1、心血管疾病患者體育運動的推薦意見中國專家共識第一部分總論（一）概述體育運動能夠減少心血管疾病的死亡率，增強體質、提高生活質量，是一種預防和 治療疾病有效的、低成本的生理性方法。然而，運動猝死常常是潛在心血管病患者的首發表 現,不同心血管病患者運動的耐受性不同，某些患者劇烈運動將大大增加急性心肌梗死（AMI ）和心臟猝死（SCD ）的瞬時風險。為指導心血管病患者合理運動、減少心血管疾病患者運動猝死和預防心血管事件，中華醫學會心血管分會、中國醫師學會心內科醫師分會和 中國生物醫學工程學會心律學會和國家體育總局體育科學研究所組織心血管病專家和體育 科學研究專家撰寫了本共識，為醫務人員提供一個審慎的、

2、實用的文件。本共識根據意大利預防和治療心血管疾病的運動處方”、年輕運動員運動前的篩查以預防心臟性猝死”、“ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心臟性猝死的預防指南”、心血管疾病運動員參加競技性體育運動的推薦意見-歐洲心臟病學會心臟康復和運動生理學和心肌與心包疾病專家組共識”、心肌病、心肌炎和心包炎患者參加競技性運動和休閑運動 的推薦意見”、運動與急性心血管事件-將風險納入視野：美國心臟學會和臨床心臟病學會 關于營養、體育活動的科學聲明”、心、律失常患者參加休閑性和競技性體育運動的推薦意 見”、我國有限的研究資料和專家意見制定。本共識將介紹體育活動在心血管的有益作用、劇烈運動的心血管并發癥

3、及其病理生理基礎、不同患者人群的心血管事件的發病率和針對減 少這些事件發生的評估策略和預防措施。本共識主要關注的人群是年輕人和成人，進行職業性、業余性或娛樂性體育運動的并非只是限制體育運心血管病患者。專家組的目的是希望能夠合理評估運動的風險和獲益, 動。隨著2008北京奧運會的舉辦，全民健身已成為一種時尚。本共識的實行，將能夠增強 體育運動的安全性， 減少心血管事件的發生， 特別是心臟性猝死， 降低醫療成本，增加醫療 效果。鑒于缺乏系統的體育運動對心血管疾病的病理生理過程和臨床進展影響的研究，以而本共識即是建及有關訓練和運動與心血管疾病的惡化和死亡風險的關系的科學證據不足, 立在這些證據的基礎

4、上的。因此，存在一定的局限性，在應用時需謹慎，建議盡量個體化處 理。同時也提示需要進行這方面的研究工作，有利于共識的完善。精選文庫103（二）運動分類體育運動通常分為 2類，一類是以競技比賽為目的的體育訓練，比如奧運會、亞運會、全運會，以及各種單項運動賽事等運動員所從事的運動訓練,也稱競技體育，另一類是以健身康體和醫療康復為目標的大眾健身運動。無論是從事競技運動還是大眾健身運動都存在一定運動風險，其中 80%事件與心血管系統有關。因此，選擇適當的項目、運動強度和運動時間對于運動員進行運動訓練、大眾百姓參加健身康體和醫療康復都具有十分重要的意義。目前評價運動強度的指標主要有：心率、最大攝氧量、梅

5、托（MET）等，常見運動強度分級見下表。心率是控制運動強度簡單易行的指標，運動時靶心率計算公式：（220-年齡-安靜心率）X目標運動強度（最大耗氧量 / % ） +安靜心率。一般正常的青少年和成人可進行大、中強度的運動；老年、體弱者及心臟病患者可在專業人士監督下進行中、小強度運動，控制在50%70%最大耗氧量（VO2max ）之間,不宜過高，監控心率可參考表5-1。表5-1各年齡組VO2max-心率對應參考表（次 /分）VO2max年齡100%80%60%40%20%精選文庫10884519316614011387201861611361108530179155131精選文庫138119740

6、17215012710582501651441231028160158精選文庫239980701511331159678參加大眾健身運動人群應根據自身年齡和身體狀況選擇適宜強度的運動項目，一般推薦有氧運動。有氧運動特點是強度低、持續時間長，可以增加人體對氧氣的吸入、輸送和使用，提高機體的耗氧量,改善呼吸和心血管系統功能。主要包括：步行、慢跑、太極拳、有氧健身操、健身舞蹈、走跑交替、上下樓梯、游泳、自行車、功率自行車、 步行車、跑臺、跳繩、劃船、滑冰、滑雪、球類運動。此外，目前國內多數社區都已普及健身路徑，是大眾進行力量訓練的良好途徑。目前國際上已經根據靜力和動力運動項目對競技性運動項目進行負荷

7、歸納分類，為廣大心血管患者參加適宜的運動提供了參考依據（見表5-2 ）。表5-2競技運動項目與負荷分類A低負荷動力運動B中等負荷動力運動C高負荷動力運動I低負荷靜力運動保齡球擊劍羽毛球板球乒乓球競走高爾夫球網球（雙打）中、長跑，馬拉松射擊排球越野滑雪棒壘球a壁球an中等負荷靜力運動賽車ab（跳躍）籃球跳水花樣滑冰a速度滑雪馬術ab曲棍球a冰球a摩托車比賽ab短跑曲棍球a體操a橄欖球a空手道/柔道a足球a帆船越野滑雪白亠盛 月丁刖游泳網球（單打）手球aIII高負荷靜力運動田賽（投擲）健身操a拳擊攀巖ab高山滑雪ab賽艇、皮劃艇水上運動ab摔跤a自行車ab舉重a滑雪板滑雪ab十項全能帆板運動ab速

8、滑注：a身體沖撞風險；b暈厥發作風險。（三）體育運動對心血管疾病的防治作用1 .體育運動對心血管疾病的一級預防流行病學、臨床和實驗室研究均證明體育運動能夠減少心血管疾病的死亡率，增強體質、提高生活質量。并且，體力活動還可以顯著減少心血管病危險因素如肥胖、咼脂血癥及糖尿病等。因此，體育活動是一種預防和治療疾病有效的、低成本的生理性方法。近年來,北美和歐洲心臟病學會出臺了許多建議體育活動預防和治療心血管疾病的文件。我國目前尚無這方面的文件，但是， 我們可以借鑒歐美的經驗，了解體育活動對心血管系統的益處，同時分析其潛在的風險，進而作出防范措施。大量事實證明，缺乏運動的生活方式能夠使心血管疾病的總發病

9、率和總死亡率增加。另外，估計去掉這一危險因素可以使減少15%39%的心血管病、33%的中風、22%33%的克隆氏病及18%的繼發于骨質疏松癥的骨折。因此，缺乏運動的生活方式成為心血管疾病的主要危險因素。 而且是預測一般人群死亡率的重要因素。運動耐量減低與心血管病死亡率的增加顯著相關。缺乏運動帶來的損害的生物學機制尚不清楚。可能是對心血管系統的直接作用和加重心血管病主要危險因素的作用。推薦健康人一級預防和健身運動量應為輕-中度的運動（約36MET ）,必須是動力的運動。這些運動能夠增強肌力和增強關節的功能。哈佛女畢業生健康研究發現4200 kJ/周（相當于每天運動30min,每周45天）的系統鍛

10、煉能減少 20%的死亡率。中等量的運動能最大限度的減少死亡率，相當于每周快走 35 h、慢跑23 h或賽跑12 .體育運動對心血管疾病的二級預防由于難以進行隨機、對照試驗，目前大多數有關體育活動有益于心血管疾病的資料來源于體育訓練對心血管疾病危險因素作用的觀察研究和經驗研究。然而，事實表明體育活動無疑可以減少心血管疾病的發病率和死亡率。幾項大的流行病學評價了通過規律的體育運動能夠改善運動能力進而減低心血管病總死亡率。這些研究報道，不管最初的運動水平如何，運動后總死亡率減少了50%。而且,這些患者為高危患者，訓練前活動輕微和運動耐量低，結果通過運動訓練計劃獲得了顯著改善，死亡率顯著降低。隨后的大

11、規模研究表明規律的體育活動可以改善患者的預后,對于存在高血壓、超重、高膽固醇血癥和糖尿病等危險因素的患者,能改善患者的生存率。有研究明確顯示體育活動顯著降低女性患者的心血管病事件，輕-中度運動量對老年人有益。一些進行心臟康復訓練的缺血性心臟病的薈萃分析的結果顯示與對照組相比，參加訓練的人群總死亡率減少20%，心血管病死亡率減少26% ;單純體育運動的訓練與附加另外內容的訓練之間沒有差別。（四）心臟性運動猝死1 .我國流行病學資料運動性猝死是指運動中或運動后即刻突然發生的、意外的、非創傷性死亡（一般發生于癥狀出現后1小時內）。我國近5年有關運動性猝死的研究報道查到7篇，多為數十例報道。另有一些個

12、案2009年（第45卷）報道。國家體育總局體育科學研究所高曉嶙和常蕓在中國體育科技第2期發表的 我國大眾健身人群運動猝死的調查研究”報道的病例最多。對我國 2000年到103例，涉2007年大眾健身人群運動猝死案例進行了回顧性調查研究，收集運動猝死案例及23個省（市）。調查發現，我國大眾健身人群運動猝死具有以下規律：男性運動猝死人群明顯高于女性；運動猝死年齡分布以30歲以下和50歲年齡段為主，呈典型 馬鞍型”主要為學生和離退休人員； 運動猝死項目主要為跑步、足球、籃球等項目，猝死的危險性與運3月和11月，其次動強度和運動量有關，通常高強度、大運動量、競技性的運動項目猝死風險較高。我國大眾 健身

13、人群一天中運動猝死發生高峰是早晨；一年中運動猝死高峰月份為 是7月。我國大眾健身人群運動猝死病因以心臟性猝死( SCD )最多，占80.7%,其次是腦24例，共涉及全國17個源性猝死，占17%。南京師范大學周德銓和史曉紅報到了大學生運動性猝死病例省市。也發現最常見的死亡原因為心臟性猝死，有19例(79.16%);其次為天氣炎熱中暑有2例(8.33%)，原因不明3例(12.5%)。有8例診斷經尸檢證實。沒有發現腦源性猝死病例。高原等人報到了華中地區運動猝死調查研究，調查研究表明，運動猝死的發生原因主要是心臟性猝死，占80%左右，其次是腦源性猝死，發生率為15%。此外還有中暑、急性壞死性80%以上

14、。在年輕人中胰腺炎、急性出血性胃炎和腎上腺機能不全等。總結我國有限的運動猝死的報道，心臟性猝死占運動性猝死所占比例更高。2 .歐美流行病學資料健康人群中運動性猝死的發生率很低。Van Camp等估計在美國高中和大學的運動員中，運動相關性死亡的發生率男性僅為1/133000，女性為1/769000。包括了所有的運動基于人口學的相關的非外傷性死亡， 并不僅限于心血管事件。 而一項來自意大利的前瞻性、研究報道顯示，每年青年運動員的猝死率約是1/33000。劇烈運動可能促發急性心肌梗死( AMI )。一項高脂血癥(血漿膽固醇 6.85mmol/L和LDL4.91mmol/L) 一級預防的臨床試驗中，3

15、617人在7.4年的隨訪中,62人出現與勞力有關的心血管事件，AMI 54例，SCD 8例。另外，225名男性出現了與運動無關的心血管事件，另有170名男性其心血管事件出現時的活動狀態不明。結果提示，在高危人群中,運動相關的心血管事件的年發生率很高,0.2%的男性高脂血癥患者每年有1次運動相關的心血管事件。在一般人群，運動相關性AMI風險可能也很高。羅得島一般人群中運動相關性AMI的發生率比SCD的發生率高6.75倍。平素健康的中年男性，運動相關性AMI的年發生率為1/5931/3852。Hsdkell在北美調查了 30已診斷為冠心病的患者運動相關的心血管事件明顯增高。個心臟康復項目，報道了每

16、34 673和116 402小時分別有1例非致命性和1例致命性心血管并發癥。一個包括 4項報道的薈萃分析估計，每116 906患者-小時有1例心臟驟停，每 219 970患者-小時1例發生心肌梗死， 每752 365患者-小時發生1例惡性事件，每81 670患者-小時發生1例重要并發癥。具備處理突發事件的醫學監護系統的中心惡性事件發生率低，因為，如果心臟驟停不能及時復蘇，死亡率將增加6倍。而且，患者參與運動前均進行了醫學評估，一方面減少死亡率，另一方面也方便康復工作人員進行監測。有確鑿證據證明，在隱匿性和明確診斷心臟疾病的青年或成人，劇烈運動急劇加大心血管事件的風險。 有關成人的研究也顯示，

17、運動急劇增加心血管事件風險。羅德島運動相關性死亡和西雅圖運動相關性心臟驟停研究報道，劇烈運動的死亡率高于相對悠閑的體育活動。運動中SCD發生率為靜息狀態的 7.6倍。在西雅圖以前無癥狀的人群中，運動中心臟驟停的發生率是靜息狀態或者相對較輕活動的25倍。最不活躍的男性和最活躍的男性的風險最高，分別是56倍和5倍。在運動相關性心肌梗死，也有類似的平素運動少的人運動中風險升高的趨勢。有報道 4-10%的AMI發生于劇烈運動1小時之內，這是安靜時發生 AMI的2.110.1倍。SCD的相對風險則與平素運動也成反比，而且在最不活躍的人群相對風險最高。冠心病患者在劇烈運動時，心臟驟停的相對風險據估計要高出

18、6164倍。總的來說，這些數據顯示，劇烈運動增加AMI和SCD瞬時風險，特別是平素不運動的、隱匿或明確診斷的冠心病患者，進行不適應的劇烈運動時發生。事實上,On set研究估計，劇烈運動中或運動后，以AMI風險而論，最少活動者的風險要比最多活動者高50倍。3 .心臟性運動猝死的機制劇烈運動增加心血管事件風險，不論是在運動中還是運動后。在隱匿性心臟病的青年患者，運動可能會增加運動或非運動相關性猝死。發生在青年運動員運動中的SCD，主要是因為基礎心臟疾病和運動觸發的應激反應的共同結果,觸發的反應包括情緒壓力、血流動力學改變、副交感神經張力改變和心肌缺血。如上所說,運動訓練本身即可能加大患有心臟病的

19、青年運動員的猝死風險。體育訓練通過加快疾病進程、影響心臟結構或電生理改變增加心律失常發生的風險， 使疾病惡化。例如， 在肥厚型心肌病患者，反復大強度的訓練可以不斷引起心肌細胞凋亡和心肌纖維化，從而使心室電活動更加不穩定。 在致心律失常性右室心肌病/發育不全患者，反復大強度的體力活動可以增加右心室容量負荷，使右室容積增大,加重脂肪纖維化。在馬方綜合征患者，運動中增加的血壓和每搏量作用于主動脈，使主動擴張，加大主動脈破裂的風險。因此，在有心血管疾病的青年和成年患者，運動的風險和獲益比是有差異的。精選文庫運動性心血管事件有一定的節律性。成人AMI和SCD發生事件多在清晨。與成人相而且和訓練及競賽有關

20、。但是，在比，青年運動員的猝死和心臟驟停多發生于下午和傍晚,非運動員的肥厚型心肌病患者，猝死多發生于早晨醒來的數小時內，與冠心病相似，原因尚 無合理解釋。患有其他遺傳疾病的青年人心血管事件的好發時間尚無法確定。（五）心血管疾病患者體育運動的一般性建議1 .醫生的責任鑒于競技體育運動獨特的壓力和組織方式，心血管疾病的患者通常無法通過獨立判斷來評估競技運動職業的全部風險。所以，專家組認為，醫生有倫理和醫學上的責任告知患者競技運動所固有的風險， 當心血管風險異常升高時，醫生最后的決定應以阻止心血管事件 的發生和減少疾病進展風險為準則。保證心血管病患者安全是醫生的終極目標。對于休閑運動，心血管病醫生應

21、對心血管病患者進行全面評估，推薦合理的運動方 式，避免高風險運動項目，使患者既可通過運動增強體質，又可減少心血管事件的發生，減 少運動相關的猝死發生率。對心血管病患者依據相關指南進行規范治療，既要考慮疾病本身又要考慮到運動的但是，要考慮到參加運動時患特殊性。B阻滯劑對多種心血管病的的猝死預防有明確效果, 者的耐受性，注意調整用藥劑量。2 .心血管疾病患者的危險分層心血管病患者進行運動前首先應該進行危險評估。心血管疾病患者運動的風險分為兩組：低危組：無心衰的癥狀和體征；NYHA心功能12級；安靜狀態下無心絞痛或心肌缺血的心電圖表現；良好的運動耐量（=6MET）;低負荷時（V 6MET）無心肌缺血

22、；運動中心率、血壓增加正常；安靜和/或運動時無復雜心律失常；EF 50%。高危組：具備下列條件之一，心衰的癥狀和體征；NYHA心功能34級;運動耐力差（ 6MET）;低負荷下（V 6MET）即出現心絞痛或心電圖缺血性改變；運動中心率、血壓增加異常 ；安靜和/或運動中出現復雜心律失常;EF V 35%40%;有心臟驟停病史（非暫時原因所致）。下列情況不能做體育訓練：不穩定心絞痛，嚴重的瓣膜狹窄或關閉不全 ，進行性心衰,不能控制的心律失常，近期發生過栓塞事件，心包炎和心肌炎急性期以及嚴重的未控制高血壓。24精選文庫313 .心血管病患者的運動處方心血管病患者的體育活動應該是休閑性或治療性的。活動量

23、必須依據個人的運動耐量而定，而運動耐量通過臨床和客觀檢查進行評估決定。而且，運動應依照計劃循序漸進;最好能夠量化；從事那些簡單易行的運動。理想的運動形式是那些動力性、場地固定、對心血管系統中-低需求的運動如走步、跑步、騎車等。心血管疾病患者的運動處方應考慮以下因素：每周的運動頻率、強度、訓練中能量消耗的絕對平均值、運動時間、監測標準、運動與治療藥物之間的相互作用。目前已經發現，運動強度達到60% 75% VO2max，心率達到最大運動量的70%85%才能改善心血管系統的適應能力。如果運動強度超過了最大有氧運動80%，發生心血管事件的風險大于運動的獲益。只有某些低風險的患者才能進行高強度的運動。

24、第二部分心血管病患者運動性猝死的預防（一）缺血性心臟病（IHD）大多數與運動有關的心臟性猝死都是IHD所致（尤其35歲以上人群）。短暫的劇烈運動誘發的冠脈事件機制有交感神經興奮，大量兒茶酚胺釋放；血小板粘附/激活（血栓并發癥的危險因素）；電解質平衡紊亂，如高血鉀（誘發室性快速心律失常）；以及其他相關并發癥。除冠狀動脈粥樣硬化原因以外，其他冠狀動脈異常也可導致運動員急性缺血發作,對于年青人（V 35歲），先天性心血管畸形更為多見；濫用藥物如可卡因，也可誘發心肌缺血以及心臟性猝死；缺乏鍛煉同樣是IHD的主要危險因素。通過有規律的身體鍛煉，也可以降低劇烈活動時發生心臟性猝死的風險。然而，體育運動的種

25、類和負荷應由IHD患者自身的耐受程度決定。1.確診為IDH的患者（1 ）評估對于IHD的患者，參加運動前，應仔細全面地按以下內容進行評估:病史：是否存在穩定或不穩定性心絞痛的癥狀，是否存在IHD危險因素，所參與的體育項目以及IHD/SCD 家族史。ST-T 改超聲心動圖：評價左室整體功能，局部室壁運動異常和/或心臟結構異常。靜息心電圖及負荷試驗：通過運動試驗（平板或蹬車）評估缺血閾值、癥狀、 變、血壓及心率變化、運動耐力改變以及心律失常情況等。冠脈造影：對于參加競技運動的IHD患者，此項檢查是必需的。通過冠脈造影了解冠脈管腔狹窄或堵塞情況、冠脈血流分布或心臟結構。（2 ）危險分層1）根據診斷檢查結果，可將危險等級劃分如下: 以下情況發生運動誘導的心血管事件的風險較低:超聲心動圖或SPECT顯示射血分數 50% ;運動試驗證實運動耐力與年齡和性別相稱;心電圖或輕度負荷實驗未出現運動誘導的缺血;靜息狀態和負荷試驗中，未出現頻發的復雜性室