1、丹陽市人民醫院 胸痛中心STEMI藥物治療方案 根據最新指南，結合本院實際情況，現制定本院STEMI藥物治療方 案如下： （一）抗栓治療 1阿司匹林 通過抑制血小板環氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集 的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服 腸溶阿司匹林300 mg （I, B）,繼以75-100 mg/d長期維持 （I, A） o 2. P2Y 1 2受體抑制劑 干擾二磷酸腺昔介導的血小板活氯毗格雷為前體藥物，需肝臟 化。細胞色素P450酶代謝形成活性代 與P2Y12受體不可逆結合。替 謝物，格瑞洛和普拉格雷具有更強和快 速抑制血小板的作用，且前者不

2、受基因多態性的影響。 STEM直接PCI （特別是置入DES患者，應給予負荷量替格瑞洛180 噸，以后90呢/次，每日2次，至少12個月（I, B）;或氯毗 格雷600 噸負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（I, A） o 腎功能不全（腎小球濾過率V 60 ml/min ）患者無需調整P2Y12受 體抑制劑用量。 STE M靜脈溶栓患者，如年齡W 75歲，應給予氯毗格雷300 mg負荷 量，以后75 mg/d,維持12個月（I, A） o如年齡75歲，則用 氯毗 格雷75 mg,以后75 mg/d,維持12個月（I, A）。 挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應用與

3、直接PCI相同。 未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制 劑，例如氯毗格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,至少12 個月（I, B） o 正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG勺患者應在術前停用P2Y12 受體抑制劑，擇期CABG需停用氯毗格雷至少5 d,急診時至少24 h (I, B);替格瑞洛需停用5 d,急診時至少停用24 h (I, B) STEMI合并房顫需持續抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯毗格雷 600 mg負荷量，以后每天75 mg(I a, B) o 3. 血小板糖蛋白(glycoprotein , GP II b/ m

4、 a受體拮抗劑 在有效的雙聯抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦 STEMI患者造影 前常規應用GPI b/ m a受體拮抗劑(I b, B)。 高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量 P2Y12受體抑 制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(I a, B)o 直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善 心肌微循環灌注(I b, B)o 二)抗凝治療 凝血酶是使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白最終形成血栓的關鍵環節，因此 抑制凝血酶至關重要。主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療。 1 .直接PCI患者 靜脈推注普通肝素(70100 U/kg ),維持活化凝血時間(ACT 2

5、50 300 so聯合使用GPU b/ m a受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素 (50 70 U/kg ),維持 ACT 20(250 s (I, B)。 2. 靜脈溶栓患者 應至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)(I, A)o 建議： (1) 靜脈推注普通肝素4 000 U ,繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 倍(約 5070 s ) (I, C); （2）根據年齡、體質量、肌肝清除率（CrCl ）給予依諾肝素。年 齡V 75歲的患者，靜脈推注30 mg,繼以每12 h皮下注射1 mg/kg （前2 次最大劑量100 mg） （I, A）;年齡75歲的患者僅需每12 h皮

6、下注射mg/kg （前2次最大劑量75 mg） 0女口 CrCl v 30 ml/min , 則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。 （3）靜脈推注磺達肝癸鈉mg,之后每天皮下注射mg （I, B）。如 果CrCl V 30 ml/min ,則不用磺達肝癸鈉。 3. 溶栓后PCI患者 可繼續靜脈應用普通肝素，根據ACT吉果及是否使用GPU b/ m a受 體拮抗劑調整劑量（I, C） O 對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射 在8 h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8-12 h之 間，則應靜脈注射依諾肝素mg/kg（I, B） o 4. 發病12

7、 h內未行再灌注治療或發病12 h的患者須盡快給予抗凝 治療。 5. 預防血栓栓塞 CHA2DS2-VAS評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈 血 栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血（I, C） o 合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（U （3）其他相對禁忌證：P-R間期s、二度或三度AVB活動性哮喘或 反應性氣道疾病。發病早期有P受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI 患者，應在24 h后重新評價并盡早使用（I, C） ; STEMI合并持續性房 顫、心房撲動并岀現心絞痛，但血液動力學穩定時，可使用P受體 阻滯劑 （I, Q； STEMI合并頑固性多形性室性心動過

8、速（室速），同時伴交感興 奮電風暴表現者可選擇靜脈P受體阻滯劑治療（I, B） o 2. 硝酸酯類 靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水 腫（I, B） o 如患者收縮壓V 90 mmH或較基礎血壓降低30%嚴重心動過緩（V 50 次/min ）或心動過速（ 100次/min ）、擬診右心室梗死的STEM患者 不應使用硝酸酯類藥物（皿，C） o靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量（5-10 Ag/min ）開始，酌情逐漸增加劑量（每510 min增加510 P g）, 直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg （血壓正常者）或30 mmH （g高血 壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴

9、注硝酸甘油過程中應密切監測血壓 （尤其大劑量應用時），如岀現心率明顯加快或收 縮壓W 90 mmHg應降低 劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27 mg/h,初 始劑量為30 Ag/min,如滴注30 min以上 無不良反應則可逐漸加量。靜 脈用藥后可過渡到口服藥物維持。 使用硝酸酯類藥物時可能出現頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良 反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制P受體阻滯劑的應用 時,則不應 使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24 h 內曾應用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發生低血壓，應 避免使用。 3 鈣拮抗劑 不推薦STE

10、MI患者使用短效二氫毗噪類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功 能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室 率，如果P受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則 可應用非二 氫毗旋類鈣拮抗劑（n a, 0o STEM后合并難以控制的心 絞痛時，在使用P 受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫（n a, 0o STEMI合并難以控制的高血 壓患者，可在血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACE）或血管緊張素受體阻滯劑（ARE和P受體阻滯劑的基礎上應用長 效二氫毗唏類鈣拮抗劑（n b, Oo 四）其他治療 1. ACEI 和 ARB ACEI主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭

11、的發生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEM患者均應給予ACEI 長期治療（I, A） o早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者臨床獲 益明 顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁 忌證的情況 下，即可早期開始使用ACEI,但劑量和時限應視病情而 定。應從低劑量開 始,逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（I, B） o不推薦常規聯合應 用ACEI和ARB可耐受ACEI的患者，不推薦 常規用ARB替代ACEI。ACE I 的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓V 90 mmHg嚴重腎功能衰竭（血肌酹 265 mol/L ）、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對 AC

12、EI過敏或導致嚴重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。 2. 醛固酮受體拮抗劑 通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEMS LVEFC、有心功能不全或 糖尿病，無明顯腎功能不全血肌肝男性W 221卩mol/L （mg/dl ）,女性 w 177 a mol/L （ mg/dl ）、血鉀 w minol/L的患 者，應給予醛固酮受體拮抗劑（I, A） o 3. 他汀類藥物 除調脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚 集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEM患者入院后應盡早開 始他汀類 藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（I,A） o 壁 STEMI （五）右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發生，也可單獨 岀現。右胸前導聯（尤為V4R ST段抬高mV高度提示右心室梗死，所有