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文檔簡介

1、 表 1 學生基本信息調查您的年齡： 所在班級： 1您的性別：男 女2您的專業 護理 藥學 口腔 檢驗 3考生類別：文科生 理科生4家庭所在地：城市 縣鎮 農村5政治面貌：共青團員 共產黨員 民主黨派 其他6是否學生干部? 是 否7是否獨生子女? 是 否8您的家庭結構：單親(或雙亡) 普通9您的家庭氛圍：和諧 不和諧(爭吵、冷淡、溺愛、暴力)10您的家庭月收入(S)：500元500S2000 2000S500011您對報考的學校及專業是否滿意?非常滿意比較滿意一般不太滿意12是否有過重大疾病?(指較難治愈、對身體危害較大，如先天性心臟病、肝炎、肺結核住院手術等疾病) 有 無13有無家庭既往重大

2、病史?(包括遺傳性疾病、近親中有無重大精神問題)有 無14遇到心理問題時，您的首選求助對象是：父母 老師或心理醫生 親密朋友 一般同學 自己Zung焦慮自評量表（SAS）下面有20條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據您最一周的實際感覺，在相應的數字前點擊表示。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評請根據自覺癥狀的程度選擇評定項目很少有有時有大部分時間有絕大多數時間有1、我感到比往常更加神經過敏和焦慮12342、我無緣無故感到擔心12343、我容易心煩意亂或感到恐慌12344、我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎1234*5、我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發生43216、我的四肢抖動

3、和震顫12347、我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱12348、我感到無力且容易疲勞1234*9、我感到很平靜，能安靜坐下來432110、我感到我的心跳較快123411、我因陣陣的眩暈而不舒服123412、我有陣陣要昏倒的感覺1234*13、我呼吸時進氣和出氣都不費力432114、我的手指和腳趾感到麻木和刺痛123415、我因胃痛和消化不良而苦惱123416、我必須時常排尿1234*17、我的手總是很溫暖而干燥432118、我覺得臉發燒發紅1234*19、我容易入睡，晚上休息很好432120、我做惡夢1234 Zung抑郁自評量表（SDS）（評定時間為過去一周內）評定項目很少有有時有大部分時間有絕大多數時間有1、我覺得悶悶不樂，情緒低沉12342、我覺得一天之中早晨最好43213、我一陣陣哭出來或覺得想哭12344、我往上睡眠不好12345、我吃得和平常一樣多43216、我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快43217、我發覺我的體重在下降12348、我有便秘的苦惱12349、我心跳比平時快123410、我無緣無故地感到疲乏123411、我的頭腦跟平常一樣清楚432112、我覺得經常做的事情并沒有困難432113、我覺得不安而平靜不下來123414、我對將來抱有希望432115、我比平常容易生氣激動123416、我覺得作出決定是容易的432117、我覺得自己是個有用的人，有人需要我4321

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