1、脊柱側凸微創技術邱 勇 南京鼓樓醫院骨科 210008 一、簡介 1. 歷史 胸腔鏡技術在脊柱外科的應用始于上世紀九十年代。九十年代初 michael mack 和 john r egan 等最先在德克薩斯脊柱研究中心進行這方面的研究。幾乎同時， frank eismont 進行了 動物實驗。而 ronald blackman 則進行了動物、尸體和臨床實驗。 1991 年 9 月 , 一篇文章出現 在紐約時報的醫學科學專欄上 , 表示贊同胸腔鏡技術是一種“進胸手術的新途徑”。這 項技術代表了一個革命性的進步 , 因為通過內窺鏡置入胸腔的外科手術器械 , 而不必切斷肋骨 , 并可以使用 1 英寸

2、長的切口而不必行 8 10 英寸以上的切口。內窺鏡與一個電視攝像頭相連 并通過套管置入胸腔 , 通過其他的鞘管可置入其它的手術操作器械。攝像頭的光源可以使圖 像得到必要的放大。在 1992 年 3 月 23 日 , 時代雜志把內鏡外科定義為“所有手術中最溫和 的一刀” , 并驚呼 : 巴掌大小的電視攝像頭、小型化的手術器械以及微小切口將手術的痛苦一 掃而光 ( 也就是使用微創技術來進行電視輔助下手術來去除外科疾病的痛苦 ) 。 1993 年 , 這項 技術出現在愛爾蘭都柏林的脊柱側凸研究協會會議上 , 以及在加利福尼亞州圣地亞哥的北美 脊柱協會 (nass) 會議上。 1993 年的 11 月

3、份的今日美國雜志總結了脊柱胸腔鏡技術的特點 ：帶有多重芯片的圖像技術的發展明顯提高了外科醫生通過小的切口或套管在胸腔內辨認結 構的能力；電視內窺鏡在器械上保證了脊柱外科醫生能夠進行脊柱畸形的內鏡下前路松解手 術；取自髂棘或肋骨的植骨塊可通過一個狹窄的內鏡套管置入椎間隙內；與開胸手術的 9 1 2 英寸以上的切口相比 , 胸腔鏡治療脊柱側凸的美學效果也有巨大的提高。 mack 等于 1993 年最先開展了胸腔鏡下脊柱畸形前路松解手術。與傳統開胸手術相比，胸 腔鏡手術用胸壁鎖孔代替長的手術切口，無須切斷背闊肌、前鋸肌和肋間肌，對肩關節的活 動和呼吸功能影響小，術后并發癥少，恢復快，不留疤痕。隨著這

4、一技術的不斷發展和完善 ，胸椎側凸的微創矯形治療成為可能。 picetti 等于 1996 年 10 月開展了第一例胸腔鏡下脊柱 側凸前路矯形術，至 1998 年 10 月他們共完成 50 例胸腔鏡 eclipse 矯形術，取得了良好的矯形 效果。南京鼓樓醫院脊柱外科于 2001 年開展脊柱側凸胸腔鏡前路松解手術，并于 2002 年 6 月 在國內率先開展胸腔鏡下胸椎側凸 eclipse 矯形術，均取得良好的近期療效。 2. 胸段脊柱的解剖特點 開展胸腔鏡下脊柱側凸松解或矯形手術的前提條件是必須對胸段脊柱的解剖特點非常熟 悉。與頸、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖較為復雜且具有其自身的特點。 t1

5、 從表面看更象是一個頸椎，其椎體前緣扁平，橫徑大于前后徑，棘突寬厚且較 c7 的棘 突更為突出。 t9 具有典型胸椎的外形，但其無下肋凹，因此 t9 椎體與第 10 肋不構成肋椎關節 。 t10 是最后一個既具有肋椎關節又具有肋橫突關節的胸椎。 t10 椎體較 t9 小，具有一個完整 的肋椎關節面，與第 10 肋構成肋椎關節。 t11 、 t12 比其它胸椎大，外形更象腰椎。 t11 只有 肋椎關節，其橫突發育較小，不形成肋橫突關節。 t12 椎體較 t11 小，其肋椎關節的位置較 t1 1 更偏向尾側。 胸椎的橫突由于與肋骨形成肋橫突關節以維持脊柱的穩定，因此它較腰椎的橫突更加結 實。而上胸

6、椎與下胸椎相比，其橫突更長而結實。胸椎的連接也有其自身的特點。經過胸椎 椎體部分的前縱韌帶較椎間盤部分的前縱韌帶窄而厚。前縱韌帶與椎間盤和椎體的上下緣緊 密連接，但在椎體的中部附著并不牢固。胸椎部的后縱韌帶較頸椎和腰椎部厚，從上到下逐 漸變窄，與前縱韌帶相比其含有的縱形纖維更加致密而緊湊。胸椎部位的椎間盤厚度基本一 致，前后分別與前縱韌帶和后縱韌帶緊密連接，其側方還通過韌帶與肋骨頭產生連接。 胸腔鏡手術時，肋骨頭的定位和計數非常重要。第一、二肋骨頭一般位于相應椎體水平 。第三肋骨頭位于 t2 、 t3 椎體之間，依次類推到第 9 肋骨頭。第 10 12 肋骨頭則位于相應椎 體水平。 胸椎前方的

7、解剖結構較為復雜，胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、胸導管、交感神經鏈等 均位于胸椎的前方。在進行胸腔鏡手術時必須熟悉整個胸椎區域的解剖結構，這樣才能避免 損傷上述組織。 右側上胸椎區域：第一肋間靜脈位于迷走神經的外側，向右匯入右頭臂靜脈。第一肋被 脂肪組織、頭臂靜脈和星狀神經節等覆蓋，因此在胸腔鏡下不能看見。第二肋是胸腔鏡下于 右側胸腔內見到的第一根肋骨。節段性血管位于椎體的中央，兩根節段性血管之間的突出部 分是椎間盤。右側迷走神經位于右鎖骨下動脈的前方進入胸廓并發出喉返神經。于氣管的后 方，右側迷走神經發出分支進入心、肺、食管等器官。交感神經鏈位于肋骨頭的前方，緊貼 壁層胸膜。下頸部的交感神經節

8、和上胸部的交感神經節共同構成星狀神經節，一般位于第一 肋骨頭的旁邊，手術時需加以保護，以免發生 horner 綜合征。 右側中胸椎區域：右側中胸椎區域可見沿胸椎右側表面上行的奇靜脈，匯集 4-12 肋間靜 脈，在 t4 、 t5 水平注入上腔靜脈。肋骨的上緣內側從上到下依次為肋間靜脈、肋間動脈和肋 間神經，因此胸腔鏡鎖孔的位置應作在肋骨的下緣，以免損傷肋間血管神經束。右側中胸椎 區域還可見內臟大神經和胸導管，內臟大神經由 5 9 交感神經節的分支構成，沿肋骨頭的前 方下行，胸導管約在 t5 水平向左越過中線注入左靜脈角。 右側下胸椎區域：奇靜脈延續于右腰升靜脈，穿膈肌后沿脊柱的右前方、食管的后

9、方和 胸主動脈的右側上行。右側下胸椎區域還可見由 10 12 胸交感神經節發出纖維組成的內臟小 神經。 左側上胸椎區域：主動脈弓左側直接發出左頸總動脈和左鎖骨下動脈。左側第一肋間靜 脈斜行穿越主動脈弓的前方，注入左頭臂靜脈。左側迷走神經于左頸總動脈和左鎖骨下動脈 之間下行，發出左側喉返神經。左側迷走神經的前方還有左膈神經，下行支配膈肌。 左側中胸椎區域：胸主動脈一般于 t4 水平續于主動脈弓末端，開始時位于胸椎的左側， 而后逐漸移行致椎體的前方，在 t12 下緣穿膈肌的主動脈裂孔進入腹膜后。 左側下胸椎區域：半奇靜脈延續于左腰升靜脈，沿脊柱的左前方、胸主動脈的后方上行 ，一般于 t8 t9 水

10、平向右注入奇靜脈。 adamkiewicz 動脈是一個單側動脈，一般位于 t4 l4 的左側，且絕大多數位于 t9-t11 之間，它對于胸髓的血供非常重要。 3. 術前準備 電視胸腔鏡是一個非常具有技術性的操作 , 它需要有廣泛的培訓、實踐和經驗。獲得這 種手術經驗的理想途徑是在培訓實驗中心的動物、模型和尸體上進行實踐 , 模擬以及進行混 合對照操作 ( 內鏡下及開放手術 ) 。設計器械和對其它方面提出改進建議的研究小組同樣必不 可少。山羊和綿羊是胸腔鏡技術最好的動物模型 , 但也可以使用豬作為動物模型 , 因為豬容易 獲得并且成本較低。胸腔鏡技術的掌握存在一條明顯的“學習曲線”。 picet

11、ti 等行胸腔鏡 e clipse 矯形術，其手術時間平均為 6.1 小時 , 而后期的手術時間平均不到 4 小時，其初期平均 側凸矯正率為 50.2%, 而后期的側凸矯正率達到 68.6% 。關節鏡、腹腔鏡手術對于胸腔鏡技術 的掌握很有幫助，而傳統的前后路矯形技術的掌握則是開展胸腔鏡手術的前提條件。胸腔鏡 手術的開展需一只專門的醫療小組，包括脊柱外科醫生、胸外科醫生、麻醉醫生，以及護理 人員等。只有各方面通力合作，才能保證手術的成功。 胸腔鏡下脊柱側凸手術適應證的正確掌握對于手術的成功至關重要。關于其手術適應證 的選擇將在后面的章節詳細討論。術前常規拍攝站立位全脊柱正側位 x 線片、平臥位左

12、右側 屈位 x 線片，以及骨盆平片。了解脊柱側凸的類型、柔軟度，以及病人的生長發育情況。女 性病人需詳細詢問月經情況。術前應詳細詢問病人有無肺炎、結核和開胸手術的病史，即排 除胸膜粘連存在的可能性。術前常規檢查肺功能，由于胸腔鏡手術采用單肺通氣，因此病人 術前的肺功能必須保持正常。另外病人的凝血功能也必須保持正常。具體手術方案的制定應 遵循個體化、特異性的治療原則。根據病人的側凸類型、 cobb 角的度數、側屈位 x 線片的側 凸矯正率，以及病人的生長發育情況決定需要手術的節段。胸腔鏡手術的節段通常包括從 t5 l1 的 6 8 個椎體，有的病人可以延伸到 l2 。術前應將病人的病情、治療方案

13、，以及換醒試 驗的方法等向病人及其家屬做詳細的交代，以取得病人及其家屬的配合。 4. 麻醉與術中監護 胸腔鏡手術對于麻醉的要求非常高，術前病人的肺功能、動脈血電解質等指標均需正常 。麻醉師在插管前應對病人做詳細的體格檢查，觀察病人的呼吸方式和節律，聽診呼吸音等 。脊柱側凸胸腔鏡手術一般采用單肺通氣。單肺通氣可通過一個雙腔支氣管導管來完成，可 以利用光纖支氣管鏡來幫助插入雙腔支氣管導管并判定其位置，在每一次變換病人體位后均 需檢查雙腔支氣管導管的位置，以確保病人呼吸的順暢。因此在整個手術過程中，必須確保 光纖支氣管鏡隨時可以使用。麻醉師在鋪單之前將手術側的肺萎陷，并且在 20 分鐘內達到完 全肺

14、不張。 胸腔鏡手術的術中監護非常重要。可通過橈動脈或股動脈插管監測血壓、動脈血 ph 、 pc o2 、 po2 等。通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管可測量中心靜脈壓，從而監測病人的血容量改 變。用一根 foley 導管插入病人的膀胱可于術中監測其腎功能的變化。胸腔鏡手術時，內固 定物的放置、脊柱的撐開、壓縮和去旋轉等操作、以及結扎節段性血管等，均可對脊髓的血 供產生影響，從而導致神經系統并發癥的發生。因此，手術者在制定手術方案時必須考慮盡 可能減少脊髓的缺血程度和持續時間、增加脊髓對缺血的耐受性，以及盡早發現脊髓的缺血 性改變。近年來，以體感誘發電位（ sep ）和運動誘發電位（ mep ）為代

15、表的神經電生理監護 方法被廣泛應用于脊柱外科手術中，使得人們可以早期發現脊髓的缺血性改變，從而大大降 低了神經系統并發癥的發生率。 1 ） sep sep 是對軀體感覺系統（感覺或含感覺纖維的周圍神經或感覺徑路）的任一點給予適當 刺激，在該系統特定通路上的任何部位所檢出的電反應。 sep 應用于脊髓功能的監護以有近 三十年的歷史。當脊髓缺血時， sep 的波幅和潛伏期均會出現改變， more 等將 sep 波幅下降 50 % 或潛伏期延長 10% 作為判斷脊髓缺血的標準。 apel 等在脊柱前路手術中應用 sep 監測結扎節 段性血管對脊髓血供的影響，他們將 sep 波幅下降 50% 作為判斷

16、脊髓缺血的標準，阻斷節段性 血管后如 sep 波幅下降 50% ，則表明脊髓出現缺血性改變，即該節段性血管對脊髓血供很重要 ，應放棄結扎。邱勇等發現在脊柱前路手術中阻斷 t5-t11 節段性血管后兩分鐘， sep 波幅和 潛伏期均出現明顯改變。但隨著阻斷時間的延長， sep 逐漸恢復，當阻斷節段性血管 17 分鐘 后， sep 已基本恢復正常，所有病人術后均無神經系統并發癥發生。 pollock 等應用 sep 監測 主動脈縮窄修復手術中的脊髓缺血性改變，阻斷主動脈后 15 例病人中 8 例 sep 無改變， 6 例阻 斷 15 分鐘后 sep 出現變化，當去除阻斷 5 分鐘后 sep 恢復正

17、常。 1 例病人阻斷 5 分鐘后 sep 波形消 失，去除阻斷 3 分鐘后 sep 恢復正常。所有病人術后均無神經系統并發癥發生，因此他們認為 sep 是監測脊髓缺血的有效指標。 grossi 阻斷狗的主動脈并觀察其 sep 變化，一組刺激脛神經（ pn sep ），另一組將電極 置于 l1-l2 硬膜外，從而實現對脊髓的刺激（ sc sep ）。結果刺激脊髓組只需 3 秒鐘經 6 次刺 激后便可得到良好的 sep 波形，而刺激脛神經組需 90 秒內連續刺激 200 次才能得到穩定的 sep 波形。阻斷主動脈后，刺激脊髓組 sep 波形完全消失的時間顯著長于刺激脛神經組（ 13.7 1 .0m

18、in:11.3 0.7min ），去除阻斷后刺激脊髓組 sep 波形的恢復時間明顯快于刺激脛神經組 。因此他們認為對于判定脊髓缺血， sc sep 比 pn sep 更加敏感。 2 ） mep mep 系用電或磁刺激大腦運動區或其傳出通路，在刺激點下方的傳出徑路及效應器肌 肉所記錄到的電反應。很多研究表明 mep 是監測脊髓缺血性損傷的敏感指標。于澤生等認為 脊髓前索缺血是導致 mep 變化的解剖基礎，而缺血時脊神經元興奮性下降則是 mep 變化的細胞 電生理基礎。脊髓缺血可使神經傳導速度減慢，導致一過性神經傳導阻滯，從而表現為 mep 潛伏期的延長。脊髓缺血還可以使運動神經元興奮性下降，放電

19、運動神經元的數量減少，從 而表現為 mep 波幅的降低。 david 等通過狗脊髓缺血再灌注損傷實驗發現 mep 波幅的改變與脊 髓組織病理損害程度呈正相關。 meylaerts 等將 mep 波幅下降 75% 或潛伏期延長 10% 作為判定脊 髓缺血的標準，他們發現有些病人術中 mep 波幅緩慢下降，而另一些病人術中 mep 波形突然消 失，雖經處理但 mep 恢復緩慢。他們認為 mep 緩慢改變表明脊髓的血液灌注處于臨界狀態，雖 然運動通路信號的傳導開始減慢，但神經元的活性尚能維持，當脊髓血供恢復后， mep 迅速 恢復正常。而 mep 突然消失，表明脊髓血供完全中斷，此時神經元遭受嚴重損

20、傷，因此當恢 復脊髓血供后， mep 恢復緩慢。 laschinger 等通過阻斷狗的胸主動脈造成脊髓缺血并觀察 mep 變化，結果顯示阻斷胸主動脈后阻斷水平以下的脊髓組織出現缺血性改變， mep 逐漸消失。 恢復脊髓血供后， mep 由脊髓近端向遠端逐漸恢復，若遠端脊髓建立了側枝循環，則阻斷胸 主動脈后，遠端脊髓的 mep 保持正常。 肌源性 mep 即為復合肌肉動作電位（ cmap ）， nakagkwa 認為 cmap 能同時體現脊髓前角運 動神經元和運動傳導通路的電活動。由于脊髓前角運動神經元對于缺血最為敏感，因此 cmap 表現出對脊髓缺血的超敏性。也正由于此， cmap 表現出一定

21、的假陽性，即術中 cmap 出現變化 的病人，術后并沒有全部出現運動功能障礙。因此， nakagawa 等建議術中可聯合其它方法監 測脊髓缺血。 deletis 認為最佳的脊髓監護方法應能夠同時對脊髓的運動和感覺傳導通路進 行監護。 owen 認為神經源性 mep （ nmep ）同時包含沿運動傳導通路順行傳導的電信號和沿感 覺傳導通路逆行傳導的電信號。因此 nmep 能同時對運動和感覺傳導通路進行監護。 pereon 等 的研究證明了 owen 的觀點，他們碰到一例病人，術中 nmep 出現改變，但術后未出現運動功能 障礙，其左腿卻出現了感覺異常。 kai 通過結扎狗的節段性血管造成脊髓缺血

22、，并觀察 nmep 變化，結果表明 nmep 對脊髓的缺血性改變非常敏感，當脊髓缺血時， nmep 表現為波幅的下降 和波形的改變（波峰從多相變為單相），而潛伏期則無明顯改變。 對于手術結束時 sep 和 mep 仍不穩定的病人，其脊髓血供處于臨界狀態，手術結束后仍會 發生脊髓缺血。因此對于此類病人術后仍需進行一段時間的脊髓監護。 guerit 等認為術中脊 髓監護只能反映當時脊髓的功能狀態，由于術中病人處于低代謝狀態，脊髓對缺血的耐受性 相對較高，而術后病人的代謝加快，脊髓的血供需求增加，因此術中監護正常并不能保證術 后不出現神經并發癥，特別對于低血壓、貧血、情緒不穩定的病人，術后繼續行神經

23、監護尤 為必要。術后 mep 監護不可行，由于在清醒狀態下電刺激會造成病人疼痛，而剛做完手術的 病人尚處于鎮靜狀態，經顱磁刺激不可靠，因此 sep 便成為術后脊髓監護的唯一有效方法。 5. 胸腔鏡手術器械 胸腔鏡手術的器械與傳統開放性手術的器械明顯不同，由于側胸壁至脊柱的操作距離大 約在 14 30cm 之間，因此胸腔鏡手術的器械較開放性手術的器械明顯加長。通常胸腔鏡手術 的器械都標有刻度，有些器械末端帶有角度，以便于視野暴露和手術操作。 1 ）內窺鏡：胸腔鏡手術一般采用直徑較大的硬性內窺鏡（ 1cm 左右），以保證成像的清 晰和視野的開闊。而直徑較小或柔軟的內窺鏡成像效果較差，視野相對較狹窄

24、，因此胸腔鏡 手術一般不予采用。 2 ）鎖孔裝置：胸腔鏡手術的操作是通過胸壁上的數個操作鎖孔來進行的。鎖孔裝置包 括套 筒和套針兩部分。套筒有硬性套筒和軟性套筒兩種，軟性套筒可減輕對肋間血管和神經的壓 迫。套筒的直徑有 7mm 、 15mm 和 20mm 等幾種。 3 ）軟組織分離器械：包括各式組織鉗、組織剪、牽開器、剝離器等。牽開器可以將肺 組織牽開，以便于脊柱的暴露。剝離器可將壁層胸膜從脊柱和肋骨表面分開，有助于節段性 血管的分離和結扎。 4 ）止血器械：包括各式血管鉗、單極、雙極電凝、血管夾、吸引器、骨蠟、以及明膠 海綿等。 5) 脊柱操作器械：包括整套刮匙、骨膜剝離器、咬骨鉗、肋骨剪、

25、持棒器、推棒器、螺 絲起子、三叉型導向器、撐開鉗、壓縮鉗、植骨器、特制克氏針、棒測量器等。 二、脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術 1. 手術適應證和禁忌證 現在幾乎可以利用胸腔鏡來治療所有原先需要開胸手術的所有脊柱疾病。脊柱畸形手術 的目的是將脊柱撐直 , 并且安全地獲得正常的生理曲度。手術必須既矯正矢狀面的畸形 , 又矯 正額狀面的畸形。手術者必須努力使頭、軀干和骨盆的位置得到平衡 ( 即達到矢狀面上的平 衡 ), 并且通過適當的關節融合手術來達到脊柱的持久穩定。最安全地矯正大的彎曲對于兒童 患者是極為重要的。如果將纖維環、椎間盤和前縱韌帶去除 , 松解了脊柱前方的軟組織 , 那么 超過 70

26、的僵硬性側凸能夠得到更為安全的矯正 , 并且可以獲得更佳的美容效果。在 1993 年 之前，脊柱外科醫生們樂于在開胸的情況下進行脊柱的前路松解，這樣可以增加椎體的活動 度、降低脊柱的僵硬性、便于進行椎體間的融合，使畸形的矯正度更大而且更為安全。而現 在將胸腔鏡用于脊柱的前路松解的原因是其手術并發癥比開胸手術要少得多。對于兒童患者 來說 , 脊柱前路手術需要掀開軟骨的終板以便進行前路椎體間的植骨。這個操作增加脊柱融 合的穩定性，并且可以在患兒生長發育的過程中預防曲軸現象。曲軸現象發生于骨骼尚未成 熟的病人，當脊柱后路達到穩定的融合時 , 椎體前柱持續生長所造成的無法控制的畸形進一 步加重。外科醫

27、生對兒童進行開胸手術進行前路松解和椎體間融合植骨感到為難，因為患者 術后疼痛較重、呼吸系統并發癥比較高以及有些患者出于“美容”的目的來接受手術卻會在 胸部殘留有 9 12 英寸的瘢痕。這些顧慮使得外科醫生不得不先應用支具治療，或者對患者 進行觀察直至他們骨骼已經發育成熟。電視胸腔鏡的應用使得脊柱前路松解的適應證進一步 擴展，而沒有開胸手術所帶來的并發癥和影響美觀。 脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術的適應證主要包括 cobb 角 75 、側屈位 x 線片側凸矯 正率 50% 的僵硬性脊柱側凸，以及 70 的后凸畸形，先進行前方松解手術可增加脊柱的 柔軟性，從而使后路矯形手術獲得更好的療效。對于 co

28、bb 角 50 、未發育成熟的兒童，在 行后路矯形手術之前，可先行胸腔鏡前路骨骺阻滯術，這樣可以防止“曲軸效應”的發生。 另外對于一些膠原代謝性疾病、神經纖維瘤病所致脊柱側凸，以及先天性半椎體畸形、嚴重 的剃刀背畸形等病人均適合做胸腔鏡下前方松解手術。 脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術的禁忌證主要包括術前存在嚴重的呼吸功能障礙、肺氣 腫、高氣道壓力等，以至不能耐受單側肺通氣的病人。對于曾有過肺炎、結核和開胸手術病 史的患者，可能存在較廣泛的胸膜粘連，由于胸腔鏡下去除胸膜粘連非常耗時，且容易出血 造成視野模糊，術后并發氣胸和感染的機率也大大增加，因此此類病人不宜行胸腔鏡下前方 松解手術。低體重兒童胸

29、腔容積小、肋間隙狹窄、單肺通氣困難、“操作距離”短，因此體 重低于 20kg 可作為胸腔鏡手術的相對禁忌證。 newton 認為脊柱側凸越嚴重，則胸腔鏡手術時 從側胸壁至椎體的“操作距離”越短，視野的暴露和手術操作也越困難，經一個鎖孔所能切 除的椎間盤數也越少，這就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調換手術器械。因 此他認為對于非常嚴重的脊柱側凸，尤其是神經肌源性脊柱側凸和兒童患者，更適宜做開放 性手術。南京鼓樓醫院認為對于 cobb 角 90 的嚴重脊柱側凸，雖然操作空間狹小、椎體旋 轉嚴重、手術難度大，但通過術前的仔細評估和術中的細心操作，仍可獲得良好的松解效果 ，且不會增加并發癥的

30、發生率。 2. 鎖孔選擇 胸腔鏡下前方松解手術的鎖孔選擇與定位非常關鍵，正確設計鎖孔的位置不僅可以減輕 對肋間神經血管的壓迫和損傷，防止術后胸壁皮膚麻木和肋間神經痛的發生，而且可以更加 方便和徹底地切除椎間盤和上下終板，達到更好的融合效果。胸腔鏡下前方松解手術的鎖孔 選擇必須遵循一些基本的原則。如鎖孔之間必須隔開一定的距離，以避免手術者的雙手、及 其與內窺鏡之間的距離靠得太近，從而使手術者獲得充分的操作空間。用于牽開、吸引等操 作的鎖孔應位于腋中線的稍前方，一般在腋中線和腋前線之間，這樣可以使手術者的手臂處 于一個相對自然、舒適的位置。插入胸腔鏡的鎖孔位置最好位于腋中線的稍后方，一般在腋 中線

31、和腋后線之間，這樣可以保證內窺鏡的位置位于手術者的操作范圍之外。 暴露上胸椎的鎖孔選擇：在腋窩的下緣作鎖孔可以到達 t1-t5 椎體。由于腋窩內存在臂 叢神經和血管，因此應避免在腋窩內作鎖孔。第一、第二肋間由于鎖骨下動靜脈的存在，因 此也不宜作鎖孔。操作鎖孔通常作在 3 、 4 肋間隙，而插入胸腔鏡的鎖孔位置應位于 4 、 5 肋間 隙、背闊肌的前緣。 暴露中胸椎的鎖孔選擇： t5-t10 胸椎位于胸腔的中段，因此較容易暴露而無須牽開膈肌 。中胸椎的操作一般 3-4 個鎖孔便可完成。如采用 0 度角的內窺鏡，則鎖孔的位置可設計成 t 型，如采用 30 度角的內窺鏡，則鎖孔的位置可設計成 l 型

32、。對于脊柱側凸前方松解手術而言 ，鎖孔的位置設計成 l 型更加合適。 暴露下胸椎的鎖孔選擇： t9-l1 椎體離膈肌很近，因此在暴露時需將膈肌向尾側牽開。 可適當升高手術臺的頭側，利用重力作用使膈肌、肝、脾等腹腔內容物的位置下降。 t12 、 l 1 椎體的暴露較為困難，可適當切開膈肌腳并盡量壓低膈肌暴露其椎體，一般無須在腹膜后 間隙另作鎖孔。暴露下胸椎時，鎖孔的位置設計成 t 型或 l 型均合適。 3. 手術操作 脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術時病人的體位為側臥位，凸側椎體朝上。由于大多數特 發性脊柱側凸病人的胸椎凸向右側，因此一般病人取左側臥位。將病人手臂置于高過肩膀處 ，以利于操作。用筆標

33、記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標志。 c 臂機正側位透視 ，定出需行松解的最上端和最下端的脊椎在側胸壁的體表投影。在腋中線或腋后線上第 6 肋 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，插入胸腔鏡鏡頭。由于臥位時，膈肌常升至第八或第 九肋水平高度，所以第一個鎖孔不宜過低，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應盡量靠近肋骨上緣 ，以免損傷肋間神經血管束。在插入鏡頭前，可用手指探入鎖孔內，仔細分離，探查是否有 胸膜粘連的存在。當鏡頭插入胸腔后，即可見萎縮的肺，根據需要松解的節段個數，再在腋 中線附近作 3 4 個操作鎖孔。手術器械可在鎖孔之間相互替換操作。稍稍推開萎陷的肺，暴 露出脊柱和肋骨

34、，電刀切開椎體前方的壁層胸膜，在視野中可辨別出凸起的椎間盤、凹陷的 椎體以及覆蓋于椎體中部的節段性血管。鈍性分離壁層胸膜，節段性血管電凝后切斷。以電 刀切開纖維環，使用髓核鉗、刮匙等去除椎間盤組織及上下終板（圖 4-14 ）。在切除椎間盤 后，取自體肋骨植入椎間隙。植骨完成后，再次查看有無出血存在。無需縫合椎體前方的壁 層胸膜，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術后引流量 50ml 24h 時可拔除胸腔引流管 。 清楚的視野暴露對胸腔鏡手術至關重要，這就要求手術者必須對胸腔內的解剖非常熟悉 ，并經過系統的訓練以達到手眼合一。肋骨頭是非常有用的參考標志，參考其位置可更加完 全地切除椎間盤和上下終板

35、，并且可防止損傷大血管和避免進入椎間隙損傷神經根。 arlet 認為結扎節段性血管可更好地暴露脊柱，并可以更加徹底地切除椎間盤。而 sucato 則認為保 留節段性血管可減少手術對脊髓血供的影響，降低神經系統并發癥的發生率。南京鼓樓醫院 的臨床實踐證明節段性血管的結扎在青少年并不構成脊髓損害的威脅，進行胸腔鏡前路松解 手術時，結扎節段性血管可節約手術時間、降低操作難度、更加徹底地切除椎間盤。近來， king 等報導了采用俯臥位行胸腔鏡手術，他們認為與傳統的側臥位相比，俯臥位具有以下優 點： 1 、有利于后凸畸形的矯正； 2 、由于肺和大血管受到重力的牽引，因而無需插雙腔管行 單肺通氣； 3 、

36、接著行后路手術時無需再次擺體位和鋪單，從而節省了時間； 4 、手術時間和 出血量與側位手術相當。 4. 并發癥 脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術雖然是一種微創手術，但仍具有一定的并發癥： 1 ）出血 術中碰到出血時，手術者需保持鎮靜，畢竟我們看到的圖象已被胸腔鏡放大 了 15 倍。可先用吸引器將出血吸干凈，然后用電刀止血或小塊明膠海綿壓迫止血，也可適當 應用一些止血藥物。胸腔鏡手術必須常規配備開胸手術的器械，以防緊急情況發生時，可立 即開胸止血或改行開胸手術。 2 ）肺損傷 雖然手術側的肺處于萎陷狀態并被牽開，但仍然容易遭受損傷，這就要求 手術者必須仔細分離胸膜粘連，并且確保每一個操作步驟均在胸腔

37、鏡直視下完成。 3 ）硬脊膜撕裂 當看到椎體間流出比較清亮的液體時，就必須考慮有硬脊膜撕裂的可 能。少量的腦脊液漏可以用生物蛋白膠或明膠海綿止住。如腦脊液漏較嚴重，則需請神經外 科醫生會診，決定進一步治療方案。 4 ）淋巴管損傷 在手術野中出現牛奶樣或云霧狀的液體提示淋巴管損傷 , 可能是胸導管 或是一個淋巴管的分支受損。通過使用內鏡下的夾子或小的外科不銹鋼夾或內鏡下電凝裝置 可以使淋巴管損傷得到關閉。 5 ）脊髓損傷 如術中 sep 監護出現異常，表現為波幅的下降或潛伏期的延長，則表明有 脊髓損傷的可能性。這時手術者應立即停止手術操作，并改變病人體位，同時應用大劑量激 素以保護脊髓。 6 ）

38、交感神經鏈的損傷 如果手術后病人訴雙下肢的皮膚溫度不一樣，則需考慮交感神 經鏈的損傷的可能。交感神經鏈損傷一般不會產生嚴重的后果，其產生的雙下肢皮溫和膚色 的差異只是暫時現象，經過一段時間后便可恢復。 5. 療效評估 與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術用胸壁鎖孔代替長的手術切口，無須切斷背闊肌、前 鋸肌和肋間肌，對肩關節的活動和呼吸功能影響小，術后并發癥少，恢復快，不留疤痕等優 點。在切除中間區域的椎間盤時，開胸手術相對容易一些。但對于上下兩端椎間盤的暴露， 開胸手術較為困難，當切除上下兩端椎間盤時，其操作器械不能平行于椎間隙，因此造成了 上下兩端椎間盤切除的不徹底。而在胸腔鏡下只需在上端或下端增

39、加一個入口或采用大角度 鏡頭，便可很容易地進行暴露操作。 newton 等用山羊做動物模型，分別進行胸腔鏡前路松解 手術和開胸手術，然后對松解后的脊柱進行軸向旋轉和前、后、側方彎曲試驗。結果表明兩 種手術后脊柱表現的生物力學性能相似，胸腔鏡手術和開胸手術均能使脊柱獲得充分的松解 。 arlet 報導了 151 例胸腔鏡前路松解手術，術前平均 cobb 角 65 ，經后路矯形手術后側凸矯 正率為 56% 63% 。 niemeyer 等報導了 20 例脊柱側凸，平均 cobb 角 65.1 ，經胸腔鏡前路松解 手術加后路矯形手術后，平均 cobb 角達到 31.5 ，平均側凸矯正率 50.9%

40、，平均松解節段 5.1 個，隨訪兩年，所有病例均無明顯矯正丟失。 newton 等比較了 14 例胸腔鏡前路松解手術和 18 例開胸松解手術的臨床結果，松解節段兩組之間無顯著差異，胸腔鏡組為 6.4 1.1 個，開胸 組為 6.1 2.9 個。經后路矯形手術后，兩組的側凸矯正率相似，胸腔鏡組為 56% ，開胸組為 6 0% 。南京鼓樓醫院設立了兩組年齡、側凸類型、柔軟度、松解節段等均具有高度可比性的病 例，并進行了前瞻性的比較觀察，其臨床結果與 newton 報導的結果相似，胸腔鏡松解組平均 松解節段 5.8 0.9 個、術后平均 cobb 角 39.6 10.8 、平均側凸矯正率 54.7

41、10.3% 、半 年后矯正丟失率 2.9 1.1% 。開胸松解組平均松解節段 6.0 1.1 個、術后平均 cobb 角 41.9 13.2 、平均側凸矯正率 53.2 12.5% 、半年后矯正丟失率 3.2 1.3% 。兩組術后平均側凸 矯正率、松解節段個數、以及半年后的矯正丟失率均無顯著差異（ p 0.05 ）。因此可以認 為胸腔鏡下脊柱側凸前方松解手術完全能達到傳統開胸前方松解手術的臨床效果。 三、胸椎側凸胸腔鏡下矯形術 1. 適應證和禁忌證 由于鏡下操作難度大，矯形力應用受限，因此胸腔鏡下脊柱側凸矯形手術僅適用于年齡 較輕、 cobb 角較小、側凸較柔軟、脊柱矢狀面形態正常或有輕度前凸

42、的特發性胸椎側凸病人 ，對于 king 型和 king 型脊柱側凸尤其適合。對于 king 型脊柱側凸，可采用選擇性 融合技術，即上胸彎較柔軟時可僅融合下胸彎。對于 risser 小于 2 的病人，胸腔鏡 eclipse 矯 形術可消除椎體的生長潛能，防止“曲軸效應”的發生。 picetti 于 1996 年 10 月開展了第一 例胸腔鏡下脊柱側凸前路矯形術，他選擇的病例均為特發性胸椎側彎，平均年齡 12.7 歲，平 均 cobb 角 58.1 。對于后凸型胸椎側凸，行胸腔鏡 eclipse 矯形術時前方加壓可加重已經存 在的后凸畸形或產生“曲軸效應”。如胸椎前凸畸形過大，則會影響病人的肺功能

43、，使其不 能耐受單肺通氣，并且會使胸腔鏡下的操作空間變得更加狹小。因此以上兩類病人不適合做 胸腔鏡 eclipse 矯形手術。病人的肺功能均需正常，無肺炎、結核和開胸手術的病史，即術 前胸膜粘連存在的可能性很小。脊柱側凸越嚴重，則胸腔鏡手術時從側胸壁至椎體的“操作 距離”越短，視野的暴露和手術操作也越困難，經一個鎖孔所能切除的椎間盤數也越少，這 就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調換手術器械，因此對于非常嚴重的脊柱側 凸，尤其是神經肌源性脊柱側凸和兒童患者，更適宜做開放性手術。 picetti 認為雙主彎病 人不適合做胸腔鏡矯形手術，另外未發育完全的存在后凸畸形的側凸患者，術后脊柱前部

44、的 生長阻滯，而后部繼續生長，可產生“曲軸效應”，故這類病人也不適合做胸腔鏡矯形手術 。 2. 鎖孔選擇 胸椎側凸胸腔鏡下矯形術的鎖孔設計原則與脊柱側凸胸腔鏡下前方松解手術基本相同。 術前用記號筆標記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標志。 c 臂機正側位透視，定出 須行內固定的最上端和最下端的脊椎在側胸壁的體表投影。最上端鎖孔位置應位于需固定的 最上端椎體的中部水平，最下端鎖孔位置應位于需切除的最下端椎間盤水平，這樣可以使上 、下端脊椎的螺釘置入變得更加容易。胸椎側凸胸腔鏡下矯形術的固定節段一般為 t5-l1 ， 如膈肌位置較低，可固定到 l2 ，一般在腋中線和腋后線上作 4-5 個

45、鎖孔便可完成手術。由于 臥位時膈肌常升至第 8 或第 9 肋水平，因此第一個鎖孔位置不宜過低，一般在腋中線和腋后線 上第 6 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應盡量靠近肋骨上 緣，以免損傷肋間神經血管束。 3. 手術操作 胸椎側凸胸腔鏡下矯形術的初始步驟與胸腔鏡下前方松解手術基本相同。全身麻醉，雙 腔管氣管內插管，選擇性單肺通氣，手術側肺葉壓縮塌陷。手術體位為凸側在上的全側臥位 ，上肢盡量向頭向屈曲，以避免肩胛骨影響上胸椎的鏡下操作，腎區位于手術床腰橋部位， 術中可適當升高腰橋，便于下胸椎的操作。當鏡下松解手術完成后，便可在 c 臂機引導下置 入 ecli

46、pse 中空螺釘。螺釘置入的位置一般位于肋骨小頭的前方，椎體的中央。透過操作孔 置入相應長度的短棒，從下向上依次抱緊壓縮 eclipse 螺釘，矯形固定。無需縫合椎體前方 的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術后引流量 50 ml 24h 時可拔除胸腔引流管。出院時石膏外制動，為期 3 個月。 螺釘的置入位置必須位于椎體的中央并且與終板平行。螺釘位置的偏斜可產生兩種情況 ，一種是置棒困難，當棒強行置入螺釘后，位置偏斜的螺釘處便可產生很大的應力，很容易 導致脊椎骨折。另一種情況是棒的置入變得更加容易，但產生的矯正力減弱，從而達不到預 期的矯形效果。節段性血管的結扎在

47、青少年并不構成脊髓損害的威脅，但對于胸腔鏡矯形手 術，節段性血管不宜過早切斷，切除椎間盤時并不一定要切斷節段性血管。這樣可減少出血 ，使手術野更加清晰，而且在鉆入椎體釘時，位于椎體中央的節段性血管還可作為進釘的參 考位置。在手術過程中 t5 和 t12 的椎體釘最難鉆入。 t5 椎體較小，側壁前傾，導引器易向前 打滑，容易損傷前方的奇靜脈或半奇靜脈。 t12 椎體部分被膈肌阻擋，進釘困難且容易損傷 膈肌。因此鉆入這兩個椎體釘時須反復透視，小心操作。 4. 并發癥 胸椎側凸胸腔鏡下矯形術的并發癥除具有與胸腔鏡下前方松解手術相似的并發癥以外， 還具有一些特殊的并發癥。胸椎側凸胸腔鏡下矯形手術時由于

48、內固定物的植入，縫合椎體前 方的壁層胸膜較為困難，因此術后的胸腔引流量較胸腔鏡下前方松解手術多，且病人更容易 出現呼吸系統并發癥。另外胸椎側凸胸腔鏡下矯形手術后還會出現一些內固定方面的并發癥 。如螺釘的拔出、內固定物的松動等。遠期并發癥主要包括脊椎不融合、假關節形成，以及 矯正丟失等。因此手術者在進行胸椎側凸胸腔鏡下矯形手術時必須嚴格掌握手術適應證、熟 練掌握手術技巧、規范操作，這樣才能最大程度地防止并發癥的發生。 5. 療效評估 傳統開放性前路手術的并發癥較多，如肺炎、肺不張、嚴重的術后疼痛等，而胸腔鏡 ec lipse 矯形術采用的是微創技術，因此其手術并發癥較前者大大減少。 betz 報

49、道了胸椎側凸 開胸前路矯形術和單純后路矯形術的側凸矯正率均為 59% 。與之相比， picetti 初期進行的胸 腔鏡 eclipse 矯形術平均側凸矯正率為 50.2% ，而其后期平均側凸矯正率達到 68.6% 。南京鼓 樓醫院脊柱外科于 2002 年在國內率先開展胸腔鏡下胸椎側凸 eclipse 矯形術，取得良好療效 。平均手術時間 5.9 小時，術中平均出血量 605ml ，術后平均引流量 483ml ，平均固定節段 7.2 個，平均 cobb 角矯正率 76% 。患者無需輸血，無氣胸、呼吸道梗阻、胸壁皮膚麻木、肋間神 經痛以及神經系統并發癥發生。隨訪 3 11 個月，未發現內固定并發癥

50、和明顯的矯正丟失。 因此胸腔鏡 eclipse 矯形術的矯形效果完全能達到或超過傳統開放性前后路矯形手術。但其 也存在手術時間長、難度大、適應證窄、醫生過量接受 x 線、價格昂貴等缺點，且其遠期效 果的評估尚待長期隨訪。 四、胸腔鏡輔助下小切口胸椎側凸前路矯形術 1. 背景資料 近年來胸椎側凸前路矯形術越來越受到重視，與傳統后路矯形手術相比，前路矯形手術 的融合節段明顯縮短，其融合范圍一般是從上終椎到下終椎，這樣可保留較多的腰椎活動節 段。 betz 比較了 78 例前路矯形手術和 100 例后路矯形手術的融合節段，結果前者比后者平均 少融合 2.5 個節段。前路矯形手術的另一個優點是對胸椎矢

51、狀面的形態有良好的矯正效果。 b etz 發現前路矯形手術胸椎后凸的重建效果明顯好于后路手術，在胸椎后凸減少的病例，后 路矯形手術組有多達 60% 的病人后路矯正不滿意（ t5 t12 小于 20% ），而前路矯形組 81% 的病 人術后恢復了正常的胸椎后凸。對于低骨齡兒童患者，前路矯形手術還可以同時切除融合區 域內的椎間盤和上下終板，消除融合區域脊柱的生長潛能，從而防止“曲軸效應”的發生， 前路矯形手術對腰背肌肉無損傷，因此術后下腰痛的發生率大大降低。 胸椎側凸前路矯形手術的方法很多。傳統的如雙開胸前路矯形手術、單開胸經皮廣泛游 離前路矯形手術，近年來又出現了胸腔鏡下胸椎側凸矯形手術，然而這

52、些手術均具有一定的 缺點和局限性。全開放胸椎側凸前路矯形手術創傷較大、恢復慢、傷口長、不美觀、在處理 上下終椎區域時，全開放前路矯形手術較困難，終椎區域的椎間盤和上下終板常不能徹底的 切除，從而造成松解的不徹底和遠期假關節的發生，胸腔鏡下胸椎側凸矯形手術雖然克服了 全開放前路矯形手術的上述缺點，但是自身也具有一定的局限性，如手術適應證相對較少。 它僅適用于年齡較輕、 cobb 角較小、側凸較柔軟、脊柱失狀面形態正常或有輕度前凸的特發 性胸椎側凸病人，胸腔鏡手術對肺功能的要求較高，另外它還存在技術要求較高、操作復雜 、手術者過量接受 x 射線等缺點。 胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術是一種新型

53、胸椎側凸前路微創矯形手術。它將傳 統開胸矯形手術和胸腔鏡手術的優點融合在了一起，克服了兩者的缺點和局限性。胸腔鏡輔 助下小切口開胸前路矯形手術的適應證與傳統開胸前路手術一樣，但是創傷大大減小，外形 更加美觀。由于采用胸腔鏡技術，因此在處理上下終椎區域時，操作難度大大降低，與胸腔 鏡前路矯形手術相比，其技術難度較低，費用減少，手術者也無需接受大量 x 射線的照射。 南京鼓樓醫院于 2002 年開展胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術，取得良好療效。 2. 手術方法 患者取側臥位、凸側朝上，經第 6 或第 7 肋進胸，手術切口長約 8cm ，前端位于腋前線偏 前 1 2cm ，后端位于腋后線偏后 1

54、 2cm ，進胸后的操作與傳統開胸前路矯形手術一樣，將壁 層胸膜打開，結扎節段性血管，然后直視下切除側凸中間區域的椎間盤和上下終板，分別于 腋中線水平切口上下 1 2 個肋間隙作近端和遠端鎖孔。利用胸腔鏡手術器械進行節段性血管 的結扎和上下終椎區域脊椎的松解和螺釘的置入，其操作既可于直視下完成，也可以在胸腔 鏡的輔助下完成，置入相應長度的短棒，在胸腔鏡輔助下從下向上依次擰緊壓縮椎體螺釘、 矯形固定，植骨完成后縫合椎體前方的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過遠端的鎖孔 放置胸腔引流管，術后引流量小于 50ml 24h 時可拔除胸腔鏡引流管，出院時石膏外制動， 為期 3 個月。 3. 療效評估

55、胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術由于采用微創技術，因此具有與胸腔鏡前路矯形 手術相同的優點，與傳統開胸前路矯形手術相比，其手術并發癥大大減少。南京鼓樓醫院脊 柱外科的統計資料顯示胸腔鏡下胸椎側凸 eclipse 矯形手術的平均手術時間為 6.3 小時，術中 平均出血量 600ml ，術后平均引流量 480ml ，平均固定節段 7.2 個，平均 cobb 角矯正率為 76% ， 而胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術的平均手術時間為 4.2 個小時，術中平均出血量為 4 00ml ，術后平均引流量 250ml ，平均固定節段 7.5 個，平均 cobb 角矯正率為 72% ，因此可以看 出胸腔鏡

56、輔助下小切口開胸前路矯形手術完全能達到胸腔鏡下胸椎側凸 eclipse 矯形手術的 矯形效果，而其手術時間、術中出血量、術后引流量等均較后者明顯減少，另外胸腔鏡輔助 下小切口開胸前路矯形手術的費用較胸腔鏡下胸椎側凸 eclipse 矯形手術明顯降低，由于其 操作大部分在直視下完成，因此避免了胸腔鏡矯形手術時手術者過量接受 x 射線的缺點。 總之，作為一種新型胸椎側凸前路矯形方法，胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術值 得推廣。 五、小切口胸腰椎側凸前路矯形手術 1. 胸腰椎脊柱側凸前路手術的標準入路 t10 至腰段脊柱的暴露通常需要經過胸膜外腹膜后入路或經胸腹膜后入路。對于胸腰段 脊柱如果沒有特

57、殊的禁忌證通常可以采用胸膜外腹膜后入路 , 因為這種入路創傷較小而且由 于沒有胸腔引流管術后恢復較快。采取胸膜外入路時，因為胸膜比較薄需要小心地將壁層胸 膜從胸壁上分開，避免胸膜的破裂。因為兒童和青少年的胸膜通常較成年人厚，對于幼年患 者通常更適于采用胸膜外入路。 胸腰段手術通常需要暴露 t10 以下的脊柱，所以一般采用切除 t10 或 t11 對應的肋骨進行 胸腰段暴露。肋骨軟骨連接處是胸和腹部的分界點，同樣也是縫合時的重要標志。如果側凸 累及到 t12 、 l1 和 l2 ，由于這些椎體通常被膈肌覆蓋，傳統方法均采用切斷膈肌的方法顯露 胸腰段脊柱進行內固定。 在切開膈肌前，依次切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和和腹橫筋膜，在切開肋軟骨連 接部后找到腹膜后間隙，從膈肌下面用手指或紗布鈍性分開腹腔內容物，顯露腰方肌和腰大 肌。在腹膜后很容易發現輸尿管，注意避免損傷。當腹膜被推向中線后可以安全的進行膈肌 切開操作。膈肌切開的位置通常在距膈肌肋骨止點 10 15cm 處，橫向切開膈肌有可能損傷膈 上、下動脈和膈神經運動支。支配膈