1、地中海貧血的防治 地中海貧血(Thalassemia )是一組由于珠蛋白基因的缺陷導(dǎo)致珠蛋白合成障礙所引起的遺傳性溶血 性疾病，以和 地中海貧血最為常見。主要見于地中海地區(qū)、東南亞地 區(qū)和中國(guó)南方等地。全世 界7%的人群攜帶有地中海貧血基因，每年出生的重型地中海貧 血患兒約50萬，對(duì)家庭和社會(huì)帶來 很大的影響。 地中海貧血是通過人群干預(yù)即可以預(yù)防的遺傳病之一。通過公眾教育，人群篩查，遺 傳咨詢，對(duì)可能 生育重型地中海貧血患兒的高危夫婦實(shí)施產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)，避免重型患兒出生是預(yù)防地中海貧 血的重要措施。 一、地中海貧血的分子基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)： ()地中海貧血 1. 分子缺陷： 珠蛋白基因簇位于

2、11號(hào)染色體(11P15.5),包括E , GY , AY ,5 , P基因和2個(gè)假基因。 珠蛋白基因的點(diǎn)突變，核昔酸缺失與插入，導(dǎo)致珠蛋白鏈的合成減少或完全缺乏。 地中海貧血：突變導(dǎo)致鏈的合成完全受抑制，無鏈生成。 J地中海貧血：突變導(dǎo)致(3鏈的合成部分受抑制，有少量B鏈生成。 非典型 地貧：分子缺陷位于P珠蛋白基因的啟動(dòng)區(qū)或位點(diǎn)控制區(qū)(LCR )，導(dǎo)致珠 蛋白基因表達(dá) 受影響。 地中海貧血基因突變與臨床類型： 重型 地中海貧血(3 -tha I assemi a major):純合子：3 / 3 0 , B B 雙重雜合子：37 p + 中間型(P -tha I assemi a i nt

3、ermed i a):純合子：3 + / (3 + 雙重雜合子：P7 (3 + 合并a地中海貧血等 輕型(P -thaIassemia minor):雜合子3 1 , 0 3 , 6 3 等。 2. 病理生理： 當(dāng)B鏈減少，多余的a鏈與Y鏈結(jié)合成為Hb F ( a 2 Y 2)，使Hb F增高。Hb F氧的親和 力高，使組織缺氧。多余的a鏈沉積在幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞中形成包涵體，包涵體附著 于 紅細(xì)胞 膜使其變僵硬：幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)被破壞，導(dǎo)致無效造血(ineffective erythropoiesis),而紅細(xì)胞在通過外周血微循環(huán)時(shí)被破壞。 貧血和缺氧使紅細(xì)胞生成素增加，導(dǎo)致骨髓造血增加，引起

4、骨骼改變，導(dǎo)致特殊面容。貧血使腸 道對(duì)鐵的吸收增加，而反復(fù)輸血使大量的鐵在組織貯存。 3 臨床表現(xiàn)： (1) 重型 地中海貧血：生后3-6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，呈慢性進(jìn)行性貧血，蒼白，黃疸，肝 脾腫大，特殊面容，生長(zhǎng)發(fā)育障礙，容易合并感染。并發(fā)癥：含鐵血黃素沉著 癥，心力 衰竭等。 (2) 輕型地中海貧血：無癥狀或輕度貧血(Hb 90-100g/L),脾輕度腫大，Hb A輕度 升高，MCV 50-60 fl o (3) 中間型 地中海貧血：于幼童期出現(xiàn)癥狀，輕度至中度貧血，肝脾輕或中度腫 大，生 長(zhǎng)發(fā)育障礙較輕，骨骼改變較輕。依據(jù)病情給予輸血和去鐵治療。 (_) a地中海貧血 1分子缺陷： a珠蛋白基

5、因簇位于16號(hào)染色體短臂上(16pter-p13. 3 ),包括, a 2, a 1,8基 因及3個(gè)假基因。a地中海貧血的分子基礎(chǔ)主要是a珠蛋白基因簇大片段或小片段的缺 失、小片段核昔酸的插入或堿基替代等。 a 地中海貧血(a-地中海貧血1)：1條染色體上的2個(gè)a基因缺失導(dǎo)致a鏈的合成完 全受抑制，無a鏈生成?；蛐停?/ a a ,包括東南亞缺失型、泰國(guó)缺失型a-地中海 貧血等。 cP地中海貧血(a-地中海貧血2)：1條染色體上的1個(gè)a基因缺失，尚能合成少量a 鏈?；蛐停?a /a a ,包括- a37, -a缺失型a-地中海貧血2等。 非缺失型a地中海貧血：包括導(dǎo)致基因功能喪失的小片段核

6、昔酸的缺失，插入或堿基替 代。如 Hb CS, Hb QS 等。 2. a地中海貧血突變與臨床類型： 靜止型(si lent carrier ):- a / a a , a a/ aT a 輕型(a -thalassemia trait ):- / Cl a 中間型(a -tha I assemi a i ntermed i a , Hb H 病)：- / - a , -/ a T a 重型(Hemoglobin Bart s hydrops feta) I ： is Hb Bart，胎 S 兒水腫綜合征)：-/- 3. 病理生理： Hb H?。捍罅挎溸^剩聚合成四聚體(B4)，稱為Hb Ho患

7、者血液中HbH濃度常在30% 以下，故有足夠的Hb A可以負(fù)擔(dān)氧的運(yùn)輸。Hb H分子不穩(wěn)定，在紅細(xì)胞內(nèi)易發(fā)生沉淀成為 包涵體，附著于紅細(xì)胞膜上，影響膜的功能。含有HbH包涵體的紅細(xì)胞在微循環(huán)受到機(jī)械性 損傷，在脾臟及單核巨噬系統(tǒng)中被破壞和清除，紅細(xì)胞壽命縮短，導(dǎo)致慢性 溶血性貧血。 Hb Bart *s胎兒水腫綜合征：4個(gè)CL珠蛋白基因全部缺失，完全不能合成CL鏈，大量 Y鏈聚合成四聚體(Y 4, Hb Bart s)。Hb Bart s對(duì)氧的親和力很高，造成 胎兒嚴(yán)重缺 氧。在胎兒早期由于有較多Hb Port I and ( 2 2),患有Hb Bart S胎兒水腫綜合征的胎兒因 而可存活至

8、妊娠晚期。但此時(shí)Hb Portland逐漸減少，大量的Hb Bart S導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重缺 氧，在妊娠晚期窒息成死胎，或生后不久死亡。 4臨床表現(xiàn)： （1）靜止型a地中海貧血：無癥狀，血象正常，Hb正常，出生時(shí)臍 血 HbBar t s 可達(dá)1%-2%o （2）輕型Q地中海貧血：無癥狀，成人Hb正常或輕度下降，MCV6 0-70fl, MCH下 降，RBC形態(tài)改變，內(nèi)有包涵體，出生時(shí)臍血Hb Bart，可達(dá)3%T4% （3）Hb H?。狠p度至中度貧血，黃疸，肝脾腫大，合并感染或服用氧化性藥物可致急性 溶血。一般不需要輸血。血紅蛋白分析：Hb H 2-44%，微量Hb Bart s,出生時(shí)臍血 Hb

9、 Bart S 可達(dá) 25%O （4） Hb Bart s胎兒水腫綜合征：大多于妊娠30-40周流產(chǎn)、死胎或生后數(shù)小時(shí)死 亡, 少數(shù)可存活至生后數(shù)天。臨床體征：皮膚蒼白，輕度黃疸，全身重度水腫、腹部膨隆, 肝脾腫大，腹水，胸水，可有四肢和外生殖器畸形，尿道下裂，隱睪 等，胎盤巨大。血 紅蛋白電泳：80%-90%為 Hb Bart s。不等量的 Hb Pot I and (10%-29%),微量 Hb H,沒有 Hb A, Hb A2及 Hb Fo 二、地中海貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷： 1. 血常規(guī)與外周血涂片： 血常規(guī)示小細(xì)胞低色素性貧血，Hb水平正?；蚪档停琈CV80fl, MCH 28 pg, M

10、CHC 32%O某些類型的地中海貧血其血常規(guī)檢測(cè)可為正常。 外周血涂片：RBC大小不等，中央淺染區(qū)擴(kuò)大，有異型、靶型、點(diǎn)彩RBC、有核RBC 等。 2. 血紅蛋白分析： Hb電泳：醋酸纖維薄膜、瓊脂糖凝膠電泳等。 Hb定量分析：瓊脂糖凝膠電泳，高效液相（HPLC）或毛細(xì)管電泳進(jìn)行HbF、Hb A 2、 Hb A等的定量，是診斷地中海貧血的依據(jù)。重要的是實(shí)施質(zhì)量控制。使用質(zhì)控品，每天 進(jìn)行室內(nèi) 質(zhì)量控制，并定期參加國(guó)內(nèi)或國(guó)外室間質(zhì)評(píng)，確保診斷的質(zhì)量，避免漏診或誤 診。 3. 基因分析： 應(yīng)用PCR方法及基于PCR技術(shù)的各種分子生物學(xué)方法，如斑點(diǎn)雜交技術(shù)，DNA測(cè)序等 實(shí)施 地中海貧血的基因分析。

11、特別要注意罕見和未知的基因突變的檢測(cè)。 三、地中海貧血的治療 1-輕型地中海貧血無需治療。 2.重型 地中海貧血：規(guī)律輸血，使Hb保持在100g/L以上。規(guī)律使用去鐵劑。治療合并 癥。注意護(hù)理，防治感染。 3. Hb H病：注意休息和營(yíng)養(yǎng)，防治感染，必要時(shí)給予輸血。出現(xiàn)鐵負(fù)荷時(shí)才使用去鐵劑。 脾臟大時(shí)可考慮切除，可改善貧血。出現(xiàn)急性溶血時(shí)對(duì)癥處理。 四、地中海貧血的產(chǎn)前診斷： (-)地中海貧血的預(yù)防措施：地中海貧血的預(yù)防措施包括公眾教育，人群篩查，遺傳咨詢和 產(chǎn)前診斷等。公眾教育：通過各種媒體，墻報(bào)，書籍等廣泛宣傳地中海貧血防治知識(shí)，使公 眾知曉 并主動(dòng)參與和自愿接受地中海貧血篩查。專業(yè)教育：

12、對(duì)醫(yī)學(xué)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(血液科醫(yī)師、 兒科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、 超聲科醫(yī)師檢驗(yàn)人員等)進(jìn)行地中海貧血防治專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，規(guī)范和有效地進(jìn)行地 中海貧血防治工作。 人群篩查：包括大規(guī)模篩查，和特定人群的篩查，如新生兒，青少年，婚前育齡青年， 孕前和孕期夫婦等篩查。應(yīng)用血常規(guī)，血紅蛋白分析等進(jìn)行地中海貧血篩查，進(jìn)而應(yīng)用 基 因分析確診，檢出地?cái)y帶者或病人，及可能生育重型地中海貧血患兒的高危夫婦。 遺傳咨詢：凡生育過重型地中海貧血患兒、Hb Bart *s胎兒水腫綜合征及Hb H病患兒 的夫婦；可疑或確診為a和B地中海貧血攜帶者的夫婦；家族中有重型地中海貧血患兒、 Hb Barts胎兒水腫綜

13、合征病史等；均應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。 產(chǎn)前診斷：對(duì)高危夫婦于懷孕后實(shí)施胎兒產(chǎn)前診斷，確定胎兒是否遺傳了父母的基因突 變，并決定妊娠結(jié)局。 (二)產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前診斷是預(yù)防地中海貧血的重要措施，包括胎兒取材和實(shí)驗(yàn)室診斷。通 過產(chǎn)前診斷， 避免生育重型地中海貧血患兒。產(chǎn)前診斷由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)技人員實(shí)施。 1. 知情同意：向孕婦和家屬作必要的解釋，告知產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)，夫婦雙方或直系親屬知情 選擇并簽署知情同意書。 2. 胎兒取材和分離： (1) 取材時(shí)間：妊娠9-13周：絨毛膜穿刺抽取絨毛 妊娠20-25周：羊膜腔穿刺抽取羊 水、胎兒臍靜脈穿刺取胎兒血 (2) 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乙肝兩

14、對(duì)半、艾滋病和梅毒檢測(cè)； B超檢查：胎兒情況及胚胎種植位置手術(shù)器械消毒；測(cè)定BPD、FL、HL、胎盤位置、厚度、羊水 量，測(cè)量穿刺深度； 局部皮膚：消毒、麻醉等。手術(shù)禁忌：發(fā)熱，穿刺局部皮膚感染，急性期的疾病，母體狀態(tài) 較差； 有較頻宮縮或胎動(dòng)頻繁。 搶救所需的藥品準(zhǔn)備等。 (3) 取材方法： 絨毛活檢： 在B超引導(dǎo)下，將引導(dǎo)套針經(jīng)腹壁和子宮壁刺入胎盤，拔出針芯，將活檢針 經(jīng)引導(dǎo)套針內(nèi) 送入到胎盤絨毛處。接20ml注射器，然后以10-15mI的負(fù)壓向外抽吸絨 毛組織。拔針后立 即觀察胎心的情況和胎盤部位有無出血。術(shù)中要注意導(dǎo)管插入方向和 位置，防止插入羊膜腔。 羊膜腔穿刺： 在B超引導(dǎo)下，將穿

15、刺針沿著B超定位的部位或探頭穿刺導(dǎo)向槽插入，進(jìn)行穿刺，取出針 蕊，用注射器抽取羊水，棄去開始的2mI羊水，然后換注射器抽取10 20ml的羊 水，之后 插入針蕊，撥出穿刺針。術(shù)后再作超聲檢查，觀察胎心、胎盤和羊水情況；術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)2 分鐘。 臍血管穿刺術(shù) B超監(jiān)測(cè)下穿刺針沿導(dǎo)向槽插入，按預(yù)先測(cè)量的深度進(jìn)行穿刺；取出針蕊， 用5mI注射器抽取臍靜脈血1- 2ml , 一般不超過2. 5 ml ；拔針后，注意臍帶及胎盤滲 血、臍帶血腫情況，密切觀察胎心情況。 (4) 胎兒取材術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：流產(chǎn)，感染，羊水栓塞，胎兒窘迫，羊水滲漏，宮內(nèi)污染；臍帶損 傷；胎兒損傷等。 (5) 胎兒樣本的分離與提?。航q毛

16、分離：絨毛樣本經(jīng)生理鹽水洗滌后，在顯微鏡下分離，除 去母體的蛻膜。羊水細(xì)胞分離：羊水離心后，觀察是否混有母血，盡量除去來自母體的紅細(xì)胞。 DNA提?。菏褂梅?氯仿抽提法，商業(yè)化的試劑盒，或全自動(dòng)核酸提取儀提取胎兒 DNA ,并檢測(cè)DNA的濃度。 3.胎兒DNA的基因診斷: 0)診斷方法： 應(yīng)用PCR方法及基于PCR技術(shù)的各種分子生物學(xué)方法進(jìn)行胎兒DNA地中海貧血基因診 斷。 與外周血基因診斷不同，胎兒DNA的基因分析還包括胎兒DNA的鑒定。應(yīng)用熒光PCR, STR 片段分析技術(shù)等鑒定胎兒是否受到母親DNA的污染，確保診斷質(zhì)量。 (2) 診斷結(jié)果: 胎兒DNA的分析結(jié)果應(yīng)反復(fù)核對(duì)，并與夫婦的基因

17、型比較，必要時(shí)可做親子鑒定。胎兒診 斷為重型或中間型地中海貧血，告知夫婦，知情同意后，進(jìn)行選擇性終止妊娠。 (3) 誤診: 嚴(yán)格實(shí)施產(chǎn)前診斷質(zhì)量控制，可避免漏診或誤診。但由于存在一些技術(shù)上的的因素，仍可能 出現(xiàn)誤診。但誤診率一般不超過1%o 3. 無創(chuàng)性地中海貧血產(chǎn)前診斷 (1)孕婦血漿胎兒DNA的分離和產(chǎn)前診斷： 孕婦血漿中含有胎兒DNAo胎兒DNA的來源為：胎兒細(xì)胞經(jīng)過胎盤屏障到達(dá)母體血液后， 被母體的免疫系統(tǒng)破壞，而將DNA釋施放到血漿中。在胎盤的母體/胎兒界面存在“新陳 代謝”,胎兒細(xì)胞不斷地裂解，DNA不斷地釋放到母體血漿中。在胎兒的發(fā)育過程中存在程 序性死亡。研究表明平均每毫升血漿中含25.4個(gè)基因組的DNA(167. 64pg),更重要的是胎兒 DNA在孕婦血漿游離DNA的比例高達(dá)20%,在妊娠第5周就可檢測(cè)到。 通過分離孕婦血漿中胎兒DNA,再應(yīng)用各種分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因診斷。由于孕婦血漿中 的胎兒DNA亦為母親和胎兒的嵌合體，目前還不能將胎兒DNA從此嵌合體中完 全分離出來。 因此，目前的研究主要是通過檢測(cè)胎兒是否遺傳到父源性的基因突變，從而排除重型地中海貧 血。 (2)植入前遺傳學(xué)診斷： 胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(Preimplantation genetic diagnosis, PGD)即對(duì)體外受精的胚胎 在植入前對(duì)其遺傳物質(zhì)的改變