施工合同的有關規定完成了工程的施工組織設計（方案）的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附件：施工組織設計（

4、說明、圖表）項目經理（簽字）：年月日審查意見：專業監理工程師（簽字） ：年月日審核結論： 同意。 修改后報。 重新編制。總監理工程師（簽字） ：年月日本表由承包單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監歸檔編號：理機構收存三份。 遼統監表 A 3分包單位資格報審表工程名稱： 第（ ）號承包單位 監理單位致 （項目監理機構）以考察， 我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工 資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后， 我方仍承擔總 包單位的全部責任。請予以審查和批準。附件： 1、分包單位的資質證明（營業執照、資質等級）等有關資料2、分包單

5、位業績材料分包工程名稱（部 位）工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計項目經理（簽字） ：年 月 日審查意見：專業監理工程師（簽字） ： 年 月 日審核結論： 同意 另行選擇總監理工程師（簽字） ： 年 月 日本表由承包單位填報，一式三份，經項目監理機構審批后，承包單位留一份，項目監理機構收存二份。遼統監表 A 4歸檔編號：工程報驗審核表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致： （項目監理機構） 按合同和規范要求，我方已完成 工作，自檢合格（優良） ， 請予以核驗。附件：項目經理（簽字） ：年 月 日審查意見：審核結論： 符合要求 不符合要求專業監理工程師（簽字） ： 年 月 日本表

6、由承包單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監理機構收存三份。遼統監表 A 5歸檔編號：工程預付 /進度款支付申請表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致 （項目監理機構）我方已完成了 工作，根據合同 的規定， 建設單位應于 年 月 日前支付該項工程預付 /進度款 （大寫） （￥ ），現報上申請表，請予以審查并開具工程預付 /進度款支付證書刊。附件： 1、工程量清單2、計算方法項目經理（簽字） ： 年 月 日工程預付 /進度款支付申請于年 月 日收到。項目監理機構簽收人： 年 月 日本表由承包單位填寫，一式三份，以項目監理機構簽收后，承包單位留存一份，項目監承包單位

7、監理單位致 （項目監理機構）根據合同條款 條的規定，由于 原 因，我方申請工程臨時 /最終延期，請予以批準。附件： 1、工程臨時 /最終延期的依據及工期計算。合同竣工日期： 申請延長竣工日期：2、證明材料項目經理（簽字） ： 年 月 日工程臨時 /最終延期申請于年 月 日收到。監理工程師（簽字） ：年 月 日本表由承包單位填寫，一式四份，經項目監理機構簽收后，報建設單位一份；承包單位理機構收存二份。 遼統監表 A 6工程臨時 /最終延期請表歸檔編號：工程名稱：第（）號承包單位 監理單位歸檔編號：留存一份，項目監理機構收存二份遼統監表 A 7工程索賠意向通知書工程名稱： 第（ ）號索賠單位監理單

8、位致 （項目監理機構）現對以上事項提出索賠。索賠單位負責人（簽字） ： 年 月 日項目監理機構簽收人： 年 月 日本表由承包單位填寫，一式四份，經項目監理機構簽收后，索賠與被索賠單位名一份，歸檔編號：項目監理機構收存二份遼統監表 A 8工程索賠申請書附： 1、索賠報告2、證明材料份頁 份頁索賠單位代表人（簽字） ：年月日索賠單位監理單位致（項目監理機構）根據合同條款的規定，由于的原因，我方要求索賠人民幣金額（大寫），工期天，請予以審批。索賠的理由及經過：工程名稱：第（ ）號年月日項目監理機構簽收人： 本表由索賠單位填寫，一式四份，經項目監理機構簽收后，索賠與被索賠單位各一份，歸檔編號：項目監理

9、機構收存二份遼統監表 A 9材料/構配件 /設備報驗表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致 （項目監理機構）我方于 年 月 日進場的工程材料 / 構配件/設備數量如下（見附件） 。現將質量證明文件及自檢結果報下，擬用于下述部 位：請予以審核。附件： 1、數量清單2、質量證明文件3、自檢結果項目經理（簽字） ：年 月 日審查意見：經檢查上述工程材料 /構配件 /設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 /不 準許進場，同意 /不同意使用于擬定部位。專業監理工程師（簽字） ：年 月 日本表由承包單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監理機構收存三份。 遼統監表

10、A 10歸檔編號：工程竣工驗收報審表工程名稱：商會總部大廈有線電視系統工程第（ ）號承包單位遼寧省廣播電視局天線工程隊監理單位沈陽市建筑研究院工程師事務所致：沈陽市建筑研究院工程師事務所商會總部大廈 （項目監理機構） 根據合同規定，我方已完成 有線電視系統 工程承包合同內容和設計變更項目， 并自檢符合要求，申請組織竣工驗收。附件： 1、單位工程竣工驗收申請報告2、其它有關資料項目經理（簽字）：2009年 4月 10日審核意見：總監理工程師（簽字） ：年月日建設單位意見：建設單位代表（簽字） ：年月日本表由承包單位填寫， 一式四份，承包單位、建設單位各一份， 項目監理機構收存二份 遼統監表 A

11、11歸檔編號：工程變更報審表工程名稱： 第（ ）號提出單位監理單位致由于工程做下列變更（內容見附件） ，請審批。附：（項目監理機構）原因，茲提出提出單位代表人（簽字） ：年月日審查意見：專業監理工程師（簽字） ：年月日審核意見：總監理工程師（簽字） ：年月日建設單位意見：建設單位代表（簽字） ：年月日本表由提出單位填寫，一式四份，以項目監理機構審核后，承包單位留存一份，項目監歸檔編號：理機構收存三份。 遼統監表 A 12施工測量放線報驗表工程名稱：第（ ）號承包單位監理單位致（項目監理機構）根據合同約定，我方已完成（部位）（內容）的測量放線，經自檢合格，請予查驗。附件：放線的依據材料放線成果表

12、測量員（簽字）：驗線人（簽字）：項目經理（簽字）：年月日審查意見：審查結論： 合格 糾錯后重報專業監理工程師（簽字） ：年月日本表由承包單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監歸檔編號：理機構收存三份。 遼統監表 A 13施工進度計劃報審表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致 （項目監理機構）現報上 年 月 日（季） 工程施工進度計劃，請予審批。附件： 1、施工進度計劃（說明、圖表、工程量、資源配備）份2、其它資料份項目經理（簽字） ：年 月 日審批意見：審查結論： 同意修改后重報 重新編報總監理工程師（簽字） ： 年 月日本表由承包單位填寫，一式三份，經項目監理

13、機構審批后，承包單位留存一份，項目監承包單位監理單位致 （項目監理機構）茲申報（時段）完成的工程量 /工作量， 本期應支付工程款（大寫） ，請予審核。附件：完成工程量 /工作量統計報表項目負責人（簽字） ：年 月 日經核驗， 除以下項目工程量有差異應以核定工程量為準外， 其余可以按單位 完成 工程量統計報表做支付工程量進度款申請的依據。統計序號項目名稱單位申報數核定數簡要說明說明：專業監理工程師（簽字） ： 年 月 日本表由承包單位填寫，一式三份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監理機構收存二份。 遼統監表 A 14完成工程量 /工作量報審表歸檔編號：工程名稱：第（）號承包單位 監

14、理單位歸檔編號：理機構收存二份。 遼統監表 A 15工程質量保修前期工作報審表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致 （項目監理機構） 工程已竣工，現報上 保修組織（工作）方案 ，請對保修范圍、內容、期限、保修承諾及聯系方式進行核 查。附：保修組織（工作）方案 工程質量保修書 住宅質量保證書 住宅使用說明書項目經理（簽字）： 年 月 日審核意見：審核結論： 同意 補充內容 重新編制總監理工程師（簽字） ： 年 月 日本表由承包單位填寫，一式四份，經項目監理機構審批后，承包單位留存一份，項目監理機構收存三份。 遼統監表 A 16工程名稱：歸檔編號： 解除工程質量缺陷責任書第（）號承包單位監理單

15、位致項目監理機構）根據合同規定，我方已完成了工程，的質量保修工作，請求解除工程量質量缺陷責任。附：工程質量保修回訪記錄 （該記錄能夠證明至合同規定的保修期滿時，工程不存在質量缺陷，達到用戶滿意） 。項目經理（簽字）：年月日致（承包單位）你方已按合同要求完成了工程的質量保修工作，從即日起解除你方對工程的質量缺陷責任。總監理工程師（簽字） ：年月日建設單位意見：建設單位代表（簽字） ：年 月 日 本表由承包單位填寫，一式四份，經項目監理機構、建設單位審批后，承包單位留存一份，項目監理機構收存三份歸檔編號遼統監表 A 17承包單位申請書工程名稱：承包單位監理單位）號項目監理機構）事由：申報內容：附件

16、：年月日年月日項目經理（簽字）：項目監理機構簽收人：附注：此表適用于沒有專用表格，根據合同規定和監理要求又必須向（總）監理工程師 申請、報審、請批、申報和報告等。要求回復時，項目監理機構使用監理工程師 通知書書面答復。本表由承包單位填寫，一式四份，經項目監理機構簽收后，承包單位留存一份，項目監理機構存檔三份遼統監表 B 1監理工程師通知書歸檔編號：工程名稱：第（）號承包單位監理單位致 事由：內容：（總）監理工程師：年月日簽收人：本表由項目監理機構填寫，份數依據具體情況決定，項目監理機構留存三份工程停工報告工程名稱：遠洋時代城項目 18-23#樓涂料工程第（ ）號中國市政工程大連涂耐可裝飾工程有

17、限承包單位 公司 監理單位 東 北設 計研 究 院咨詢公司致中國市政工程東北設計研究院咨詢公司遠洋時 代城項目部 （承包單位）由于因天氣逐漸寒冷 ,室外最低溫度已不符合我方涂料施工溫度的要求 ,為保證工程 質量 ,現申請遠洋時代城 18-23#樓涂料工程停工。開工計劃 :年月日暫定開工日期為 2012年 3月 15日，并且室外溫度滿足在涂料涂刷完畢后的干燥時 間（48 小時）內，不低于 5。項目經理（簽字）：審核意見：總監理工程師：年月日本表由施工單位填寫，一式四份，經監理機構簽收后，承包單位留存一份，項目監理機 構留存三份。遼統監表 B 3歸檔編號：工程預付 /進度款支付證書工程名稱：第（）

18、號承包單位監理單位致 （建設單位） 根據合同的規定，經審核承包單位的申請和報表，并扣除有關款項，同意本期應支 付工程預付 /進度款為（大寫）元，請按合同規定及時付款。其中： 1、承包單位申報款為：2、經審核承包單位應得款為：3、本期應扣款為：4、本期應付款為：附件： 1、承包單位的工程付款申請表及附件2、項目監理機構審查記錄總監理工程師（簽字） ：年 月 日審批意見：建設單位代表（簽字） ：年 月 日本表由項目監理機構填寫，一式三份，承包單位留存一份，項目監理機構留存二份 遼統監表 B 4歸檔編號工程臨時 /最終延期審批表工程名稱： 第（ ）號承包單位監理單位致 （承包單位）根據合同條款 條的

19、規定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求， 經過審核評估： 暫時 /最終同意工期延長日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執 行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：總監理工程師（簽字） ：年 月 日承包單位簽收人： 年 月 日 本表由項目監理機構填寫，一式四份，經承包單位簽收后，報建設單位一份，承包單位 收存一份，項目監理留存二份。遼統監表 B5歸檔編號：工程索賠審批表工程名稱： 第（ ）號索賠單位監理單位致 （索賠單位）根據 合 同 的規定，你方提出的 工程索賠申請（第 號），索賠金額（大寫）

20、元 工期 天。經審核評估： 補充索賠理由和證據 不同意此項索賠 同意此項索賠，金額為（大寫） 元，工期 天同意 不同意索賠的理由：附件： 1、索賠計算書2、證明材料總監理工程師（簽字） ： 年 月 日被索賠單位簽收意見：被索賠單位負責人（簽字） ： 年 月 日 本表由項目監理機構填寫，一式四份，經總監理工程師、被索賠人簽收后，索賠與被索 賠單位各一份，項目監理機構留存二份。遼統監表 B 6歸檔編號：建設工程咨詢要求工程名稱：第（）號咨詢單位監理單位致 （咨詢單位）咨詢要求：建設單位代表（簽字） ：總監理工程師（簽字） ：年 月 日 年 月 日咨詢單位簽收人： 年 月 日本表由監理機構填寫，一式三份，咨詢單位一份，項目監理機構存檔二份。 遼統監表 C 1歸檔編號：工程質量核驗統計表工程名稱：第（）號承包單位監理單位分部工 程名稱分項工