1、1 與吞咽有關(guān)的肌肉解剖與吞咽有關(guān)的肌肉解剖 2 Uvula：懸雍垂；：懸雍垂； Palatoglossal arch：舌腭弓；：舌腭弓； Soft palate：軟腭；：軟腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；：咽腭弓； Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；：口咽部后壁； palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體；：扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體； Dorsal surface of tongue：舌背面：舌背面 3 與吞咽有關(guān)的主要肌肉 吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，有吞咽是最復(fù)雜

2、的軀體反射之一，有100100多多 塊肌肉參與塊肌肉參與. .每天平均進(jìn)行吞咽每天平均進(jìn)行吞咽600600余次。余次。 與吞咽有關(guān)的面部肌肉與吞咽有關(guān)的面部肌肉： 頰肌頰?。╞uccinatorbuccinator，面神經(jīng)支配）此肌緊面神經(jīng)支配）此肌緊 貼口腔側(cè)壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼貼口腔側(cè)壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼 牙齒，幫助咀嚼和吸吮，牙齒，幫助咀嚼和吸吮， 與與口輪匝肌口輪匝?。╫rbicularisorbicularis）共同作用，共同作用， 能作吹口哨的動(dòng)作。能作吹口哨的動(dòng)作。 4 咀嚼肌咀嚼肌 咬肌咬肌( (massetermasseter，三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)) ) 收縮時(shí)上

3、收縮時(shí)上 提下頜骨，參與咀嚼。提下頜骨，參與咀嚼。 顳肌顳肌( (temporalistemporalis，三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)) )使下頜使下頜 上提，后部纖維使下頜骨向后。上提，后部纖維使下頜骨向后。 翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌( (三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)) ) 收縮時(shí)上提下頜骨，收縮時(shí)上提下頜骨， 并使其向前運(yùn)動(dòng)。并使其向前運(yùn)動(dòng)。 翼外肌翼外肌( (lateral pterygoidlateral pterygoid，三叉神三叉神 經(jīng)經(jīng)) ) 收縮時(shí)拉下頜關(guān)節(jié)盤，作張口收縮時(shí)拉下頜關(guān)節(jié)盤，作張口 運(yùn)動(dòng)。一側(cè)作用時(shí)，使下頜移向?qū)\(yùn)動(dòng)。一側(cè)作用時(shí)，使下頜移向?qū)?側(cè)。側(cè)。 翼外肌 5 舌骨上肌群 二腹?。ǘ辜。╠i

4、gastricdigastric，前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有 前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。 下頜舌骨?。ㄏ骂M舌骨?。╩ylohyoidmylohyoid，三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。 莖突舌骨?。ㄇo突舌骨肌（stylohyoidstylohyoid，面神經(jīng)）作用上提舌骨。面神經(jīng)）作用上提舌骨。 頦舌骨肌（頦舌骨?。╣eniohyoidgeniohyoid，第第1 1頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。 吞咽時(shí)，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌吞咽時(shí)，下頜骨固定，舌骨上肌群

5、收縮，上提舌骨，使舌 升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。 6 舌骨上肌群舌骨上肌群 二腹肌二腹肌digastric 頦舌骨肌頦舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群舌骨下肌群 肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌 (omohyroid) 胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌 7 舌骨下肌群 甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌 吞咽時(shí)上提甲狀軟骨吞咽時(shí)上提甲狀軟骨 2.甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌 8 與吞咽有關(guān)的軟骨 epiglottis：會(huì)厭；：會(huì)厭； thyroid cartilage：甲狀軟骨；：甲狀軟骨； hyoid bone：舌骨；：舌骨；cricoid cartilage：環(huán)狀軟骨；：環(huán)狀軟骨； 1st tr

6、acheal cartilage：第一氣管軟骨；：第一氣管軟骨； arytenoid cartilage：杓狀軟骨：杓狀軟骨 9 會(huì)厭軟骨貼附于甲狀軟會(huì)厭軟骨貼附于甲狀軟 骨骨上半部上半部，用以支持用以支持會(huì)會(huì) 厭。會(huì)厭厭。會(huì)厭通常直立以方通常直立以方 便空便空氣進(jìn)氣進(jìn)入喉，入喉，吞咽時(shí)吞咽時(shí)， 喉受肌肉收縮而提升，喉受肌肉收縮而提升， 會(huì)厭會(huì)厭即受舌根部即受舌根部擠壓擠壓而而 往下往下蓋蓋，于是會(huì)厭于是會(huì)厭便遮便遮 住部分通往喉的住部分通往喉的開開口，口， 這樣可以防止食物和這樣可以防止食物和液液 體體進(jìn)入呼吸道。進(jìn)入呼吸道。 10 環(huán)咽肌與 咽縮肌 上咽縮?。焊街陲B骨及下頜骨的突起處，彎

7、曲圍繞在咽最上面部分 中咽縮肌：起始于舌骨突起處，以扇狀圍繞咽的中間部分。 下咽縮?。浩鹗加诤聿寇浌牵h(huán)繞咽部空腔的最下面部分。 下咽縮肌的最下面有部分肌纖維經(jīng)常保持在收縮狀態(tài)，因此可避免呼吸時(shí)空 氣進(jìn)入食道 11 環(huán)咽肌與咽縮肌 12 梨狀隱窩pyriform sinus 咽下縮肌往前連接到甲狀咽下縮肌往前連接到甲狀 軟軟 骨的兩側(cè)，這些纖維與兩側(cè)的骨的兩側(cè)，這些纖維與兩側(cè)的 甲狀軟骨之間形成間隙，這些甲狀軟骨之間形成間隙，這些 間隙即梨狀隱窩。間隙即梨狀隱窩。 13 會(huì)厭谷vallecula與梨狀隱窩 14 吞咽的神經(jīng)支配吞咽的神經(jīng)支配 15 吞咽的神經(jīng)支配 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(CN V)

8、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 咀嚼咀嚼 顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌 舌喉舌喉 下頜舌骨肌下頜舌骨肌,、二腹肌前腹、二腹肌前腹 使軟顎繃緊使軟顎繃緊 腭帆張肌腭帆張肌 感覺神經(jīng)支配感覺神經(jīng)支配 食團(tuán)處理食團(tuán)處理 來源于口、頰和舌前來源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺）的肌膜（不包括味覺）的 感覺感覺 16 吞咽的神經(jīng)支配 面神經(jīng)面神經(jīng) (CN VII) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 唇閉合唇閉合: 口輪匝肌、顴肌口輪匝肌、顴肌 頰部張力升高頰部張力升高: 頰肌頰肌 舌喉舌喉 二腹肌后腹、莖突舌骨二腹肌后腹、莖突舌骨 肌肌 感覺和自主神經(jīng)支配感覺和自主神經(jīng)支配 味覺味覺

9、 來源于舌前來源于舌前2/3的味覺的味覺 分泌唾液分泌唾液 通往下頜下腺及舌通往下頜下腺及舌 下腺的副交感神經(jīng)纖維下腺的副交感神經(jīng)纖維 zygomatic branch：顴支；：顴支； buccal branch：頰支；：頰支； cervical branch：頸支；：頸支； marginal mandibular branch下下 頜緣支頜緣支 17 吞咽的神經(jīng)支配 舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng) (CN. IX) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 咽部收縮咽部收縮 上咽縮肌上咽縮肌 舌喉舌喉 莖突咽肌莖突咽肌 感覺及自主神經(jīng)支配感覺及自主神經(jīng)支配 味覺及感覺味覺及感覺 來自舌后來自舌后1/3（包括味覺）（包括味

10、覺） 、軟顎、軟顎、 咽門和咽上部的感覺。咽門和咽上部的感覺。 分泌唾液分泌唾液 通往腮腺的副交感神經(jīng)纖維通往腮腺的副交感神經(jīng)纖維 18 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) (CN. X)吞咽的神經(jīng)支配吞咽的神經(jīng)支配 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 腭咽閉合腭咽閉合 腭帆提肌腭帆提肌 舌底部回縮舌底部回縮 腭舌肌腭舌肌 咽部擠壓咽部擠壓 咽縮肌咽縮肌 氣道閉合氣道閉合 所有喉內(nèi)肌所有喉內(nèi)肌 UES閉合及開放閉合及開放 環(huán)咽肌環(huán)咽肌 食道能動(dòng)性食道能動(dòng)性 食道肌肉系統(tǒng)，包括食道近側(cè)食道肌肉系統(tǒng)，包括食道近側(cè)1/3的橫紋肌及的橫紋肌及 食道遠(yuǎn)側(cè)食道遠(yuǎn)側(cè)2/3的平滑肌的平滑肌 注意注意: 迷走神經(jīng)是影響頸部下結(jié)構(gòu)的唯一顱神

11、經(jīng)。迷走神經(jīng)是影響頸部下結(jié)構(gòu)的唯一顱神經(jīng)。 感覺神經(jīng)支配感覺神經(jīng)支配 感覺感覺 來自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺信息來自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺信息 19 吞咽的神經(jīng)支配 副神經(jīng)副神經(jīng) (CN. XI) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 咽部縮短咽部縮短 腭咽肌腭咽肌 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)(CN. XII) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 舌運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng) 所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群 20 吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià)吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià) 21 吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià)吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià) 一、一、X X線錄像吞鋇檢查線錄像吞鋇檢查 X X線錄像吞鋇檢查是全面檢查吞咽功能的有效線錄像吞鋇檢

12、查是全面檢查吞咽功能的有效 方法，尤其是咽、食管期。常規(guī)方法，尤其是咽、食管期。常規(guī)X X線錄像吞鋇檢查線錄像吞鋇檢查 要求病人口含要求病人口含1010mlml鋇劑大口吞下，作正、側(cè)位線鋇劑大口吞下，作正、側(cè)位線 投照錄像。改進(jìn)的錄像吞鋇檢查每個(gè)病人要進(jìn)行至投照錄像。改進(jìn)的錄像吞鋇檢查每個(gè)病人要進(jìn)行至 少三種質(zhì)地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液少三種質(zhì)地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液 體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量 少，約少，約1 13 3勺。勺。 22 X X線錄像吞鋇檢查所見線錄像吞鋇檢查所見 滯留滯留(Pooling) 吞咽

13、前，內(nèi)容物吞咽前，內(nèi)容物積聚在積聚在會(huì)厭谷或梨狀隱窩時(shí)會(huì)厭谷或梨狀隱窩時(shí)的的狀況狀況 殘留殘留(Residuals) 吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀隱窩吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀隱窩的狀況的狀況 溢出溢出(spillage) 在在會(huì)厭谷或梨狀窩會(huì)厭谷或梨狀窩的的內(nèi)容物內(nèi)容物積聚積聚超過其容積，流出來的超過其容積，流出來的狀狀 況況 時(shí)序及協(xié)調(diào)性時(shí)序及協(xié)調(diào)性 (timing 2. 食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識(shí)到食物在那里，再次吞咽。食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識(shí)到食物在那里，再次吞咽。 而腦卒中患者有感覺障礙，會(huì)使食物落入喉而腦卒中患者有感覺障礙，會(huì)使食物落入喉; 3.

14、 由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端 觀察喉上抬觀察喉上抬: : 可用手指觸摸喉結(jié)，感覺吞咽時(shí)喉結(jié)的上下跳動(dòng)?？捎檬种赣|摸喉結(jié)，感覺吞咽時(shí)喉結(jié)的上下跳動(dòng)。舌骨上舌骨上 抬減退抬減退可造成咽期吞咽障礙，增加了會(huì)厭谷殘?jiān)?，增加了誤咽的危險(xiǎn)可造成咽期吞咽障礙，增加了會(huì)厭谷殘?jiān)?，增加了誤咽的危險(xiǎn) 37 電刺激電刺激 在吞咽障礙的應(yīng)用在吞咽障礙的應(yīng)用 38 肌纖維的類型肌纖維的類型 肌纖維分成兩大類，肌纖維分成兩大類， I 型和型和II型。這些肌纖維具有以下截然型。這些肌纖維具有以下截然 不同的特性：不同的特性： I型型 II型型 收縮速度收縮速度 慢慢 快快 耐力耐力

15、 高高 低低 疲勞疲勞 慢慢 快快 做功做功 低低 高高 尺寸尺寸 小小 大大 功能功能 靜態(tài)體位靜態(tài)體位 動(dòng)態(tài)爆發(fā)動(dòng)態(tài)爆發(fā) 39 肌纖維的類型肌纖維的類型 所有肌肉均含兩種類型肌纖維。根據(jù)特定肌所有肌肉均含兩種類型肌纖維。根據(jù)特定肌 肉的功能，一種類型的肌纖維所含比例高于肉的功能，一種類型的肌纖維所含比例高于 另一種。一般認(rèn)為高速、動(dòng)態(tài)和相對(duì)有力的另一種。一般認(rèn)為高速、動(dòng)態(tài)和相對(duì)有力的 吞咽動(dòng)作是由吞咽動(dòng)作是由II 型肌纖維促成的型肌纖維促成的 。一些在吞。一些在吞 咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的II型肌纖型肌纖 維維 (腭帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽肌腭

16、帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽肌)。 40 肌纖維的類型肌纖維的類型 廢用性萎縮指肌肉無活動(dòng)或減少活動(dòng)一段時(shí)廢用性萎縮指肌肉無活動(dòng)或減少活動(dòng)一段時(shí) 間后出現(xiàn)明顯的肌腹橫截面積減少，間后出現(xiàn)明顯的肌腹橫截面積減少，II型肌纖型肌纖 維受影響較大。廢用性萎縮出現(xiàn)得非常快，維受影響較大。廢用性萎縮出現(xiàn)得非?？欤琁I 型肌纖維每天損失多達(dá)型肌纖維每天損失多達(dá) 10%。 41 肌纖維的類型肌纖維的類型 吞咽肌肉系統(tǒng)也有同樣變化，只是所受影響相對(duì)更大，因吞咽肌肉系統(tǒng)也有同樣變化，只是所受影響相對(duì)更大，因 為為II型肌纖維總體比例相對(duì)較高。型肌纖維總體比例相對(duì)較高。 這就出現(xiàn)了不平衡狀態(tài)。一方面這就出現(xiàn)了不

17、平衡狀態(tài)。一方面II型肌纖維由于廢用性萎型肌纖維由于廢用性萎 縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過常規(guī)訓(xùn)練強(qiáng)化了縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過常規(guī)訓(xùn)練強(qiáng)化了 I型纖維。型纖維。 使吞咽情況變得復(fù)雜的是橫紋肌廢用時(shí)出現(xiàn)的功能紊亂：使吞咽情況變得復(fù)雜的是橫紋肌廢用時(shí)出現(xiàn)的功能紊亂： I型纖維占優(yōu)勢(shì)的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而型纖維占優(yōu)勢(shì)的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而II型纖維為型纖維為 主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統(tǒng)的張力群是上食道主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統(tǒng)的張力群是上食道 括約?。ɡs肌（UES）,約約90% 纖維是纖維是I型組成。型組成。 42 肌纖維的類型肌纖維的

18、類型 電刺激過程中的募集模式是相反的：電刺激過程中的募集模式是相反的：II型纖維先收縮，型纖維先收縮， I型纖維僅在脈寬和強(qiáng)度超過一定閾值時(shí)才收縮。型纖維僅在脈寬和強(qiáng)度超過一定閾值時(shí)才收縮。 出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配II型肌纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大于支配型肌纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大于支配I 型纖維的神經(jīng)元，比支配型纖維的神經(jīng)元，比支配I型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值 低；因此對(duì)所接觸的電流反應(yīng)更快。這導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先低；因此對(duì)所接觸的電流反應(yīng)更快。這導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先 出現(xiàn)于出現(xiàn)于II型纖維訓(xùn)練型纖維訓(xùn)練 。 使用電刺激強(qiáng)化使用電刺激強(qiáng)化II型肌纖維的募集而同時(shí)

19、利用主動(dòng)訓(xùn)型肌纖維的募集而同時(shí)利用主動(dòng)訓(xùn) 練整合整個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)，使之協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。練整合整個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)，使之協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。 43 吞咽言語診治儀在吞咽言語診治儀在 吞咽反射延遲吞咽反射延遲的應(yīng)用的應(yīng)用 主要癥狀主要癥狀: 口含食物口含食物,吞咽反射誘發(fā)困難或延遲吞咽反射誘發(fā)困難或延遲 治療治療: 電極位置電極位置:負(fù)極負(fù)極(蘭色蘭色)-甲狀軟骨上甲狀軟骨上,正極正極(紅色紅色)-頸后頸后 T/R T=脈沖時(shí)間脈沖時(shí)間:1s R=釋放時(shí)間釋放時(shí)間:3,5s, 手動(dòng)釋放鍵手動(dòng)釋放鍵 44 吞咽言語治療儀在吞咽言語治療儀在氣道保護(hù)障礙氣道保護(hù)障礙的應(yīng)用的應(yīng)用 喉上抬喉上抬對(duì)咽期吞咽時(shí)氣道保護(hù)至關(guān)重要。它有助

20、于對(duì)咽期吞咽時(shí)氣道保護(hù)至關(guān)重要。它有助于 1.勺狀軟骨向會(huì)厭根部的并攏，促進(jìn)勺狀軟骨向會(huì)厭根部的并攏，促進(jìn)喉前庭的閉合喉前庭的閉合 2. 環(huán)咽肌的開放，環(huán)咽肌的開放，使食物或液體進(jìn)入食道。使食物或液體進(jìn)入食道。 主要癥狀主要癥狀: 可以進(jìn)固體和半流質(zhì)食物可以進(jìn)固體和半流質(zhì)食物, 但喝水嗆咳，音質(zhì)粗糙但喝水嗆咳，音質(zhì)粗糙 多見腦干單側(cè)或雙側(cè)病變多見腦干單側(cè)或雙側(cè)病變 治療治療:促進(jìn)喉上抬促進(jìn)喉上抬 刺激量刺激量:5mA 12mA 每天每天1-2次次,每次每次20分鐘分鐘, 治療時(shí)可用手釋放鍵治療時(shí)可用手釋放鍵, 并飲水并飲水 注意力集中注意力集中, 低頭飲水不嗆咳低頭飲水不嗆咳 45 吞咽言語治

21、療儀在吞咽言語治療儀在環(huán)咽肌失遲緩環(huán)咽肌失遲緩 癥的應(yīng)用癥的應(yīng)用 主要癥狀主要癥狀: 口腔期無明顯困難口腔期無明顯困難, 但不能咽任何食物但不能咽任何食物,包括流質(zhì)和包括流質(zhì)和 半流質(zhì)食物半流質(zhì)食物 伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難 檢查檢查: 鋇餐造影鋇餐造影:鋇液不能進(jìn)入食道鋇液不能進(jìn)入食道 治療治療:刺激量刺激量10-12mA(因人而易因人而易) 46 梁某，男，梁某，男， 42歲歲 2004年年3月發(fā)病月發(fā)病 吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩(wěn)。吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩(wěn)。7個(gè)月后四肢活動(dòng)好，右側(cè)個(gè)月后四肢活動(dòng)好，右側(cè) 肢體及右側(cè)軀干觸覺、痛溫覺減退。肢體及右側(cè)軀干觸覺

22、、痛溫覺減退。 MRI：左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞 喉鏡：左聲帶麻痹喉鏡：左聲帶麻痹 腦血管造影：右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，腦血管造影：右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)， 左側(cè)后交通動(dòng)脈突起（考慮動(dòng)脈瘤）左側(cè)后交通動(dòng)脈突起（考慮動(dòng)脈瘤） 2004年年10月月20日行右椎動(dòng)脈支架術(shù)日行右椎動(dòng)脈支架術(shù) 既往曾經(jīng)食道鋇餐及胃鏡檢查，未見異常病變既往曾經(jīng)食道鋇餐及胃鏡檢查，未見異常病變 47 10月月29日日食道擴(kuò)張術(shù)食道擴(kuò)張術(shù)：術(shù)中導(dǎo)入食道內(nèi)，入口處進(jìn)管困難，：術(shù)中導(dǎo)入食道內(nèi)，入口處進(jìn)管困難， 先導(dǎo)入較細(xì)食道鏡做數(shù)

23、次擴(kuò)張后，導(dǎo)入粗食道鏡擴(kuò)張數(shù)次。仍先導(dǎo)入較細(xì)食道鏡做數(shù)次擴(kuò)張后，導(dǎo)入粗食道鏡擴(kuò)張數(shù)次。仍 咽唾液困難。咽唾液困難。 11月月10日鋇餐：鋇劑儲(chǔ)留上咽部（食道入口上方）存于雙側(cè)日鋇餐：鋇劑儲(chǔ)留上咽部（食道入口上方）存于雙側(cè) 梨狀窩，有嗆咳梨狀窩，有嗆咳 11月月12日行一側(cè)日行一側(cè)環(huán)咽肌切開術(shù)環(huán)咽肌切開術(shù) 11月月21日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開放。日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開放。 11月月24日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少 12月初做月初做肌電生物反饋肌電生物反饋治療：電極位于甲狀軟骨與舌骨之間治療：電極

24、位于甲狀軟骨與舌骨之間 20次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管 48 例1 男男, 42歲歲 3周前突發(fā)眩暈周前突發(fā)眩暈, 走路不穩(wěn)走路不穩(wěn), 吞咽不能吞咽不能, 喉部不適喉部不適, 有異物感有異物感, 言語清晰言語清晰, 因因 不能吞咽唾液不能吞咽唾液, 每天清理唾液需每天清理唾液需20卷衛(wèi)生紙卷衛(wèi)生紙 MRI: 延髓病變延髓病變 腦血管造影腦血管造影:左椎動(dòng)脈閉塞左椎動(dòng)脈閉塞, 右椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄右椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 耳鼻喉科初步診斷耳鼻喉科初步診斷:環(huán)咽肌失遲緩癥環(huán)咽肌失遲緩癥 吞咽檢查吞咽檢查:不能咽唾液和水不能咽唾液和水,頻繁咳嗽吐出唾液頻繁咳嗽吐出唾

25、液,吞咽費(fèi)力吞咽費(fèi)力, 無明顯甲狀軟無明顯甲狀軟 骨上抬骨上抬, 舌唇軟腭運(yùn)動(dòng)正常舌唇軟腭運(yùn)動(dòng)正常 治療治療:吞咽治療儀吞咽治療儀-刺激量刺激量12, 20分鐘分鐘, 每天每天1次次, 6次后次后,可飲水可飲水, 咽唾液咽唾液,吃蛋羹吃蛋羹, 8次后可吃包子次后可吃包子,喝稀飯喝稀飯, 拔除鼻飼管拔除鼻飼管, 此時(shí)甲狀軟骨可上抬此時(shí)甲狀軟骨可上抬, 進(jìn)食開始不費(fèi)力進(jìn)食開始不費(fèi)力 (建議建議:鼻飼管使用粗管鼻飼管使用粗管,3周后換細(xì)管周后換細(xì)管) 49 50 例 薛某某男歲薛某某男歲 患者于年月日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴飲水嗆咳，右側(cè)肢體無力，無患者于年月日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴飲水嗆咳，右側(cè)肢體無力

26、，無 惡心嘔吐就診醫(yī)院，查惡心嘔吐就診醫(yī)院，查CT 示：雙側(cè)腦室旁雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗示：雙側(cè)腦室旁雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗 死月日入北京天壇醫(yī)院治療（電刺激溫度刺激）天后病情緩死月日入北京天壇醫(yī)院治療（電刺激溫度刺激）天后病情緩 解，但仍無法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去醫(yī)院進(jìn)行針解，但仍無法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去醫(yī)院進(jìn)行針 刺治療天，無改善月日于我院就診刺治療天，無改善月日于我院就診 查體：伸舌略困難，雙側(cè)軟腭上抬無力，雙側(cè)咽反射減弱唇閉合有力，舌根查體：伸舌略困難，雙側(cè)軟腭上抬無力，雙側(cè)咽反射減弱唇閉合有力，舌根 上抬有力，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常上抬有力，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常 治療：軟腭腭

27、咽弓基底部冰刺激，電刺激治療，每天次，治療天后，仍治療：軟腭腭咽弓基底部冰刺激，電刺激治療，每天次，治療天后，仍 無甲狀軟骨上抬動(dòng)作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，無甲狀軟骨上抬動(dòng)作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水， 日可咽水口，日可咽中藥（湯劑），日開始吃蛋羹稀日可咽水口，日可咽中藥（湯劑），日開始吃蛋羹稀 飯飯 51 52 意識(shí)障礙患者的 吞咽功能的維持 因重度腦損傷造成的意識(shí)障礙患者處于對(duì)外界刺激呈低反應(yīng)因重度腦損傷造成的意識(shí)障礙患者處于對(duì)外界刺激呈低反應(yīng) 狀態(tài)時(shí)狀態(tài)時(shí),為了維持吞咽反射為了維持吞咽反射,防止廢用性肌萎縮防止廢用性肌萎縮,可使用吞咽治可使用吞咽治 療儀加

28、強(qiáng)吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留療儀加強(qiáng)吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留 在使用儀器治療前在使用儀器治療前, 應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射, 對(duì)唾液是對(duì)唾液是 否可以咽下否可以咽下, 從而決定治療時(shí)是否進(jìn)水從而決定治療時(shí)是否進(jìn)水 如果患者如果患者 吞咽始發(fā)困難吞咽始發(fā)困難, 可以輔助刺激口輪匝肌和頰肌加強(qiáng)可以輔助刺激口輪匝肌和頰肌加強(qiáng) 閉唇閉唇, 或輔助下頜上抬或輔助下頜上抬, 誘發(fā)吞咽始發(fā)誘發(fā)吞咽始發(fā) 53 例 男男,41歲歲,入院前入院前 3個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛, 劇烈時(shí)伴惡心劇烈時(shí)伴惡心 嘔吐嘔吐, 無眩暈及視力減退無眩暈及視力減退. 入院腦

29、血管造影示入院腦血管造影示:前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤. 行血管介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)行血管介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù), 術(shù)后次日突發(fā)意識(shí)障礙術(shù)后次日突發(fā)意識(shí)障礙, 四肢活動(dòng)不能四肢活動(dòng)不能,很快昏迷很快昏迷. CT示示:前縱前縱 裂蛛網(wǎng)膜下腔出血裂蛛網(wǎng)膜下腔出血. 立即行去骨瓣血腫清除術(shù)立即行去骨瓣血腫清除術(shù), 術(shù)后昏迷術(shù)后昏迷, 隨隨 后意識(shí)逐漸恢復(fù)后意識(shí)逐漸恢復(fù), 為低反應(yīng)狀態(tài)為低反應(yīng)狀態(tài), 可執(zhí)行簡單指令可執(zhí)行簡單指令(如如,伸舌伸舌, 看左右看左右),四肢無活動(dòng)四肢無活動(dòng), 無言語無言語, 鼻飼飲食鼻飼飲食, 二便失禁二便失禁. 治療以神經(jīng)營養(yǎng)和被動(dòng)肢體活動(dòng)為主治療以神經(jīng)營養(yǎng)和被動(dòng)肢體活動(dòng)為主 54

30、55 歡迎指正歡迎指正 謝謝謝謝! 56 與吞咽有關(guān)的軟骨 epiglottis：會(huì)厭；：會(huì)厭； thyroid cartilage：甲狀軟骨；：甲狀軟骨； hyoid bone：舌骨；：舌骨；cricoid cartilage：環(huán)狀軟骨；：環(huán)狀軟骨； 1st tracheal cartilage：第一氣管軟骨；：第一氣管軟骨； arytenoid cartilage：杓狀軟骨：杓狀軟骨 57 吞咽的神經(jīng)支配 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(CN V) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 咀嚼咀嚼 顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌 舌喉舌喉 下頜舌骨肌下頜舌骨肌,、二腹肌前腹、二腹肌前腹 使軟

31、顎繃緊使軟顎繃緊 腭帆張肌腭帆張肌 感覺神經(jīng)支配感覺神經(jīng)支配 食團(tuán)處理食團(tuán)處理 來源于口、頰和舌前來源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺）的肌膜（不包括味覺）的 感覺感覺 58 吞咽的神經(jīng)支配 副神經(jīng)副神經(jīng) (CN. XI) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 咽部縮短咽部縮短 腭咽肌腭咽肌 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)(CN. XII) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配 舌運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng) 所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群 59 氣道保護(hù)的三道防線 在喉內(nèi)部粘膜層內(nèi)有兩水平皺襞自外側(cè)壁向內(nèi)延伸，上方的稱為假聲帶在喉內(nèi)部粘膜層內(nèi)有兩水平皺襞自外側(cè)壁向內(nèi)延伸，上方的稱為假聲帶 ( (false vocal fol

32、ds)false vocal folds)，因?yàn)樗粫?huì)發(fā)出聲音。因?yàn)樗粫?huì)發(fā)出聲音。此此皺襞皺襞內(nèi)的肌肉用內(nèi)的肌肉用于于吞吞咽時(shí)咽時(shí) 關(guān)閉關(guān)閉喉。喉。 下方的下方的皺襞皺襞是真是真聲聲帶帶( (true vocal folds)true vocal folds)，內(nèi)內(nèi)含彈含彈性性纖維負(fù)責(zé)聲纖維負(fù)責(zé)聲 帶振帶振動(dòng)發(fā)聲動(dòng)發(fā)聲. . 迷走神經(jīng)激活迷走神經(jīng)激活咽腔的關(guān)閉咽腔的關(guān)閉. 它是經(jīng)三步實(shí)現(xiàn)的它是經(jīng)三步實(shí)現(xiàn)的: 1.真聲帶的內(nèi)收真聲帶的內(nèi)收 2.假聲帶的內(nèi)收假聲帶的內(nèi)收 3.勺會(huì)厭襞的內(nèi)收勺會(huì)厭襞的內(nèi)收 經(jīng)這些活動(dòng)經(jīng)這些活動(dòng), 會(huì)厭完全地向會(huì)厭完全地向 下拉下拉,蓋住喉入口蓋住喉入口, 防止誤吸防止誤吸. 60