1、2016 年最新工傷勞動仲裁申請書范本發生工傷事故后，勢必涉及到對工傷的認定、賠償等一 系列問題。如果處理不好，雙方存在較大爭議，就只能通過 勞動仲裁和勞動訴訟解決。如果是選擇勞動仲裁，那么工傷 勞動仲裁申請書怎么寫呢 ?下面是小編提供的一個 2016 年最 新工傷勞動仲裁申請書范本，希望對大家有所幫助。工傷勞動仲裁申請書申訴人：XX,男，漢族，198X年X月X日出生，身份證號：住住址：通訊方式：代理人；XX , XX律師事務所律師電話：被訴人：四川建設勞務有限公司 （ 勞務派遣單位 ）法定代表人： XX 職務：總經理住所地：通訊方式：被訴人：四川 XX建設工程有限公司（用工單位）法定代表人：

2、 XX 職務：總經理住所地：電話：申請事項1、請求裁決被訴人支付申訴人9 級工傷傷殘補償金合計人民幣 52362 元。2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費 7000 元（ 司法鑒定書確認 ）3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費 2520 元。3、請求裁決被訴人補交申訴人于 2013 年 2 月 26 日開 始參保至今的社會保險費 （ 包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險 ）4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂 書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即 11 月的工資賠償共計 22000 元的賠償。5、請求裁決被訴人支付給

3、申訴人經濟補償5000 元（ 解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者 , 不足 六個月的按半個月工資予以補充 ） 。6、請求裁決被訴人支付申訴人 2014 年 2 月致 2014 年 11 月的加班工資 24000 元事實與理由：2013 年 2 月 XX 應聘到四川 XX 建設勞務有限公司， 職位 為電焊工，月基本工資為 2000 元，公司承諾一個月后與其 簽訂書面勞動合同 , 入職后公司以種種借口拖延勞動合同的 簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。 2014 年 3 月 XX 被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作， 2014年 11月14日在

4、工作過程中從高 約 4 米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為 “ 左足跟骨粉碎性骨折 ” ，后被勞動和社會保障 行政部門認定為工傷， 2015 年 6 月 8 日被成都市勞動能力鑒 定委員會 （ 成勞鑒字 20152457 號） 評定為工傷傷殘 9 級。 2015 年 5 月 3 日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認 “被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：1、依據工傷保險條例第十七條、第三十五條和四 川省人民政府關于貫徹工傷保險條例的實施意見的規 定被訴人應當支付給申訴人 52362

5、 元的工傷傷殘補助金 （ 其 中含：一次性傷殘補助金本人工資 8 個月，一次性醫療補助 金和一次性傷殘就業補助金16 個月） 。2、依據中華人民共和國勞動合同法第八十二條的 規定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規 定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一 個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準 2 倍的工資 , 申 訴人依法應當獲得 22000 元的賠償 （即 11 月的工資賠償 ）。3、依據中華人民共和國勞動合同法第三十八條、 第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支 付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動 者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補 償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計 5000 元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者