1、精品文庫(kù) 一、術(shù)前檢查記錄 基本資料： 姓名 性另U 年齡 籍貫 檔案號(hào) 職業(yè) 出生日期 身份證號(hào)碼 電話 地址 主訴: 期望: 全身情況: 為了確保手術(shù)的順利進(jìn)行及您的身體健康請(qǐng)逐條閱讀并認(rèn)真填寫以下內(nèi)容 高血壓 有（）無(wú)（） 最近一次測(cè)量血壓值： 是否有長(zhǎng)期服用降壓藥：無(wú)（）有（）1藥名： 高血糖 有（）無(wú)（） 最近一次測(cè)量血糖值 是否有長(zhǎng)期服用降血糖藥：無(wú)（）有（）1藥名： 吸煙 無(wú)（）有（） 每日抽煙（）支 近日感冒、咳嗽 無(wú)（）有（） 鼻炎/鼻竇炎 無(wú)（）有（） 藥物、食物過敏史 無(wú)（）有（） 過敏物： 是否長(zhǎng)期服用藥物 無(wú)（）有（） 藥名： 最近是否做過體檢 無(wú)（）有（） 近期如有

2、體檢，請(qǐng)附上體檢報(bào)告 （如：血常規(guī)、肝功、凝血功能等） 妊娠（懷孕） 無(wú)（）有（） 妊娠（）月、哺乳期（） 傳染性疾病 肝炎 無(wú)（）有（）類型： 結(jié)核 無(wú)（）有（） 艾滋病 無(wú)（）有（） 其他傳染性疾病： 骨疾病 無(wú)（） 有（） 骨疏松（）骨軟化（）骨硬化（） 心肌梗塞及冠心病 無(wú)（） 有（） （）個(gè)月內(nèi)有發(fā)病 先天性心臟病 無(wú)（） 有（） 是否長(zhǎng)期服用洋地黃制劑： 請(qǐng)讓為您主治的醫(yī)師確認(rèn)您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附） 其他心臟病： 請(qǐng)讓為您主治的醫(yī)師確認(rèn)您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附） 是否有裝心臟起搏器/心臟支架 無(wú)（）有（） 血液病 無(wú)（）有（） 罹患疾病： 腦血管意外 無(wú)（）有（） （）個(gè)月

3、內(nèi)有發(fā)病 支氣管哮喘 無(wú)（）有（） 發(fā)作頻率：（）次/月 腎上腺皮質(zhì)功能低下 無(wú)（）有（） 近期是否有服用藥物： 甲狀腺功能紊亂 無(wú)（） 有（） 甲減（）甲亢（） 近期是否有服 用藥物 有（） 藥名： 無(wú)（） 停藥時(shí)長(zhǎng)： 精神疾病 無(wú)（）有（） 我確保以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效: 歡迎下載 口頜系統(tǒng)檢查 面型: 開口度: 笑線高度（露齦）： 無(wú)牙頜：【】1上頜2.下頜 3.全口 失牙時(shí)間: 有無(wú)義齒修復(fù)：【】1.有2.無(wú) 缺失牙: 缺牙區(qū)跨度（mm ）: 缺牙區(qū)的鄰牙及對(duì)頜牙情況: 術(shù)區(qū)牙因 （殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動(dòng)牙）拔除。 牙齦質(zhì)量: 牙槽嵴情況：1.豐滿 口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況: 2

4、.較豐滿 （無(wú)、有） 3.萎縮 4.嚴(yán)重萎縮 5.骨缺損 修復(fù)情況：【】1.固定義齒 2.可摘義齒 3.未完全修復(fù) 4.未修復(fù) 舊義齒情況：【】1.好 顳頜關(guān)節(jié)： 2沖 3.差 夜磨牙：【】1.無(wú) 2.輕微 3.嚴(yán)重 顳頜關(guān)節(jié)絮亂正: 1.中 2.疼痛 3.關(guān)節(jié)雜音4.開口障礙5.異常牙合運(yùn)動(dòng) 6.其它 X線片：【 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT.附圖 攝片時(shí)間: 讀片內(nèi)容: 原始模型記錄：（附圖） 擬治療計(jì)戈y :（由于存在個(gè)體差異，實(shí)際治療過程有可能變更原治療計(jì)劃 次進(jìn)行手術(shù)。 根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計(jì)劃：患者將分 一期第一次手術(shù) 手術(shù)方式 手術(shù)日期 即刻種植（

5、） 種植區(qū)域 早期種植（） 手術(shù)模板 常規(guī)種植（） 施術(shù)醫(yī)生 延期種植（） 種植系統(tǒng): 植體長(zhǎng)度: 植體直徑: 上頜竇外提升（）I上頜竇內(nèi)提升（）I無(wú)（） GBR（） 進(jìn)行其他手術(shù) 骨粉（） 骨膜（） 自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（） 一期第二次手術(shù) 手術(shù)方式 手術(shù)日期1 種植區(qū)域1 手術(shù)模板1 施術(shù)醫(yī)生1 即刻種植（） 早期種植（） 常規(guī)種植（） 延期種植（） 種植系統(tǒng)： 植體直徑： 1植體長(zhǎng)度： 進(jìn)行其他手術(shù) GBR （）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升（）無(wú)（） 其他手術(shù)： 附加材料 骨粉（） 骨膜（） 自體骨（） 鈦架、鈦網(wǎng)（） I其他手術(shù): 附加材料 一期第三次手術(shù) 手術(shù)方式 手術(shù)日期1 種植區(qū)

6、域1 手術(shù)模板1 施術(shù)醫(yī)生1 即刻種植（） 早期種植（） 常規(guī)種植（） 延期種植（） 種植系統(tǒng)： 植體直徑： 1植體長(zhǎng)度： 進(jìn)行其他手術(shù) GBR （）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升（）無(wú)（） 其他手術(shù)： 附加材料 骨粉（） 骨膜（） 自體骨（） 鈦架、鈦網(wǎng)（） 二期種植上修復(fù) 施術(shù)醫(yī)生: 修復(fù)方式 即可修復(fù)（） 即可負(fù)重（） 早期修復(fù)（） 基臺(tái)選擇 常規(guī)修復(fù)（） 延期修復(fù)（） 臨時(shí)基臺(tái)：有（）無(wú)（） 種植上部修復(fù)選擇： 永久基臺(tái)類型、型號(hào): 精品文庫(kù) 、手術(shù)記錄 1、術(shù)前準(zhǔn)備： 全口潔治（無(wú)、有）呼吸道疾病: 血壓: 心率: 血糖: 術(shù)前抗生素: 手術(shù)模板: 其他（如：經(jīng)期、用藥等）: 日期:

7、手術(shù)開始時(shí)間: 種植系統(tǒng): 種植區(qū)域： 手術(shù)結(jié)束時(shí)間： 施術(shù)醫(yī)生: 一助 二助 骨質(zhì): 深度: 直徑: 初期穩(wěn)定性（可承受最大扭力） 物品消耗情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜） 2、種植術(shù)中情況: 術(shù)中照片：（附圖） 歡迎下載 精品文庫(kù) 使用其他材料: 伴隨手術(shù)：【】 【】1.無(wú) 2.骨粉 3.骨膜 4. BGC 5. HA 6.自體骨 7.其他 1.無(wú) 2.牙齦修整3.前庭溝成形4.骨劈開手術(shù)5.組織誘導(dǎo)再生6.上頜竇內(nèi) 歡迎下載 提升 7.上頜竇外提升 8.瓣膜移植.9其他 14.植體就位不良 15植體折裂16.術(shù)中未植入種植體 伴隨手術(shù)詳情: 并發(fā)癥：【】 1.無(wú)2.骨穿孔3.損傷神經(jīng)

8、（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N） 4.鼻腔或上頜竇穿孔 5.骨折 6.岀血 7. 感染 8.創(chuàng)口開裂 9.鄰牙損傷10.鉆針折斷11.術(shù)后面部血腫 12.術(shù)后腫脹13.熱損傷 并發(fā)癥處理: 是否即刻用藥：【】1.無(wú)2.抗菌素3.漱口劑4.激素5.止痛藥6.其他 X線片情況: 補(bǔ)充說(shuō)明: 術(shù)后醫(yī)囑: 處方: 注意事項(xiàng): 手術(shù)醫(yī)師: 病歷記錄時(shí)間: 、手術(shù)后復(fù)查記錄 術(shù)后復(fù)查 預(yù)計(jì)復(fù)查 時(shí)間 實(shí)際復(fù)查時(shí) 就診次數(shù) （第 次） 術(shù)區(qū)愈合、口腔衛(wèi)生情況 （包括X線片） 處理及備注 檢查醫(yī)生 暫時(shí)修復(fù)體：【】1.無(wú)2.全口義齒3.固定義齒4.可摘局部義齒5.塑料單冠6.塑料聯(lián)冠 7.其他） 暫時(shí)修復(fù)體制作時(shí)間: 四、修復(fù)前記錄及種植義齒修復(fù)記錄 預(yù)定復(fù) 實(shí)際復(fù)查 牙 術(shù)區(qū)植體、愈合情況 牙周衛(wèi)生情況 檢杳醫(yī)生 查時(shí)間 時(shí)間 位 （包括X線情況） 植體牙位 植體穩(wěn)定性 修復(fù)方式設(shè)計(jì) 植體情況: 修復(fù)設(shè)計(jì)（圖）： 修復(fù)設(shè)計(jì): 支持方式: 固定方式: 1.螺旋固定2.粘接固位3.附著體固位（ ）4.其他 基臺(tái)類型: 【】1. 一般基臺(tái)2.個(gè)性基臺(tái)，個(gè)性基臺(tái)型號(hào): 1.種植體支持2.種植體-天然牙聯(lián)合支持3.種植體-粘膜混合支持 修復(fù)類型: 1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯(lián)冠6.混合式7.其它 修