1、 .97 醫院處方點評制度和實施細則為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度 ，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則等有關規定的要求，制定本辦法。一、評價內容（一）處方書寫1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張處方限于一名患者的用藥。3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統

2、一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過 5 種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應

3、當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。10、 除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。. .12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。（二）醫師開具處方使用通用名稱1、同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方；2、同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；3、同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注

4、商品名以示區別；4、可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具處方。（三）藥品用法用量處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位(u)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明

5、含量；中藥飲片以劑為單位。（四）抗菌藥物的規范使用醫師開具處方應依照衛生部抗菌藥臨床指導原則和我院抗菌藥物分級管理辦法和實施細則的規定執行。（五）處方藥品費用對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。（六）特殊藥品的使用評價依據處方管理辦法和麻醉藥品和精神藥品管理條例對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。(七) 處方合理用藥評價. .根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。二、評價方法1、臨床藥學科每個月抽查一天門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在藥學期刊和網站上

6、公示（表 1）。2、如果臨床對評價結果存在異議，由藥事委員會組織專家進行復議，臨床藥學科上報藥事會復議結果并公示。3、每季度按衛生部的要求隨機抽取 100 張門診處方，根據處方管理辦法的要求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。4、每月 7 日以前，評價結果由臨床藥學科上報藥事管理委員會、醫務處和醫院質量辦公室，由質量辦公室進行處罰和獎勵。合計. .4.1 處方評價的形式：對處方格式、書寫規范的評價和對處方用藥合理性的評價。不合格處方數為格式、書寫規范有誤的處方數和非合理用藥的處方數的總和。4.2 處方用藥合理性的評價依據：各種文獻資料及藥品說明書，如遇到文獻資料與藥品說明書

7、不符，以藥品說明書為準。4.3 處方評價的標準：處方管理辦法(試行)和“浙江省處方管理辦法實施細則 (試行)”。處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。4.3.1 處方格式：（1）前記中“醫療、預防、保健機構名稱，處方或醫囑領藥單印刷順序號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷（暫不能下診斷時為寫上初步印象），開具處方日期”等欄目有缺項。麻醉的藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號；（2）正文無 rp 或 r 標示，或未分列藥品名稱、規格、數量、用法用量等欄目；（3）后記中“醫師簽名或加

8、蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章”等欄目有缺項；（4）處方用紙顏色不符合要求（急診處方、普通處方、麻醉的藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標注）。4.3.2 處方書寫規范：（5）開具處方時，處方前記、正文、后記規定的各項目中有缺項，或與病歷記載不相一致；（6）開具處方時使用了規定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；（7）每張處方未限于一名患者的用藥；（8）處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期；（9）處方藥品名稱用不規范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫

9、名或用代號。（10）藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚，如使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；（11）年齡未寫實足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；（12）西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具；（13）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；（14）中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號，如布包、先煎、后下等；對中藥飲片的產地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；. .（15）開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；（16）處方醫師的簽名式樣和專用簽章與在藥學部門留樣備查的式樣不相一致或任意改動而未重新登記

10、留樣備案；4.3.3 處方用藥合理性：（17）對規定必須做皮試的藥品，處方醫師未注明過敏試驗及結果的判定；（18）藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；（19）單張處方超過五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；（20）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過 7 日用量；急診處方超過 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過麻醉的藥品、精神藥品處方管理規定要求；（21）藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時間不合理等）；（22）有重復給藥現象；（23）有潛在

11、臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（24）選藥不合理，存在用藥禁忌；（25）抗感染藥物濫用。4.3.4 其它（26）非本醫療機構注冊醫師開具的處方；（27）不具備麻醉的藥品、第一類精神藥品處方權的醫師開具麻醉的藥品及第一類精神藥品；不具備使用限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的醫師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方（緊急情況除外）。4.4 處方評價的方法：4.4.1 依據處方評價標準的各個項目，制成 excel 表格；4.4.2 采用逐日全檢和月底隨機抽檢不合格處方的方式，并由專職藥師負責登記；4.4.3 醫務科和藥劑科組織專業技術人員定期對處方用藥不合理的情況進行點評，對不合理用藥的醫囑

12、提出合理建議；4.4.4 定期匯總各類不合格處方的頻次，通過醫院內部刊物浙一藥訊和院內網絡等方式進行通報公示。4.4.5 通過引入獎懲制度，對評價處方的藥師進行有效的激勵和制約，從而確保其“處方評價的公正性”。浙醫一院處方評價及處罰標準. .提高處方質量，促進合理用藥，醫務科、藥劑科定期對醫院門診處方進行評價，并列入醫療質量考核標準，對不合格處方進行通報并處罰。一般缺陷處方，每張扣 10 元：1、藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚，如使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；2、處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章；3、處方前記診斷欄只寫“待查”、“咨詢”“體檢”等不明

13、確術語；4、單張處方超過五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；5、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過 7 日用量；急診處方超過 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過麻醉的藥品、精神藥品處方管理規定要求；6、藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時間不合理等）；嚴重缺陷處方，每張扣 50 元：1、對規定必須做皮試的藥品，處方醫師未注明過敏試驗及結果的判定；2、藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；3、有重復給藥現象；4、存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌

14、；5、選藥不合理，存在用藥禁忌；6、抗感染藥物濫用。7、麻醉的藥品處方書寫存在錯誤。. .醫院處方點評制度及實施細則一、總 則1.為規范我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據執業醫師法、處方管理辦法、醫院處方點評管理規范（試行）等相關法律、法規、規章，制定本制度。2.處方點評是根據相關法規、技術規范要求，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床藥物合理應用的過程。3.實施處方點評是我院持續醫療質量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨

15、床藥物治療水平的重要手段。二、組織管理1.處方點評工作在醫院藥事管理委員會領導下，由質控部和臨床藥學科共同組織實施。2.根據我院實際情況，在醫院藥事管理委員會領導下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢，專家組成員如下：組 長：司發啟副組長：莫小為、楊 卉成 員：馮喜英、楊發滿、陳 媛、趙寧麗、耿惠、李毅、楊杰山3.院臨床藥學科成立處方點評工作組，負責處方點評的具體工作。三、處方點評的實施1.根據我院診療科目、 科室設置、 技術水平、 診療量等實際情況，由處方點評工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應

16、少于總處方量的 1，且每月點評處方絕對數不應少于 100 張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于 1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于 30 份。2.處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照處方點評工作表（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。. .3.根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的專項處方

17、點評。4.處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。5.處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知質控部和臨床藥學科。6.充分利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與我院信息系統的聯網與信息共享。四、處方點評的結果1.處方點評結果分為合理處方和不合理處方。2.不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（2）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、

18、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當

19、延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（14）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;. .（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。4.有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5.有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（1）無適應證用藥；（2）無正當理由開具高價藥的；（3）無正當理由超說明書用藥的；（4）無正當理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的