1、血管性癡呆的防治近況 (一 )【摘要】 隨著老年人口的不斷增長， 我國已逐步進入到老年性社會， 臨床上血管性癡呆患者 亦不斷增加，血管性癡呆患者病因、 發病機制復雜，治療手段亦多樣， 現就其預防和治療近 況作一綜述。【關鍵詞】血管性癡呆發病機制預防藥物治療非藥物治療【 Abstract 】 Withthegrowingelderlypopulation,Chinahasgraduallyenteredtheage-social,clinicalShangvasculard ementiaisalsoincreasing,vasculardementiaetiology,mechanismFuz

2、a,Zhiliaoinstrumentsalsovaried, takingthecurrentsituationisreviewedtheirtreatment.【Keywords 】 Vasculardementia;Pathogenesis;Prevent ； Drugtherapy ； Non-drugtreatment 血管性癡呆(VascularDementia , VD)是由于急性或慢性腦血管病變引起的持續性腦功能障 礙而產生的全面認知功能障礙，是以語言、記憶、視空間技能、情感、人格和計算力、抽象 判斷力等認知功能受損的癡呆綜合征。研究表明， VD 的發病率隨著年齡的增長而增加，

3、我 國VD的發病率約占全部癡呆患者的 60%，是我國老年性癡呆的主要組成部分。由于VD的發病機制比較復雜，一旦發生，尚無特別有效的治療方法，國內外在VD治療方面進行了很多的研究和探索，現將目前的各種預防治療方法綜述如下：1 病因及發病機制VD 病因有多種類型，其中最常見的是腦梗死。腦梗死使大腦參與認知功能主要部位的神經 元發生壞死、凋亡和缺失，大腦皮質下缺血、 缺氧， 腦功能代謝改變和血流灌注不足影響了 皮質中樞之間、皮質與皮質下白質傳導纖維之間的聯系1，引起思維過程緩慢，認知功能下降，導致癡呆。VD 的發病機制較為復雜，存在多種學說。目前研究最多的是膽堿能假說。多項研究認為： 腦內膽堿能神經

4、遞質在人類學習和記憶過程中起重要的作用，腦血管性疾病引起腦缺血、 缺氧，腦內乙酰膽堿酯酶活性增高及乙酰膽堿合成減少， 相關區域內乙酰膽堿水平下降， 導致 學習認知功能障礙。另外還有在 VD 發病中已經得到肯定的鈣離子超載學說，鈣離子超載引起腦血管痙攣，腦血 流量減少，腦組織灌注量減少，造成神經細胞損傷和凋亡，腦代謝率下降，引起癡呆。 同時，杜賢蘭等 2報道 28 例卒中后癡呆患者中有 16 例患者存在腦白質疏松，指出腦白質 異常尤其是腦室周圍的深部白質區受缺血影響而導致的缺血性脫髓鞘改變與輕微的神經精 神異常及行為異常改變有關。邵偉波等3也指出，白質區域集中了學習記憶功能與定向力有關的大量神經

5、核團及神經纖維，一旦造成損害極易發生癡呆。此外，VD還與病灶的數目、總體積大小、病灶的位置有很大的關系。中醫認為： VD 的發病與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調紊亂相關，多因腎虛精虧、風痰上 擾、痰濁瘀血、痹阻腦脈、濁毒內生，致腦氣和臟氣不相接，神機失用所致4。2 預防VD 是迄今為止唯一可以防治的癡呆類型。其主要措施是控制危險因素。2.1VD 的危險因素統計學因素：年齡、教育程度、民族、種族、性別等。 血管性因素：高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖和高凝狀態。2.2VD 的預防在 VD 的危險因素中，血管性因素是可以防治的，相應的措施主要有以下幾方面：保持良好的生活習慣。一是戒煙

6、戒酒，Patel等5報道，吸煙可使VD患者認知功能進一步降 低。二是減肥，根據自身特點制定飲食和運動計劃，保持適合的體重。監控血壓、降低高血壓。高血壓被認為是VD 最重要的危險因素，因為長期高血壓可致小動脈損害，血管阻力增加，血流量減少。許多研究已經表明適當降低血壓可以改善認知功能，但對高血壓的腦血管病性癡呆的患者，降壓時要慎重。一般認為收縮壓控制在135150mmHg 比較合適， Meyer 等 6對有高血壓的腦血管性癡呆患者進行了隨訪研究，發現收 縮壓控制在 135150mmHg 者癡呆不進展，但血壓在此以下的則癡呆進展。原因可能是過 度降低血壓后腦血流量明顯減少，加重了腦缺氧，引起缺氧性

7、損害。治療糖尿病， 控制血糖， 預防糖尿病并發癥。 糖尿病高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷， 或者兩者同時存在而引起。 糖尿病的并發癥主要是多系統的血管病變， 糖尿病患者中動脈粥 樣硬化的發病率較高病情進展也快。周紅杰等7報道， VD 患者血漿和腦脊液中胰島素含量與患者智能有密切關系，胰島素含量升高可使異常的智能進一步惡化。降低血脂。脂代謝紊亂易發生動脈粥樣硬化性疾病，腦動脈硬化是VD發病的基礎，應堅持長期綜合治療。強調以飲食、運動鍛煉為基礎，根據病情、危險因素、血脂水平決定是否或 何時開始藥物治療，對繼發性的高脂血癥應積極治療原發病。改善高凝狀態。 建議高血壓、 糖尿病患者治療同時口服阿司

8、匹林等。 阿司匹林已廣泛應用于 心腦血管病的防治， 研究已經證實阿司匹林能夠降低發生卒中的危險， 而預防卒中的發生和 復發是防治VD的關鍵，這方面的研究已被 Devin等所證實。3 治療3.1 藥物治療3.1.1 乙酰膽堿酯酶抑制劑研究表明， VD 患者認知功能受損程度與乙酰膽堿酯酶活性增高及乙酰膽堿合成減少密切相關。乙酰膽堿(Acetylcholine,Ach )是促進學習記憶的神經遞質，應用膽堿酯酶抑制劑(AchEI)可改善患者的認知功能。近年來，一些將AchEI用于VD治療的大規模臨床試驗也得出了有效的結果。這類藥物主要有多 ( Denepezilhydrochloride 又名安里申)

9、 、卡巴拉汀( Rivastigmine)、 加蘭他敏(Galantine)、和他克林(Tacrine)等。他克林是一個可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑， 是美國 FDA 批準的第一個用于治療癡呆的藥物；多奈哌齊是一個選擇性乙酰膽堿酯酶抑制 劑，抑制酶的活性持續時間長且沒有外周作用， 能增加細胞外乙酰膽堿的含量； 卡巴拉汀對 肝臟的不良反應少，且耐受性好，無外周活性。3.1.2NMDA 受體拮抗劑興奮性氨基酸(EAA)是中樞主要興奮性神經遞質，通過與相應的受體結合參與中樞神經系 統的信息傳遞。其中最主要的是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，其過度激活可引起神經元受損。NMDA受體拮抗劑金鈉胺，藥

10、物耐受性良好，已被用于臨床VD的治療。平野照之采用金鈉胺治療 22 例血管性癡呆患者，治療后癥狀明顯減輕。3.1.3 膽堿能受體激動藥膽堿能受體激動藥仍在研發中。其代表藥物有沾諾美林(Xanomeline)、米拉美林(Milameline )、利諾吡啶( Linopirdine )。膽堿受體分為 M 受體和 N 受體， M 受體又分為 M1 、M2、 M3 受 體等亞型。 M1 受體主要分布于額葉皮層和海馬， M2 、 M3 受體主要分布于外周。由于 M1 活化對學習和記憶非常重要， 刺激不足會導致認知能力減退， 故開發選擇性 M1 受體激動藥 將有利于改善患者癥狀。另外，其它膽堿能受體激動藥

11、如GTS-21、SIB-153A CT-1017及SR-46659a等均在臨床試驗階段。3.1.4 腦循環改善劑鈣離子拮抗劑：鈣離子超載學說在VD發病中已得到肯定，應用鈣離子通道阻滯劑可抑制鈣離子超載以及抑制鈣離子超載造成的神經細胞損傷，同時能擴張腦血管， 增加腦血流量， 預防血管痙攣。尼莫地平能透過血腦屏障，每天口服90mg、連續52周可改善卒中后認知功能障礙 8。 Leonardo 等研究發現尼莫地平對 VD 患者的認知功能不僅有明顯的改善作用， 而且用藥后不良反應發生率也相對較低。 麥角堿類：動物實驗表明，雙氫麥角堿通過多靶點藥理機制，提高以升高VD 小鼠額葉皮層和海馬組織CAMP水平，

12、促進智能改善，能擴張腦血管及改善腦細胞代謝。該藥還可直接作用于 DA 和 5-HE 受體，降低腦血管阻力，增加腦血流量及腦對氧的利用度。其代表藥物有 喜得鎮（又名海德琴 Hydergine ）、腦通（又名尼麥角林） 。都可喜： 都可喜是阿米三嗪和蘿巴新的復合制劑， 阿米三嗪是周圍化學受體激動劑， 可提高 動脈氧分壓，血氧飽和度及腦組織內分壓；蘿巴新是一種血管擴張劑，具有與突觸后a-阻滯劑作用有關的a-抗腎上腺素活性，可改善神經細胞內線粒體的呼吸作用及氧的利用能力。 銀杏葉提取物：其治療 VD 的活性和機制還不很清楚，但目前公認它可通過擴張動脈和毛細 血管增強腦血循環， 保護腦細胞不受損害。 其

13、所含成分具有協同抗氧化及清除自由基的功能， 可明顯改善患者的認知能力。Le-Bars等9對該藥進行了研究，在 意圖一治療分析中發現，對相當數量的病例而言 EGb是安全的，而且能持續改善患者的認知社會功能長達6個月至1年。3.1.5 腦代謝激活劑：能夠促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用和能量儲備，促進磷脂的吸收以及RNA和腦蛋白質的的合成。其代表藥物是腦復康（吡拉西坦）、三樂喜。較多研究發現，吡拉西坦可通過改善缺血組織rCBF來保護缺血大腦10。另外還有胞二磷膽堿、腦蛋白水解物、細胞色素 C等。3.1.6 抗凝劑阿司匹林：阿司匹林被認為是治療VD非常關鍵的藥物，使用后與 VD發病率呈負相關，

14、在治療 VD 方面與其它藥物合用療效較好。蝮蛇抗栓酶： 該藥是從陸生蝮蛇毒中提取的一種酶制劑， 它能明顯降低血漿纖維蛋白原、 血 脂和血黏度，還含有神經生長因子，能促進神經系統損傷的修復。3.1.7 抗氧化劑VD患者體內自由基大量產生，導致梗塞范圍迅速擴展，維生素E具有抗氧化性，可阻止質膜不飽和脂肪酸的過氧化， 具有清除自由基的作用。 國外越來越多的醫生推薦抗氧化劑治療VD。3.1.8 其他5-HT 受體拮抗劑，其代表藥物是奈呋胺脂；腺苷受體拮抗劑，其代表藥物是丙戊茶堿；神 經肽類等。3.1.9 中醫中藥中醫中藥治療 VD 在我國已有悠久的歷史， 其機理可能是通過改變機體的一般機能狀態而影 響記憶，同時作用于與記憶有關的神經結構強化記憶過程。中藥與西藥相比具有副作用小、 可進行整體調節的特點。中醫認為 VD 是以神情呆滯、反應遲鈍、善忘、懶動少言、肢體笨拙為主要表現的疾病，久 病入絡，腎虛、痰瘀內阻為其發病基礎。治療主要是清化熱痰、疏肝解郁、活血化瘀、滋補 肝腎等。 王發渭等 11用參龍湯治療血管性癡呆患者 72 例，在計算力、 記憶力等行為障礙、 臨床癥狀均有明顯改善作用；李雪琴等12用七福飲加減治療 VD30例，兩療程后根據MMSE 評分得出觀察組癥狀明顯減輕或