1、連續性腎臟替代療法的標準操作規程1 衛生部衛生部2010血液凈化標準操作規程全國培訓血液凈化標準操作規程全國培訓 中華醫學會中華腎臟病學會中華醫學會中華腎臟病學會 連續性腎臟替代療法的標準操作規程連續性腎臟替代療法的標準操作規程 連續性腎臟替代療法的標準操作規程2 定義及概述定義及概述 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 治療前患者評估治療前患者評估 治療時機治療時機 治療方式和處方治療方式和處方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血濾器選擇血濾器選擇 置換液置換液 操作程序及監測操作程序及監測 治療并發癥及處理治療并發癥及處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程3 一組體外血液凈化的治療技術，每天持續治療

2、以一組體外血液凈化的治療技術，每天持續治療以24h小時為目標的小時為目標的. 所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱 不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救 與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要 連續性腎臟替代療法的標準操作規程4 緩慢連續超濾（緩慢連續超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 連續性靜靜脈血液濾過（連續性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration， CV

3、VH） 連續性靜靜脈血液透析濾過（連續性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 連續性靜靜脈血液透析（連續性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD） 連續性高通量透析（連續性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續性高容量血液濾過（連續性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF） 連續性血漿濾過吸附（連續性血漿濾過吸附（continuous plasmafiltration

4、adsorption，CPFA） 連續性腎臟替代療法的標準操作規程5 定義及概述定義及概述 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 治療前患者評估治療前患者評估 治療時機治療時機 治療方式和處方治療方式和處方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血濾器選擇血濾器選擇 置換液置換液 操作程序及監測操作程序及監測 治療并發癥及處理治療并發癥及處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程6 腎性疾病腎性疾病 重癥重癥AKI：伴血流動力學不穩定和需要持續清：伴血流動力學不穩定和需要持續清 除過多水或毒性物質，如除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質合并嚴重電解質 紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦紊亂、酸堿代謝失衡

5、、心力衰竭、肺水腫、腦 水腫、急性呼吸窘迫綜合征（水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科）、外科 術后、嚴重感染等術后、嚴重感染等 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒）：合并急性肺水腫、尿毒 癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等 連續性腎臟替代療法的標準操作規程7 非腎性疾病非腎性疾病 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征擠壓綜合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 心肺體外循環手術心肺體外循環手術 n慢性心力衰竭慢性心力衰竭 n肝性腦病肝性腦病 n藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒

6、 n嚴重液體潴留嚴重液體潴留 n需要大量補液需要大量補液 n電解質和酸堿代謝紊亂電解質和酸堿代謝紊亂 n腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征 n過高熱過高熱 連續性腎臟替代療法的標準操作規程8 無法建立合適的血管通路無法建立合適的血管通路 嚴重的凝血功能障礙嚴重的凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血嚴重的活動性出血，特別是顱內出血 連續性腎臟替代療法的標準操作規程9 定義及概述定義及概述 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 治療前患者評估治療前患者評估 治療時機治療時機 治療方式和處方治療方式和處方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血濾器選擇血濾器選擇 置換液置換液 操作程序及監測操作程序及監測 治療

7、并發癥及處理治療并發癥及處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程10 由有資質的由有資質的腎臟專科或腎臟?？苹騃CU醫師醫師 選擇合適的治療對象選擇合適的治療對象 確定治療方案確定治療方案 保證保證CRRT的有效性及安全性的有效性及安全性 連續性腎臟替代療法的標準操作規程11 單純性單純性AKI 血清肌酐血清肌酐354umol/L 或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持續，持續24小時以上小時以上 或無尿達或無尿達12小時小時 重癥重癥AKI 血清肌酐增至基線水平血清肌酐增至基線水平23倍倍 或尿量或尿量 35 ml/hkg or IRRT 6/W vs CRRT 35 ml/hkg or I

8、RRT 35） 后稀釋法后稀釋法 置換液從濾器后靜脈管路輸入，為置換液從濾器后靜脈管路輸入，為 優點：節省置換液用量，清除效率高優點：節省置換液用量，清除效率高 缺點：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的缺點：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30% 連續性腎臟替代療法的標準操作規程38 定義及概述定義及概述 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 治療前患者評估治療前患者評估 治療時機治療時機 治療方式和處方治療方式和處方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血濾器選擇血濾器選擇 置換液置換液 操作程序及監測操作程序及監測 治療并發癥及處理治療并發癥及處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程39 以以Gamb

9、ro Prismaflex機器，機器，CVVHDF模式，肝模式，肝 素抗凝為例素抗凝為例 治療開始治療開始 治療中監護治療中監護 治療結束治療結束 連續性腎臟替代療法的標準操作規程40 準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒 液、無菌紗布及棉簽等物品液、無菌紗布及棉簽等物品 操作者按衛生學要求著裝、洗手操作者按衛生學要求著裝、洗手 檢查并連接電源，打開機器電源開關檢查并連接電源，打開機器電源開關 連續性腎臟替代療法的標準操作規程41 根據機器顯示屏提示步驟，選擇治療方式根據機器顯示屏提示步驟，選擇治療方式 連續性腎臟替代療法的標準操作規程42

10、根據機器顯示屏提示步驟，逐步安裝根據機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及血濾器及 管路管路 連續性腎臟替代療法的標準操作規程43 安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗 凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾 連續性腎臟替代療法的標準操作規程44 進行管路預沖及機器自檢進行管路預沖及機器自檢 連續性腎臟替代療法的標準操作規程45 設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注 速度等參數速度等參數 連續性腎臟替代療法的標準操作規程46 治療前

11、準備治療前準備 治療中監護治療中監護 治療結束治療結束 連續性腎臟替代療法的標準操作規程47 患者留置導管靜脈端給予負荷劑量肝素患者留置導管靜脈端給予負荷劑量肝素 將管路與導管連接，打開夾子進行治療將管路與導管連接，打開夾子進行治療 連續性腎臟替代療法的標準操作規程48 逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各 監測系統處于監測狀態監測系統處于監測狀態 連續性腎臟替代療法的標準操作規程49 治療前準備治療前準備 治療開始治療開始 治療結束治療結束 連續性腎臟替代療法的標準操作規程50 檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，檢查管路是否緊密

12、、牢固連接，管路上各夾子松開， 回路各開口關回路各開口關/開到位開到位 機器是否處于正常狀態：綠燈亮，顯示屏開始顯示治機器是否處于正常狀態：綠燈亮，顯示屏開始顯示治 療量療量 連續性腎臟替代療法的標準操作規程51 核對治療參數是否正核對治療參數是否正 確。準確執行醫囑確。準確執行醫囑 專人床旁監測，觀察專人床旁監測，觀察 患者狀態及管路凝血患者狀態及管路凝血 情況，心電監護，定情況，心電監護，定 時記錄治療參數及治時記錄治療參數及治 療量，核實是否與醫療量，核實是否與醫 囑一致囑一致 連續性腎臟替代療法的標準操作規程52 根據機器提示，及時補根據機器提示，及時補 充肝素溶液、倒空廢液充肝素溶液

13、、倒空廢液 袋、更換管路及透析器袋、更換管路及透析器 連續性腎臟替代療法的標準操作規程53 發生報警時，迅速發生報警時，迅速 根據機器提示操作根據機器提示操作 如報警無法解除且如報警無法解除且 血泵停止運轉，則血泵停止運轉，則 立即停止治療，手立即停止治療，手 動回血，并速請維動回血，并速請維 修人員到場處理修人員到場處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程54 治療前準備治療前準備 治療開始治療開始 治療中監護治療中監護 連續性腎臟替代療法的標準操作規程55 按結束治療鍵，停血泵，回血按結束治療鍵，停血泵，回血 回血完畢，人機分離回血完畢，人機分離 卸下透析器、管路及各液體袋卸下透析器、管路及

14、各液體袋 關閉電源，擦凈機器，保管待用關閉電源，擦凈機器，保管待用 連續性腎臟替代療法的標準操作規程56 定義及概述定義及概述 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 治療前患者評估治療前患者評估 治療時機治療時機 治療方式和處方治療方式和處方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血濾器選擇血濾器選擇 置換液置換液 操作程序及監測操作程序及監測 治療并發癥及處理治療并發癥及處理 連續性腎臟替代療法的標準操作規程57 血管通路相關血管通路相關 出血出血 栓塞栓塞 動靜脈瘺形成動靜脈瘺形成 血腫血腫 動脈瘤形成動脈瘤形成 血胸血胸 氣胸氣胸 心包填塞心包填塞 心律失常心律失常 空氣栓塞空氣栓塞 感染感染 體外循環管

15、路相關體外循環管路相關 空氣栓塞空氣栓塞 濾器壽命下降濾器壽命下降 透析劑量減少透析劑量減少 體溫過低體溫過低 生物不相容生物不相容 免疫激活免疫激活 過敏過敏 血液系統并發癥血液系統并發癥 枸櫞酸抗凝相關枸櫞酸抗凝相關 低鈣血癥低鈣血癥 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 高鈉血癥高鈉血癥 枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒 出血出血 血小板減少血小板減少 溶血溶血 HIT HIT 血流動力學不血流動力學不 穩定穩定 電解質紊亂電解質紊亂 低磷血癥低磷血癥 低鎂血癥低鎂血癥 低鈣血癥低鈣血癥 低鉀血癥低鉀血癥 低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 酸堿失衡酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 枸櫞酸相關的堿血癥和枸櫞酸相關的堿血癥和 酸血癥酸血癥 營養丟失營養丟失 氨基酸和蛋白質丟失氨基酸和蛋白質丟失 血糖控制不佳血糖控制不佳 維生素缺乏維生素缺乏 微量元素缺乏微量元素缺乏 容量控制錯誤容量控制錯誤 藥物清除改變藥物清除改變 腎功能恢復延遲腎功能恢復延遲 連續性腎臟替代療法的標準操作規程58 急性并發癥急性并發癥 如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析 致熱源反應致熱源反應 透析液和置換液應確保嚴格無菌透析液和置換液應確保嚴格無菌 若治療過程中出現肌肉顫抖、畏寒等癥