1、圍手術期護理質量持續改進 圍手術期定義圍手術期定義 圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從 病人決定接受手術治療開始，到手術治療病人決定接受手術治療開始，到手術治療 直至基本康復直至基本康復 ，包含手術前、手術中及手，包含手術前、手術中及手 術后的一段時間。這個時期是手術患者在術后的一段時間。這個時期是手術患者在 醫院診療過程中的最重要時刻，護理安全醫院診療過程中的最重要時刻，護理安全 隱患多，潛藏的風險大。隱患多，潛藏的風險大。 圍手術期護理質量管理圍手術期護理質量管理 為加強圍手術期護理質量的管理，保證為加強圍手術期護理質量的管理，保證 圍手術期醫療、護理的正

2、常運行，實現重圍手術期醫療、護理的正常運行，實現重 點環節的無縫隙連接和嚴格落實我院圍手點環節的無縫隙連接和嚴格落實我院圍手 術期管理制度、圍手術期患者評估制度，術期管理制度、圍手術期患者評估制度， 保障手術患者安全，護理部、科室護理質保障手術患者安全，護理部、科室護理質 控小組每月對手術安全方面進行質量控制。控小組每月對手術安全方面進行質量控制。 2013年年11月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 2013年年11月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、手術物品、藥品、器械的檢月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、手術物品、藥品、器械的檢 查、健康教育、手術前后評估等情況對于

3、查、健康教育、手術前后評估等情況對于55名患者進行檢查，檢查情況匯總如下：名患者進行檢查，檢查情況匯總如下： 一、一、手術前后評估不全手術前后評估不全 27例例 1. 手術患者手術前未進行手術部位標識手術患者手術前未進行手術部位標識 6例例 2. 術前檢查不完善：心電圖未作術前檢查不完善：心電圖未作 1例例 3. 無化驗單結果無化驗單結果 2例例 4. 手術后評估護理記錄單填寫不全手術后評估護理記錄單填寫不全 6例例 5. 患者備皮時間過長患者備皮時間過長 4例例 6. 患者指甲過長、上有指甲油未清除患者指甲過長、上有指甲油未清除 2例例 7. 患者未穿病號服患者未穿病號服 6例例 2013年

4、年11月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 二、手術患者交接方面二、手術患者交接方面 21例例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名、身份識別方法不正確只詢問姓名 4例例 2、手術患者、手術患者“六查中六查中”開刀時查未認真執行。開刀時查未認真執行。5例例 3、手術前三方核查時。麻醉醫師、醫師、護士的職責、手術前三方核查時。麻醉醫師、醫師、護士的職責 不明確如：未明確規定三方核查的內容、站位等。不明確如：未明確規定三方核查的內容、站位等。6例例 4、手術前后病房、手術前后病房-手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢 查資料、簽名不全等。查資料、簽名

5、不全等。6例例 2013年年11月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 三、圍手術期健康教育三、圍手術期健康教育 12例例 1、患者不知曉手術臥位及禁飲食原因患者不知曉手術臥位及禁飲食原因 8例例 2、患者不知曉術后活動量及時間、患者不知曉術后活動量及時間 4例例 四、四、手術物品、藥品、器械方面手術物品、藥品、器械方面 5例例 1、術前針未執行先簽名、未注明日期時間、術前針未執行先簽名、未注明日期時間 2例例 2、術中用藥的液體瓶簽黏貼不規范、藥名有效期等信息、術中用藥的液體瓶簽黏貼不規范、藥名有效期等信息 被完全覆蓋。被完全覆蓋。2例例 3、個別護理人員在進行物品準備時未認真核對

6、一次性物、個別護理人員在進行物品準備時未認真核對一次性物 品有效期。品有效期。 1例例 2013年年11月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 五、術后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手五、術后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手 術時間術時間 2例例 六、六、 麻醉醫師術前物品準備不規范、無菌觀念麻醉醫師術前物品準備不規范、無菌觀念 不強。不強。 1例例 七、巡回護士接手術時將術中用藥放在工作服七、巡回護士接手術時將術中用藥放在工作服 口袋內口袋內 4例例 2013年年11月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 手手術評估符合率術評估符合率 51% 手術安全核查方法正確率手術安

7、全核查方法正確率 72.7% 圍手術期健康教育知曉率圍手術期健康教育知曉率 78.2% 圍手術期護理質量預期目標圍手術期護理質量預期目標 目標值目標值=現況值現況值- -改善值改善值 = =現況值現況值+（1-1-現況值現況值) )改善重點圈能力改善重點圈能力 u手術評估符合率手術評估符合率 87% u 手術安全核查方法正確率手術安全核查方法正確率 90% u圍手術期健康教育知曉率圍手術期健康教育知曉率 90% 改善重點為累計比例或改善重點為累計比例或80%，圈能力為大家商議決定（根據是否需要多科室，圈能力為大家商議決定（根據是否需要多科室 合作及其重要性、可行性等指標）合作及其重要性、可行性

8、等指標） 2013年年11月份圍手術期護理質量檢查問題月份圍手術期護理質量檢查問題 解析：根據檢查數據匯總和80/20原則，2013年11月份圍手術期護理質量存在問題主要表現在手術 前后評估不全、手術患者交接、圍手術期健康教育三個方面，因此將重點分析改善這三個方面。 人 員 管 理 物 品 流 程 手術前后評估不全的原因 手術前后評估不全的原因 護理人員素 質不均衡 對評估單掌握程度 對患者病情掌握程度 醫師工作 安排 未及時進行手術標識 醫囑不規范 患者不配合 手術前后評估不全原因分析 術前護 理流程 部分科室床護比 不合理 病員服不能滿 足臨床需要 術后護 理流程 醫囑單 未及時 打印 評

9、估標準 不統一 科室質控小組 護士長 機械執行醫囑 護理質量管理委員會 醫師手術日晨進行術前談 話，影響護理人員病歷使 用 術前醫護溝通不及時或未 進行 監管不到位 術后醫護溝通不及時或未 進行 患者生命體征 在評估單、交 接單中未體現 術后交接不全、交接 單無復蘇室部分 濱州市中心醫院（結防院）濱州市中心醫院（結防院） 手術前后評估不全要因選定手術前后評估不全要因選定 手術前后評估不全要因選定 編號 為何評估不全科 室 評 分總分備注 魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關節骨創傷神經肝膽兩腺胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產科 1 護理人員素質不 均衡 責任心不強53351313313334 2對評估

10、單未完全掌握335533335153423 3機械執行醫囑11331111533326 4未掌握患者病情31331533533336 5 醫師工作安排不 合理 未及時的進行手術標識31131131315124 6下達的醫囑不規范13131115333126 7患者不配合患者不配合13131311313122 8 術前護理流程不 完善 術前醫護溝通不及時或未進行53113511313330 9 醫師手術日當天進行術前談話，護理 人員無法使用病歷 11111311315524 10 術后護理流程 術后醫護溝通不及時或未進行33111353313532 11術后交接不全面33153355353544

11、2 12 醫囑單未及時打 印 醫囑單未及時打印31111131513122 13病員服太少病員服太少11111111111112 14 患者的生命體征 未體現 評估單中無生命體征53353131131130 15交接單中無生命體征535531335351424 16 評估評分標準不 統一 評估評分標準不統一55331113333132 17 監管不到位 護理質量管理委員會監管力度不夠13353153333134 18護士長檢查力度不夠33153133335336 19質控小組檢查督導力度不夠553533333553461 各科室根據重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以

12、上選定為要因 人 員 管 理 流 程 手術患者交接安全核查不全原因 手術患者交接安全核查不全原因 護理人員因素 床旁交接的病房護士 不了解患者病情 巡回護士核對患者只核對 姓名、病房護士了解患者 未提出異議 醫師因素 未及時進行手術標識 醫師不能及時 進手術室 手術患者交接安全核查不全原因分析 患者身份識別流 程落實不到位 手術患者安全核 查流程不完善 制度、標準 不完善 科室質控小組 護士長 護理、醫療質量與安 全管理委員會 監管不到位 患者圍手術期交 接單交接項目由 交班者填寫導致 交接前已填寫， 交接時易漏項 濱州市中心醫院（結防院）濱州市中心醫院（結防院） 手術交接安全核查不全要因選定

13、手術交接安全核查不全要因選定 手術患者交接核查不全要因選定表 編號 為何交接核查不全科室評分總分 備注 魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱 骨關節骨創傷神經 肝膽 兩腺外科 胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產科 1 護理人員素質 不均衡 責任心不強35313513315538 2巡回護士只核對姓名13113111313120 3病房護士未提出異議11111111333522 4 床旁交接的護士未掌握 患者病情 31133131113324 5身份識別落實不到位53153115311332 6 醫師工作安排 不合理 未及時的進行手術標識15313333315132 7醫師不能及時進手術室3315131131

14、5128 8 流程不完善 圍手術期交接記錄單交 接前填寫 31113311113524 9交接時易漏項353355115135403 10核查流程存在缺陷535535535335501 11 制度標準不完 善 制度標準不完善31313331511328 12 監管不到位 護理與醫療質量管理委 員會監管力度不夠 11531511333128 13護士長檢查力度不夠11313313335330 14質控小組檢查力度不夠353553333553462 各科室根據重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因 圍手術期健康教育落實不到位原因分析圍手術期健康教育落實不到位原因

15、分析 濱州市中心醫院（結防院）濱州市中心醫院（結防院） 圍手術期 健康教育 落實 不到位 其他 因素 患者 因素 醫師 因素 護士 因素 未掌握溝通技巧 宣教方式不適宜 宣教不全或不及時 科室未進行溝通技巧培訓 護士工作時間短、臨床經驗不足 口頭宣教較多、無針對性 專科知識掌握較少 側重于治療性工作 宣教健康教育依從性差 查房時與患者交流少 患者接受能力差 工作繁忙、重治療而少溝通 患者文化層次較低、理解力差 患者年齡較大 注重病情的預后或自我感覺 外在因素影響無法安心接受治療 健康教育評價標準不完善 健康教育工具單一 宣教效果監管不到位 無健康教育質量控制標準 口頭宣教或宣教手冊內容單一 宣

16、教后未及時評價宣教效果 圍手術期健康教育落實不到位要因選定圍手術期健康教育落實不到位要因選定 圍手術期健康教育落實不到位要因選定表 編號 為何健康教育落實不到位圈員評分總分 備注 魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關節骨創傷神經 肝膽兩腺外 胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產科 1 未掌握溝通技巧 護士工作時間短，臨床經驗不足13353133115332 2科室未進行溝通技巧培訓33535513333340 4 3 宣教方式不適宜 口頭宣教多 53315353335140 3 4宣教無針對性 5 宣教不全 專科知識較少13153113113326 6側重治療性工作31151153113530 7 醫師與

17、患者交流 少 工作繁忙11131111115320 8重治療少溝通11131111111114 9 患者接受能力差 患者年齡較大11111133131320 10患者文化層次低理解力差33313133131328 11 患者依從性差 外在因素使其無法安心治療11131131111318 12注重病情的預后和自我感覺13351331131328 13 宣教效果監管不 到位 宣教后未及時評價宣教效果13535331111532 14 健康教育工具單 一 口頭宣教33535133313336 15宣教手冊內容單一55535555313348 1 16 健康教育評價標 準不完善 健康教育評價標準531

18、35515533544 2 各科室根據重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上選定為要因 針對要因制定對策針對要因制定對策 what why how who 總分總分 采納采納 when where 對策編號對策編號 問題點問題點 要要因因 對對 策策 負責人負責人 實施日期實施日期 地地 點點 圍手術圍手術 期評估期評估 不到位不到位 要因一要因一 質控小組質控小組 督導力度督導力度 不夠不夠 再次重申質控小組職責再次重申質控小組職責護士長護士長132132 要求科室質控必須查出問題、避免流于形式、杜要求科室質控必須查出問題、避免流于形式、杜 絕絕 老好人現象老好人現象

19、 護士長護士長14814812.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策一對策一 護士長每日至少四次巡視病區、隨機查看、評價評護士長每日至少四次巡視病區、隨機查看、評價評 估單、估單、 護士長護士長15615612.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策一對策一 要因二要因二 交接內容交接內容 不全不全 修訂手術前后評估單及圍手術期交接單、集體講解修訂手術前后評估單及圍手術期交接單、集體講解趙素珍趙素珍16216212.1-12.1012.1-12.10會議室會議室對策二對策二 交接手術時由接班者逐項核對交接項目，交接手術時由接班者逐項核對交接項目，無誤后在無誤后

20、在 相應欄內劃勾相應欄內劃勾 各科室各科室16016012.112.1以后以后各個病區各個病區對策二對策二 要因三要因三 未掌握評未掌握評 估內容估內容 培訓評估單的使用培訓評估單的使用護士長護士長14414412.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策三對策三 科室內組織學習圍手術期評估制度、及手術前后護科室內組織學習圍手術期評估制度、及手術前后護 理流程理流程 護士長護士長14614612.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策三對策三 全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式：全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經

21、濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式： 優優5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12個科室，個科室， 總分總分180分；根據分；根據80/20原則，原則，144分以上為實行對策。分以上為實行對策。 針對要因制定對策針對要因制定對策 what why how who 總分總分 采納采納 when where 對策編號對策編號 問題點問題點 要要因因 對對 策策 負責人負責人 實施日期實施日期 地地 點點 手術安全手術安全 核查不全核查不全 要因四要因四 流程存在流程存在 缺陷缺陷 重新修訂手術安全核查流程，試用重新修訂手術安全核查流程，試用2 2周，再次修訂后周，再次修訂后 形成標準，

22、并嚴格落實。形成標準，并嚴格落實。 麻醉科麻醉科16416412.1-2014.1.3012.1-2014.1.30 手術室手術室對策四對策四 與醫務處協商，加大監管力度，明確落實獎懲與醫務處協商，加大監管力度，明確落實獎懲李洪娥李洪娥14814812.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策四對策四 圍手術期圍手術期 健康教育健康教育 落實不到落實不到 位位 要因五要因五 宣教方式、宣教方式、 工具單一工具單一 科室重新修訂健康教育手冊，要求圖文并茂。并在每個病科室重新修訂健康教育手冊，要求圖文并茂。并在每個病 房定點放置，便于患者取閱。房定點放置，便于患者取閱。 護士長護士長

23、16216212.1-12.1012.1-12.10各個病區各個病區對策五對策五 制作視頻宣教，在治療間隙根據患者需要組織觀看制作視頻宣教，在治療間隙根據患者需要組織觀看護士長護士長16016012.112.1以后以后各個病區各個病區對策五對策五 要因六要因六 評價標準評價標準 不完善不完善 制定健康教育考核標準，對各科室護士長進行培訓，并落制定健康教育考核標準，對各科室護士長進行培訓，并落 實。實。 劉桂英劉桂英14144 412.1-12.3012.1-12.30各個病區各個病區對策六對策六 科室質控小組根據標準每日評價健康教育效果科室質控小組根據標準每日評價健康教育效果護士長護士長120

24、120 要因七要因七 溝通技巧溝通技巧 培訓培訓 對于低年資護理人員進行溝通技巧的培訓對于低年資護理人員進行溝通技巧的培訓趙素珍趙素珍14144 4新護理人員入院時新護理人員入院時會議室會議室對策七對策七 護理人員先跟班，由高年資護士帶教護理人員先跟班，由高年資護士帶教護士長護士長130130 全全全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式：全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式： 優優5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12個科室個科室 ，總分，總分180分；根據分；根據80/20原則，原則，144分以上為

25、實行對策。分以上為實行對策。 對策實施對策實施 請用實施過程中的圖片表示 圍手術期護理質量整改效果圍手術期護理質量整改效果 2014年年1月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、圍手術期健康教育、手術前月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、圍手術期健康教育、手術前 后評估等情況對于后評估等情況對于60名患者進行檢查，檢查情況匯總如下：名患者進行檢查，檢查情況匯總如下： 一、一、手術前后評估不全手術前后評估不全 11例例 1. 手術患者手術前未進行手術部位標識手術患者手術前未進行手術部位標識 5例例 2. 手術后評估護理記錄單填寫不全手術后評估護理記錄單填寫不全 4例例 3. 患者未穿病號服患

26、者未穿病號服 1例例 4. 器械護士不了解患者特殊化驗結果器械護士不了解患者特殊化驗結果 1例例 二、手術患者交接方面二、手術患者交接方面 10 例例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名、身份識別方法不正確只詢問姓名 3例例 2、手術前三方核查時不規范、手術前三方核查時不規范 3例例 3、手術前后病房、手術前后病房-手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢查資手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢查資 料、簽名不全等。料、簽名不全等。4例例 2014年年1月份圍手術期護理質量現況月份圍手術期護理質量現況 三、圍手術期健康教育三、圍手術期健康教育 9例例 1、患者不知曉手術臥位的意義患者不知曉手術臥位的意義 4例例 2、患者不知曉術前注意事項、患者不知曉術前注意事項 3例例 3、患者不知曉術前用藥、患者不知曉術前用藥 2例例 四、四、手術物品、藥品、器械方面手術物品、