1、外科護理病歷【病人資料】床號： 07姓名：孟素娥住院號： 00651256性別：女年齡： 80 歲民族：漢職業：離退婚姻：喪偶家庭住址：寧波海曙區聯系人及電話：申蘇南（兒子87663966）入院時間： 2012-09-15 15 ：03入院診斷：右肝癌術后主訴：“右肝癌”術后10 天簡要病史： 患者一年半前因原發性肝癌，至上海中山醫院行“右肝癌切除術”，術中見“腫瘤位于第VI 肝段，大小約1.8x1.8x1.6cm ”，術后病理示： “（肝右葉）肝細胞肝癌，分化III級，周圍肝G1S1，免疫組化示： AFP （+/- ）,CD34(+) ”，手術順利，術后恢復可，術后尚未拆線。患者一天前從上海

2、中山醫院出院，出院診斷：“原發性惡性腫瘤術后復發”。現術后10 天，患者無畏寒發熱，無腹痛腹脹腹瀉，無胸悶氣急，無胸痛心悸，無皮膚及鞏膜變黃，切口未拆線， 為求進一步診治來我院就診， 門診以 “右肝癌術后” 收入我科。 病來患者神清，精神可， 已進食 4 天，睡眠可， 大便已解， 小便如常， 體重無明顯變化。 兩年前因 “左肝癌”在上海中山醫院行“左肝癌切除術” ，術后病理示： “（左肝）肝細胞肝癌” ，具體術式患者不能描述。患者有“高血壓”史 30 余年，最高血壓 160/100mmHg ，現口服“波依定片 2.5mgqd”，血壓控制于120/70mmHg 左右。 1 年前于我院住院期間發現

3、“雙腎囊腫”，未予藥物、手術等特殊處理，目前定期隨訪中。生活習慣： 無煙酒嗜好，生活能自理。心理社會評估：病人已接受疾病，積極配合治療。既往史： 既往體質一般，否認“肝炎”史、“結核”史、“瘧疾”史，否認“糖尿病”史、“冠心病”史，否認“心、肺、腎、內分泌、腦”等臟器重大疾病史，1973 年因“子宮肌瘤”在我院行“子宮切除術”，1985 年因“膽囊結石”在我院行“膽囊切除術”，術后恢復良好，否認其他手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，否認中毒史，否認傳染病史，6 年來未行預防接種。個人史： 生于山東省淄博市，中專文化，離休管理，來寧波50 余年，否認其他長期外地居住史，否認疫區、疫情、疫

4、水接觸史，否認牧區、礦山、高氟區、低典區居住史，否認工業毒物、粉塵、放射性物質、有毒物質接觸史，否認吸煙、飲酒史，否認藥物成癮史，否認不潔性生活史。家族史： 父親母親已故，死因患者敘述不清，有3 弟 1 兄 2 姐， 1 兄已去世，具體死因患者不知情，余均體健，否認兩系三代家族類似病史以及遺傳性疾病史。身體評估： T36.8 ， P76 次 /分， R19 次 /分， Bp140/80mmHg, 神清，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結未及腫大，腹平坦，右側肋緣下可見20cm 長斜形手術切口，愈合可，未拆線，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全覆無明顯壓痛，無反跳痛，無肌緊張，

5、Murphy 征陰性，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診腸鳴音3-5 次/分。實驗室檢查：暫無。【護理診斷 】1、舒適的改變： 疼痛與腫瘤進行性增大，肝包膜張力增高、侵犯到神經等或肝動脈栓塞術后產生栓塞綜合征等有關。2、營養失調：低于機體需要量與疼痛不適、食欲下降、化療所致的胃腸道反應、惡性腫瘤造成的慢性消耗等有關。3、預感性悲哀與擔憂疾病預后和生存期限有關。4、潛在并發癥可能出現肝性腦病、上消化道出血、結節破裂出血等并發癥。【護理目標 】能說出緩解疼痛的方法， 并用適當的措施來減輕疼痛；進食增加， 體重無繼續下降；不發生并發癥或出現并發癥時能及時發現和

6、處理； 愿意表達自己內心的感受， 討論病情并配合治療。【護理措施】1、 一般護理（ 1） 休息：注意休息，必要時臥床休息，減少體力的消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝臟的負擔。（ 2） 飲食：應攝入足夠的營養，給予高蛋白、適當熱量、高維生素易消化的食物；鼓勵患者進食，安排良好的進食環境，保持口腔清潔；如有食欲不振、惡心、嘔吐者，可給予止吐劑，嘔吐后 30min 內勿進食，如出現劇烈疼痛則應暫停進食，待疼痛減輕后再進食；若無法進食或進食量少時，可考慮用胃腸外營養。2、 病情觀察（ 1） 病情進展觀察：有無肝區疼痛加劇，有無腹水、發熱、黃疸等。（ 2） 有無轉移表現觀察：患者突然出現門靜脈高壓的表現，

7、要考慮肝內擴散或門靜脈系癌栓栓塞；出現骨骼疼痛提示骨轉移等。（3）并發癥觀察： 在護理過程中應注意生命體征和意識狀態的變化，有無肝性腦病發生；注意嘔血、便血情況，有無發生上消化道出血；突然發生劇烈腹痛，有急性腹膜炎和內出血表現應考慮癌結節破裂出血。3、 疼痛護理（ 1） 若疼痛不是很嚴重，可利用分散注意力的法來減輕患者疼痛，如聽音樂、聊天等。（ 2） 若疼痛嚴重令患者難以忍受應按醫囑使用止痛劑。（ 3） 做好患者的心理護理，關注患者的心里變化。4、 并發癥的護理(1)肝性腦病： 注意生命體征和意識狀態的變化， 若患者出現性格、 行為的變化， 如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀，及時與醫生聯系

8、。(2) 上消化道出血：注意觀察有無嘔血、便血情況。一旦出現上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血藥等方法；出血多時，立即輸液、輸血，同時應用雙氣囊三腔管壓迫止血、經內鏡或手術止血。(3) 結節破裂出血：加強腹部體征觀察，若患者出現急性腹痛和覆膜刺激征，應高度懷疑腫瘤破裂出血，及時與醫生聯系，積極配合搶救，做好急性手術和各項準備。5、 術后護理（1）病情觀察：嚴密觀察神志、生命體征、全身皮膚黏膜、尿量、腹部的癥狀和體征，各種引流液的性質和量，注意切口有無滲血、滲液；觀察有無內出血休克、肝性腦病、膽汁滲漏、腹水、腹腔感染等并發癥的臨床征象。（2）體位： 術后 2d,病情穩定后宜取半臥

9、位，囑咐患者移動和變換體位要輕緩，一般不鼓勵患者過早下床活動；臥床期間，應鼓勵患者做深呼吸及有效的咳嗽，防止發生肺部感染、肺不張等并發癥。（ 3） 營養與輸液：術后禁食、胃腸減壓，胃腸蠕動功能恢復后給予流質，后酌情改為半流質、普食。進食期間，進行靜脈輸液，維持水、電解質、酸堿平衡。（4）引流管護理：肝葉和肝臟局部切除術后需放置雙腔引流管，一般放置35d，滲出液明顯減少應及時拔除引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢；注意無菌操作，每天更換引流袋；觀察和記錄引流液的量和性狀。（ 5） 繼續保肝：術后間歇性吸氧 34d，術后 2 周內靜脈輸適量血漿、清蛋白、支鏈氨基酸等，也可少量多次輸鮮血，促進肝功能恢復。（ 6） 繼續使用抗生素，防治肝創面、胸腔、腹腔和切口等感染。6、 心理護理應深入了解患者情緒變化， 鼓勵其表達自己的想法和擔憂； 維護患者的尊嚴， 幫助其正視現實，樹立戰勝現實，樹立戰勝疾病的信心，積極參與治療；勸導患者不要輕信秘方、土方，以免延誤治療；在護理過程中，爭取取得患者、家屬和社會的良好配合。【健康教育】（ 1） 休息：注意勞逸結合，避免勞累。（ 2） 保持樂觀的情緒，建立積極的生活方式，有條件的可參加社會性抗癌組織活動，增加精神支持，以提高機體抗癌能力。（ 3） 合理飲食：多食營養豐富、均衡、清淡、易消化的食物，避免飲酒或任何含酒精的飲料，避免抽煙和進食