1、醫療質量管理的理論與實踐醫療質量管理的理論與實踐 上海市醫院協會副會長上海市醫院協會副會長 中國醫院協會理事中國醫院協會理事 上海市醫院評價（評審）中心副主任上海市醫院評價（評審）中心副主任 上海市基層醫療機構管理主任委員上海市基層醫療機構管理主任委員 上海市醫學會醫療衛生管理委員會委員上海市醫學會醫療衛生管理委員會委員 上海市醫學繼續教育委員會委員上海市醫學繼續教育委員會委員 上海市醫學服務標準委員會委員上海市醫學服務標準委員會委員 上海市青年衛生人才基金會理事上海市青年衛生人才基金會理事 上海市醫學高級職稱評審委員會專家組上海市醫學高級職稱評審委員會專家組 中國醫院雜志、中國衛生質量管理雜

2、志編委中國醫院雜志、中國衛生質量管理雜志編委 提提 綱綱 哈佛研究：哈佛研究： 4%4%住院病人被不良事件傷害住院病人被不良事件傷害 70%70%的不良事件導致暫時性失能的不良事件導致暫時性失能 14%14%的異常事件導致病人死亡的異常事件導致病人死亡 （the incidents)the incidents) iom iom：44000980004400098000人因人因medical medical erroreerrore而死亡而死亡 高于交通事故和乳癌或愛滋病的死亡數高于交通事故和乳癌或愛滋病的死亡數 英國衛生部英國衛生部（the uk department of health)th

3、e uk department of health) “一個有記憶的組織一個有記憶的組織” （an an organisationorganisation with a memory) with a memory) 一份報告中估計住院病人中不良事件發生率為一份報告中估計住院病人中不良事件發生率為10%10%， 一年有一年有850000850000件。件。 由此延長住院時間，花費由此延長住院時間，花費4040億英磅億英磅/ /年，賠款年，賠款2020億億/ /年年 澳大利亞衛生保健質量研究澳大利亞衛生保健質量研究(qahcs)(qahcs) （the quality in australian

4、health care the quality in australian health care stutystuty) ) 住院病人不良事件發生率為住院病人不良事件發生率為16.6%16.6% 歐洲醫療質量專題調查委員會歐洲醫療質量專題調查委員會（europeeurope, ,s s working working party on quality care in hospitals) party on quality care in hospitals) 可預防和醫療護理相關的不良事件發生率可預防和醫療護理相關的不良事件發生率10%10% 新西蘭和加拿大的研究表明：新西蘭和加拿大的研究表

5、明： 不良事件發生率不良事件發生率10%10% 中國沒有統計資料中國沒有統計資料 醫療糾紛在上升，不良事件發生率高醫療糾紛在上升，不良事件發生率高 中國沒有統計資料中國沒有統計資料 醫療糾紛在上升，不良事件發生率高醫療糾紛在上升，不良事件發生率高 據有關醫療質量調研結果顯示，中國醫護人員在醫療據有關醫療質量調研結果顯示，中國醫護人員在醫療 中常犯的錯誤為：技術方面的錯誤占中常犯的錯誤為：技術方面的錯誤占35%35%；忽略必要的信息；忽略必要的信息 占占16%16%；不小心，占；不小心，占11%11%。 美國美國iom2001iom2001年年3 3月發表一篇報告：月發表一篇報告： 跨越質量障礙

6、：跨越質量障礙：2121世紀新的保健系統世紀新的保健系統 提出提出 2121世紀醫療質量改進的目標：世紀醫療質量改進的目標： 安全、有效、及時、以患者為中心、效率和公平安全、有效、及時、以患者為中心、效率和公平 “安全安全”是醫療質量的首要問題和最基本要求是醫療質量的首要問題和最基本要求 醫療不良事件（醫療不良事件（the adverse events)the adverse events)原因：原因： 1999 1999年美國醫學研究所（年美國醫學研究所（the institute of the institute of medicine, iom)medicine, iom) 犯錯是人的本

7、性犯錯是人的本性-構建一個更安全構建一個更安全 的保健系統的保健系統（to err is to err is human:buildinghuman:building a safer a safer health system health system ） 加拿大、丹麥、荷蘭、瑞典、加拿大、丹麥、荷蘭、瑞典、oecdoecd均有研究均有研究 whowho成立成立“患者安全國際聯盟患者安全國際聯盟” 未來行動計劃：未來行動計劃： 1.20051.2005至至20062006年年“全球患者安全挑戰全球患者安全挑戰”以以“清潔保健，增進安清潔保健，增進安 全全”為主題，改進與感染有關的保健工作為主

8、題，改進與感染有關的保健工作 2.2.患者爭取自身安全患者爭取自身安全 3.3.患者安全分類患者安全分類 4.4.患者安全研究患者安全研究 5.5.降低衛生保健風險、增進安全的解決方案降低衛生保健風險、增進安全的解決方案 6.6.報告與學習，增進患者安全報告與學習，增進患者安全 20042004年年9 9月月1818日在上海舉行首屆患者安全國際聯盟日大會日在上海舉行首屆患者安全國際聯盟日大會 jcahojcaho（美國醫療行業協會）（美國醫療行業協會） 2004 2004患者安全目標（患者安全目標（npsgsnpsgs）： 1.1.改進患者識別的準確性改進患者識別的準確性 2.2.改善醫務人員

9、之間溝通的有效性改善醫務人員之間溝通的有效性 3.3.提高使用高危險藥物的安全性提高使用高危險藥物的安全性 4.4.避免錯誤的手術部位避免錯誤的手術部位 錯誤的手術患者錯誤的手術患者 錯誤的手術流程錯誤的手術流程 5.5.改進使用輸液泵的安全性改進使用輸液泵的安全性 6.6.改進臨床警報系統的有效性改進臨床警報系統的有效性 7.7.降低醫院內感染的風險降低醫院內感染的風險 whowho世界患者安全聯盟世界患者安全聯盟 （who world alliance for patient safetywho world alliance for patient safety） 患者安全患者安全 目標宣

10、言目標宣言 我們我們, ,一群為了維護患者安全的患者一群為了維護患者安全的患者, ,向往一個患者不再遭受醫療過向往一個患者不再遭受醫療過 失傷害的新世界失傷害的新世界. .為了防止一切可避免的醫療過失這樣一個共同目的走到為了防止一切可避免的醫療過失這樣一個共同目的走到 一起一起. .但風險和不確定性將永久存在但風險和不確定性將永久存在, ,所以我們積極參與醫患對話和醫療所以我們積極參與醫患對話和醫療 活動活動. .在發展中和發達國家在發展中和發達國家, ,我們共同提倡無過失的醫療活動我們共同提倡無過失的醫療活動. . whowho世界患者安全聯盟世界患者安全聯盟 （who world alli

11、ance for patient safetywho world alliance for patient safety） “患者安全患者安全”目標宣言目標宣言 患者安全患者安全 是世界衛生組織和歐美國家近年來極為重視的問題是世界衛生組織和歐美國家近年來極為重視的問題, ,對全對全 球而言球而言, ,具有改善衛生保健安全的重要意義具有改善衛生保健安全的重要意義. .開展開展 患者參與的患者安全教患者參與的患者安全教 育、促進醫療質量的改進育、促進醫療質量的改進,已成為世界衛生組織已成為世界衛生組織(who)2006(who)2006年啟動的一項年啟動的一項 全球性重要工作全球性重要工作. .面

12、對患者安全所面臨的挑戰面對患者安全所面臨的挑戰, ,我們應該促進轉變觀念我們應該促進轉變觀念: :孵孵 化患者安全文化化患者安全文化, ,認識患者在患者安全活動中的重要作用認識患者在患者安全活動中的重要作用, ,建立醫建立醫- -患聯盟患聯盟, , 共同推動患者安全活動共同推動患者安全活動, ,促進醫患和諧社會環境促進醫患和諧社會環境. . jcahojcaho（美國醫療行業協會）（美國醫療行業協會） 2006 2006患者安全目標患者安全目標（npsgs）： （1 1）改進病人的確認準確性。）改進病人的確認準確性。 （2 2）改進照護者之間溝通的能力。）改進照護者之間溝通的能力。 （3 3）

13、復述、口述或電話命令藥物診療和危急值的測試結果報告。）復述、口述或電話命令藥物診療和危急值的測試結果報告。 （4 4）不使用縮寫。）不使用縮寫。 （5 5）測量而且估定報告危急值的測試結果。）測量而且估定報告危急值的測試結果。 （6 6）改進藥物的治療的安全。）改進藥物的治療的安全。 （7 7）除去來自病人區域的電解物。）除去來自病人區域的電解物。 （8 8）標簽與容器的分類，及區分消毒與沒消毒。）標簽與容器的分類，及區分消毒與沒消毒。 jcahojcaho（美國醫療行業協會）（美國醫療行業協會） 20062006患者安全目標患者安全目標（npsgs）： （9 9） 減少與傳染保健有關的傳染危

14、險。減少與傳染保健有關的傳染危險。 （1010）遵從手衛生保健指導方針。）遵從手衛生保健指導方針。 （1111）持續性地醫療照顧、正確完善藥物治療。）持續性地醫療照顧、正確完善藥物治療。 （1212）準確的給予藥物治療時間、準確的停止藥物治療時間。）準確的給予藥物治療時間、準確的停止藥物治療時間。 （1313）減少病人的傷害起因于跌倒。）減少病人的傷害起因于跌倒。 （1414）落實管理計劃（流程，避免錯誤的位置、錯誤的程序、錯）落實管理計劃（流程，避免錯誤的位置、錯誤的程序、錯 誤的手術）。誤的手術）。 （1515）手術前的確認程序、標記手術位置、術前暫停。）手術前的確認程序、標記手術位置、術

15、前暫停。 （1616）安全危險的識別。）安全危險的識別。 中國醫院協會（中國醫院協會（cha-cha-psgspsgs) ) 2007 2007年患者安全目標：年患者安全目標： 一、提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度一、提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度 二、提高病房與門診用藥的安全性二、提高病房與門診用藥的安全性 三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑 四、建立臨床實驗室四、建立臨床實驗室“危急值危急值”報告制報告制 五、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生五、

16、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生 六、嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范六、嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范 七、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生七、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生 八、鼓勵主動醫療報告不良事件八、鼓勵主動醫療報告不良事件 中國醫院協會（中國醫院協會（cha-cha-psgspsgs) ) 2008-2010 2008-2010年患者安全目標：年患者安全目標： 1.1.嚴格執行查對制度，提高患者身份識別準確性嚴格執行查對制度，提高患者身份識別準確性 2.2.提高用藥安全提高用藥安全 3.3.建立與完善特殊情況下的有效溝通，準確執行醫囑建立與完善特殊情況下的

17、有效溝通，準確執行醫囑 4.4.建立臨床實驗室危險值報告制度建立臨床實驗室危險值報告制度 5.5.嚴格防止手術患者、部位、術式發生錯誤嚴格防止手術患者、部位、術式發生錯誤 中國醫院協會（中國醫院協會（cha-cha-psgspsgs) ) 2008-2010 2008-2010年患者安全目標：年患者安全目標： 6.6.嚴格執行手部衛生，符合控制院內感染要求嚴格執行手部衛生，符合控制院內感染要求 7 7. .防范與減少患者跌到事件防范與減少患者跌到事件 8.8.防范與減少患者壓瘡發生防范與減少患者壓瘡發生 9.9.鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件

18、10.10.鼓勵患者參與醫療安全鼓勵患者參與醫療安全 海恩法則：海恩法則： 每一個事故后面有每一個事故后面有2929個個事故征兆事故征兆 每一個征兆后面有每一個征兆后面有300300個個事故苗子事故苗子 每一個苗子后面有每一個苗子后面有10001000個個事故隱患事故隱患 五個領域：五個領域： 微創技術、介入技術微創技術、介入技術 內鏡技術、移植技術內鏡技術、移植技術 生物技術生物技術 三大趨勢：三大趨勢： 外科微創化外科微創化 內科有創化內科有創化 醫技臨床化醫技臨床化 美國國家補充和替代醫學美國國家補充和替代醫學: : 中醫印醫中醫印醫 精神和機體互動法精神和機體互動法 基于生物學的療法基

19、于生物學的療法 推拿按摩療法推拿按摩療法 能量療法能量療法 定義：定義：主流醫學以外，能補充主流醫學的不足并能提主流醫學以外，能補充主流醫學的不足并能提 供主流醫學不能達到的診斷治療和預防方案供主流醫學不能達到的診斷治療和預防方案 醫療不良事件：醫療不良事件： 1. 1.“反應停反應停”造成一萬多名造成一萬多名“海豹兒海豹兒” 2.2.中國每年約中國每年約5 5萬新生兒因在醫院過度吸氧雙目失明萬新生兒因在醫院過度吸氧雙目失明 3.3.齊二藥案齊二藥案 安徽華源安徽華源* *欣弗欣弗* *案案 4.4.上海華源上海華源 氨甲碟啶神經損害氨甲碟啶神經損害 5.5.南京某醫院兒科醫生，兒童死亡事件南

20、京某醫院兒科醫生，兒童死亡事件 6. 6.上海一院眼科上海一院眼科 avastingavasting 7.7.某中醫院護士微博某中醫院護士微博 采取安全措施采取安全措施 醫院管理年、醫療質量萬里行、平安醫院建設醫院管理年、醫療質量萬里行、平安醫院建設 單病種質量控制、實施臨床路徑、技術準入與規范單病種質量控制、實施臨床路徑、技術準入與規范 預約掛號、先看病后付費、電子病歷、健康檔案預約掛號、先看病后付費、電子病歷、健康檔案 醫院評價醫院評價( (評審評審) ) 檢查不全檢查不全 漏診誤診漏診誤診 輔檢錯誤輔檢錯誤 用藥不當用藥不當 26 26次數次數(9.9%)(9.9%) 3838次數次數(

21、14.5%)(14.5%) 4 4次數次數(1.5%)(1.5%) 2727次數次數(10.3%)(10.3%) 告知不當告知不當 麻醉不當麻醉不當 手術不當手術不當 違規操作違規操作 1818次數次數(6.9%) 4(6.9%) 4次數次數(1.5%) 46(1.5%) 46次數次數(17.6%)(17.6%) 30 30次數次數(11.5%)(11.5%) 護理不當護理不當 記錄不全記錄不全 轉診不當轉診不當 舉證不力舉證不力 6 6次數次數(2.3%) 9(2.3%) 9次數次數(3.4%) 1(3.4%) 1次數次數(0.4%) 1(0.4%) 1次數次數(0.4%)(0.4%) 管理

22、不當管理不當 病歷不全病歷不全 觀察不細觀察不細 其他不當其他不當 2 2次數次數(0.8%) 5(0.8%) 5次數次數(1.9%) 22(1.9%) 22次數次數(8.4%)(8.4%) 23 23次數次數(8.8%)(8.8%) 一次過失一次過失 6666起起 44.3%44.3% 二次過失二次過失 5858起起 38.9%38.9% 三次過失三次過失 2020起起 13.4%13.4% 四次過失四次過失 5 5起起 3.4%3.4% 復合性過失占復合性過失占65.7% 65.7% 患者安全和身心健康威脅患者安全和身心健康威脅 跌跌 到到 6565歲以上老年人有歲以上老年人有1/31/3

23、跌到跌到1 1次次/ /年年 人口人口學學特特征征：6060歲以上歲以上, ,尤其尤其八十八十歲歲以上以上 重視護理重視護理-服務質量與安全與護理人員成正比服務質量與安全與護理人員成正比 患者安全與護理人員數量患者安全與護理人員數量 床護比床護比 開放床位開放床位 1:0.41:0.4，0.60.6 icu 1:2.5-3 icu 1:2.5-3 護理對患者安全的重要性的認識問題護理對患者安全的重要性的認識問題 取消不必要的護理書寫，簡化護理文書取消不必要的護理書寫，簡化護理文書 護士需要填寫或書寫的護理文書包括：護士需要填寫或書寫的護理文書包括： 1.體溫單體溫單 2.醫囑單醫囑單 3.手術

24、清點記錄手術清點記錄 4.病危、重病人護理記錄病危、重病人護理記錄 把時間還給護士，把護士還給患者把時間還給護士，把護士還給患者 增進護患溝通，促進醫患和諧增進護患溝通，促進醫患和諧 基礎護理服務工作規范基礎護理服務工作規范 1 1、整理床單位整理床單位 2 2、面部清潔和梳頭面部清潔和梳頭 3 3、口腔護理口腔護理 4 4、會陰護理會陰護理 5 5、足部清潔足部清潔 6 6、協助患者進食協助患者進食/ /水水 7 7、協助患者翻身及有效咳痰協助患者翻身及有效咳痰 8 8、協助患者床上移動協助患者床上移動 9 9、壓瘡預防及護理壓瘡預防及護理 1010、失禁護理失禁護理 1111、床上使用便器

25、床上使用便器 1212、留置尿管的護理留置尿管的護理 1313、溫水擦浴溫水擦浴 1414、協助更衣協助更衣 1515、床上洗頭床上洗頭 1616、指指/ /趾甲護理趾甲護理 1717、安全管理安全管理 常用臨床護理技術服務規范常用臨床護理技術服務規范 1 1、患者入院護理患者入院護理 2 2、患者出院護理患者出院護理 3 3、生命體征監測技術生命體征監測技術 4 4、導尿技術導尿技術 5 5、胃腸減壓技術胃腸減壓技術 6 6、鼻飼技術鼻飼技術 7 7、灌腸技術灌腸技術 8 8、氧氣吸入技術氧氣吸入技術 9 9、霧化吸入療法霧化吸入療法 1010、血糖監測血糖監測 1111、口服給藥技術口服給

26、藥技術 1212、密閉式周圍靜脈輸液技術密閉式周圍靜脈輸液技術 1313、密閉式靜脈輸血技術密閉式靜脈輸血技術 1414、靜脈留置針技術靜脈留置針技術 1515、靜脈血標本的采集技術靜脈血標本的采集技術 1616、靜脈注射技術靜脈注射技術 1717、肌內注射技術肌內注射技術 1818、皮內注射技術皮內注射技術 1919、皮下注射技術皮下注射技術 2020、物理降溫法物理降溫法 2121、經鼻經鼻/ /口腔吸痰法口腔吸痰法 2222、經氣管插管經氣管插管/ /氣管切開吸痰法氣管切開吸痰法 2323、心電監測技術心電監測技術 2424、輸液泵輸液泵/ /微量注射泵的使用技術微量注射泵的使用技術 優

27、質護理服務工程成效優質護理服務工程成效 1.病人滿意度提高病人滿意度提高 2.家屬陪護和自聘護工比例減少家屬陪護和自聘護工比例減少 3.責任護士擔當全面、全程負責病人責任護士擔當全面、全程負責病人 4.患者安全進一步得到保障患者安全進一步得到保障 5.不斷豐富和拓展護理服務不斷豐富和拓展護理服務 6.探索績效考核和激勵機制探索績效考核和激勵機制 7.逐步實施護理垂直管理逐步實施護理垂直管理 8.合理調整護理收費合理調整護理收費 醫療行為的失控醫療行為的失控: : 行規篩欄的拆除行規篩欄的拆除 -社區衛生服務點醫療行為社區衛生服務點醫療行為 輸液輸液 排污與處理排污與處理 藥品浪費藥品浪費 保證

28、一個病人的安全保證一個病人的安全 不但對本人的身心健康的影響不但對本人的身心健康的影響 對其家庭的影響對其家庭的影響 對社會的影響對社會的影響 對國家的影響對國家的影響 醫學的醫學的價值鏈效應價值鏈效應 個人、家庭、社會、國家、世界個人、家庭、社會、國家、世界 iso9000iso9000質量管理體系質量管理體系 美國美國 jcijci 六個西個碼六個西個碼百萬分之百萬分之3.43.4的缺陷的缺陷 流程再造流程再造優化流程優化流程, ,安全便捷安全便捷 滿意度滿意度有百萬分之幾的不滿意有百萬分之幾的不滿意 管理者重視的是管理者重視的是 缺陷和不滿意的因素缺陷和不滿意的因素 缺陷是對于缺陷是對于

29、標準標準講的講的 結果結果沒意見、有意見沒意見、有意見 滿意是對于服務滿意是對于服務感受感受講的講的 結果結果滿意、不滿意滿意、不滿意 首診負責制度首診負責制度 三級醫師查房制度三級醫師查房制度 分級護理制度分級護理制度 疑難病例討論制度疑難病例討論制度 術前討論制度術前討論制度 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫基本規范與管理制度 查對制度查對制度 會診制度會診制度 交接班制度交接班制度 技術準入制度技術準入制度 12項核心制度項核心制度 1 1、人員警惕、人員警惕 資格資格/ /技術技術/ /責任責任/ /道德道德/ /法

30、制意識法制意識 2 2、行為警惕、行為警惕 不良事件的可能性和風險不良事件的可能性和風險/ /過程過程 3 3、技術警惕、技術警惕 不能做什么不能做什么/ /醫院醫院- -人員人員- -設備設備- -設施設施 4 4、血液警惕、血液警惕 hiv hcv hiv hcv 風牛病等風牛病等/ /不良反應不良反應 5 5、藥物警惕、藥物警惕 不良反應不良反應/ /用藥失誤用藥失誤/ /濫用藥物濫用藥物 6 6、設備警惕、設備警惕 質量質量/ /標準標準/ /完好性完好性 7 7、材料警惕、材料警惕 質量質量/ /標準標準/ /完好性完好性/ /經濟性經濟性 8 8、試劑警惕、試劑警惕 質量質量/ /

31、標準標準/ /經濟性經濟性 9 9、流程警惕、流程警惕 環節環節/ /過程過程方便、效率、科學、合法方便、效率、科學、合法 1010、環境警惕、環境警惕 整潔整潔/ /舒適舒適/ /安靜安靜/ /安全安全 關注關注“四個重點四個重點” 重點科室（內、外、婦、兒、急、監、麻）重點科室（內、外、婦、兒、急、監、麻） 重點時間（節假日、中夜班、值班期間）重點時間（節假日、中夜班、值班期間） 重點人員（低年資、高學歷低能力、工作不重點人員（低年資、高學歷低能力、工作不 認真、說話缺乏技巧認真、說話缺乏技巧, ,三生管理）三生管理） 重點病人（危重、疑難、特殊、糾紛）重點病人（危重、疑難、特殊、糾紛） 關注關注“三個環節三個環節” 病歷質量（醫政、醫保、法律）病歷質量（醫政、醫保