1、腦出血后的血壓管理腦出血后的血壓管理 序言 j重要但常被忽視的重要但常被忽視的 話題！話題！ e腦出血后的血壓管腦出血后的血壓管 理！理！ 主要內容主要內容 腦出血概述腦出血概述 1 4 3 血壓管理：相關指南血壓管理：相關指南 2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項 概述概述 外傷性腦出血外傷性腦出血 腦出血腦出血 原發性腦出血原發性腦出血 自發性腦出血自發性腦出血 繼發性腦出血繼發性腦出血 占占78-8878-88，主要由慢，主要由慢 性高血壓性高血壓( (或或caa)caa)所致所致 血管畸形、凝血障礙、血管畸形、凝血障礙、 腫瘤等等腫瘤等等

2、在發達國家，原發性腦出在發達國家，原發性腦出 血約占所有腦卒中的血約占所有腦卒中的 6.56.5 19.6 %19.6 %，我國統計的數，我國統計的數 據為據為1818. .8 8 4747. .6 6% 概述概述 1 1年病死率年病死率: : a a 腦葉腦葉 57% bcbc 深部腦組織深部腦組織 51%51% d d 腦干腦干 65% 65% e e 小腦小腦 42%42% 概述：腦出血與高血壓 腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不 良相關：良相關： 有有報道約報道約7575的腦出血病人的腦出血病人sbp 140 mmhgsbp 140 m

3、mhg ，其中：，其中：140140184mmhg 50184mmhg 50，185185219mmhg 219mmhg 1717，220mmhg 3220mmhg 3。 有研究分析有研究分析顯示入院時血壓顯著增高并且持續顯示入院時血壓顯著增高并且持續 控制不充分與臨床預后不良相關。控制不充分與臨床預后不良相關。 血壓的自動調節機制 正常情況下，腦組織可正常情況下，腦組織可 耐受較大范圍血壓波動耐受較大范圍血壓波動 通過小動脈直徑的變通過小動脈直徑的變 化完成自動調節：血化完成自動調節：血 壓增高時，小動脈收壓增高時，小動脈收 縮，血壓降低時，小縮，血壓降低時，小 動脈舒張。動脈舒張。 自動調

4、節的范圍：平自動調節的范圍：平 均動脈壓（均動脈壓（mapmap）5050 150mmhg150mmhg。慢性高。慢性高 血壓者曲線右移。血壓者曲線右移。 血壓增高的原因 慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血 壓控制不良；壓控制不良； 腦干受壓的反應，即腦干受壓的反應，即cushingkochercushingkocher反應，來維反應，來維 持腦灌注；持腦灌注； 腦出血直接對自主神經中樞的損害，尤其是間腦腦出血直接對自主神經中樞的損害，尤其是間腦 應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的 改變以及兒茶

5、酚胺水平升高等改變以及兒茶酚胺水平升高等 其他：患者導尿、術后疼痛、便秘、約束帶的束其他：患者導尿、術后疼痛、便秘、約束帶的束 縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等 主要內容主要內容 腦出血概述腦出血概述 1 4 3 血壓管理：相關指南血壓管理：相關指南 2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項 血壓管理的理論原則 血腫擴大：高血壓腦出血是一動態過程，早期血血腫擴大：高血壓腦出血是一動態過程，早期血 腫擴大常見，血腫擴大與神經功能惡化和臨床轉腫擴大常見，血腫擴大與神經功能惡化和臨床轉 歸不良相關歸不良相關 brott

6、brott等在其關于血腫增大的經典研究中發現等在其關于血腫增大的經典研究中發現 ，約，約3838的患者在發病的患者在發病3 3小時內小時內ctct復查發現血腫復查發現血腫 體積增大體積增大( (3333) )；其中；其中2 23 3的患者的患者ctct掃描掃描1 1小小 時內血腫明顯增大時內血腫明顯增大 血壓管理的理論原則 高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風 險險 有學者回顧性分析有學者回顧性分析7676名高血壓腦出血患者的資名高血壓腦出血患者的資 料，發現與料，發現與sbpsbp150mmhg150mmhg相比，相比，sbpsbp160

7、mm 160 mm hghg與血腫增大顯著相關。與血腫增大顯著相關。 血壓管理的理論原則 在人類，在人類，petpet監測發現，當動脈壓下降監測發現，當動脈壓下降 1515并沒有使腦并沒有使腦cbfcbf（腦血流）下降。（腦血流）下降。 血壓管理的理論原則 前瞻性研究表明，當前瞻性研究表明，當ichich患者發病患者發病6060 h h 內使血壓降至內使血壓降至160/90160/90 mmmm hghg以下時，有改以下時，有改 善預后的趨勢。善預后的趨勢。 血壓管理的理論原則 回顧性研究表明，入院時的急性期過快回顧性研究表明，入院時的急性期過快 降壓與病死率升高相關。降壓與病死率升高相關。

8、卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內壓自 動調節曲線右移。正常人平均動脈壓（map） 大約在50150 mm hg時，腦血流量保持穩定 ，然而高血壓性卒中患者適應較高的map水平 ，因此對于正常人可以耐受的map水平，高血 壓性卒中的患者就有出現低灌注的危險。 血壓管理的理論原則 在腦外傷的經驗與自發性在腦外傷的經驗與自發性ichich一樣，均支一樣，均支 持腦灌注壓維持在持腦灌注壓維持在6060 mmmm hghg以上以上 血壓管理的理論原則 結論結論 大多數的腦出血患者血壓是升高的大多數的腦出血患者血壓是升高的 血壓升高與血腫擴大和神經功能轉歸不良相關血壓升高與血腫擴大和神經功能轉歸不良相

9、關 急性期過快降血壓可能導致腦灌注不足急性期過快降血壓可能導致腦灌注不足 基于以上證據：控制腦出血患者急性期血壓是合基于以上證據：控制腦出血患者急性期血壓是合 理的，但是理的，但是map必須控制在合理的范圍之內必須控制在合理的范圍之內 主要內容主要內容 腦出血概述腦出血概述 1 4 3 血壓管理：相關指南血壓管理：相關指南 2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項 血壓管理2010 美國指南 患者的最適血壓水平應基于個體因素，如慢性高患者的最適血壓水平應基于個體因素，如慢性高 血壓、血壓、icpicp、年齡、腦出血的可能原因和距發病的、年齡、腦出血的可

10、能原因和距發病的 時間等來確定目標值時間等來確定目標值 理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動 脈繼續出血的風險脈繼續出血的風險 血壓與血壓與icpicp升高和出血的體積有關系升高和出血的體積有關系 很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴 大和大和icpicp增高的反應增高的反應 血壓管理2010 美國指南 自發性腦出血血壓升高時的治療建議自發性腦出血血壓升高時的治療建議 1 1 if sbpif sbp200mmhg200mmhg或或mapmap150mmhg150mmhg，考慮持續靜脈給藥，考慮持續

11、靜脈給藥 積極降低血壓，每積極降低血壓，每5 5分鐘監測一次血壓分鐘監測一次血壓 2 2 if sbpif sbp180mmhg180mmhg或或mapmap130mmhg130mmhg，并有，并有icpicp增高的證增高的證 據或懷疑，考慮監測據或懷疑，考慮監測icpicp，間斷或持續靜脈用藥降壓，間斷或持續靜脈用藥降壓， 以保證腦灌注壓以保證腦灌注壓60-80mmhg60-80mmhg 3 3 if sbpif sbp180mmhg180mmhg或或mapmap130mmhg130mmhg，但無，但無icpicp增高的證增高的證 據或懷疑，考慮間斷或持續靜脈給藥適度降壓（據或懷疑，考慮間斷

12、或持續靜脈給藥適度降壓（egeg， mapmap 110mmhg110mmhg或目標血壓或目標血壓160/ 90mmhg160/ 90mmhg），每），每1515分鐘給病分鐘給病 人做一次臨床檢查人做一次臨床檢查 sbp sbp 收縮壓收縮壓 map map 平均動脈壓平均動脈壓 血壓管理澳大利亞指南 急性期血壓處理尤為重要， 然而目前尚無完成的隨機研 究來指導該治療。只有一項 僅有27例患者的證據級別為 級的研究，即保持血壓在 160/90 mm hg以下是可行的 、安全的，并且血腫增加的 百分比也很低。在強有力證 據出現之前，一致的觀點是， 對既往有高血壓的腦出血降對既往有高血壓的腦出血降

13、 壓治療只需保持平均動脈壓壓治療只需保持平均動脈壓 130 mmhg20%,否則可能 造成腦低灌注。 收縮壓165mmhg或舒張壓95mmhg，不需降血壓治療。 對于經連續監測提示顱內壓升高的患者,其目標血壓應 適當提高,以保證足夠的腦灌注 血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。 主要內容主要內容 腦出血概述腦出血概述 1 4 3 血壓管理：相關指南血壓管理：相關指南 2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血 的急性期，降壓幅度多主張在20%左右， 使map緩慢控制在130

14、mmhg以下。 降壓治療要求做到個體化。 維持平穩降壓，避免血壓波動，故急性期 的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（ 如微泵控制給藥）。 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已 使腦血管的自動調節上限上移，該類患者 能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降 壓于正常水平會發生腦灌注不足，cbf（ 腦血流量）降低。目前，有主張血壓在 180/105mmhg以下（甚至有主張 230/130 mmhg以下），或map在125 135以下的可不予干預，尤其當并發腦梗塞 時，若血壓低于180/105mmhg則應停止降 壓。 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 注

15、意血壓的其他影響因素，如注意通便， 病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當 的鎮靜、鎮痛有助于維持血壓的平穩，避 免血壓波動導致再出血。 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 對少數低血壓者，可適當升壓以保證腦灌 注，一般可逐漸升高map 20mmhg左右即 可，藥物一般選用多巴胺、參麥等 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內壓，另因 其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故 目前在急性ich應慎用。 烏拉地爾使用注意事項 烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外 周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能 不影響顱內壓，不會引起反射性心動過速 不提倡與血管轉換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾 使用療程一般不超過7天。 硝普鈉使用注意事項 只宜作靜脈滴注。 應用5葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處理。 溶液