1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減經臍單孔腹腔鏡乳頭式輸尿管膀胱再植術初步體會（作者：單位：郵編：）作者：韓金利 黃健許可慰 林天歆江春黃海尹心寶 張 彩霞謝文練姚友生【摘要】【目的】 探討采用自制多通道套管和常規器械經臍行腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術的可行性和療效?！痉椒ā?009年4月至2009年12月對9例輸尿管末端狹窄或異位開口的患者行腹 腔鏡輸尿管膀胱再植術。氣管內全麻下經臍部切口置入自制多通道套 管（用手套和兩個彈性橡膠環制作而成）。從髂血管分叉處找到并游離 異常輸尿管至膀胱壁段處切斷，末端 1 cm縱行切開外翻縫合形成乳 頭，輸尿管內置雙J 管,從膀胱后頂部切口插入膀胱約11

2、.5 cm , 4-0可吸收線間斷吻合6針，檢查無滲漏后放置盆腔引流?！窘Y果】全 部手術均在單孔腹腔鏡下成功完成，無需術中增加套管或開放手術。 平均手術時間為87 min，平均估計失血量小于30 mL,無術中并發 癥發生，術后1 d可起床活動，引流管、尿管、雙J管分別在2 d、7 d、30 d拔除，內鏡下可見輸尿管乳頭，術后 23月靜脈尿路造影(IVU)及膀胱尿道造影未見吻合口狹窄和反流，臍部切口美觀?！窘Y論】經臍單孔腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術具有創傷小、美觀經濟、 恢復快的優點。輸尿管乳頭式膀胱再植法狹窄率低、抗反流效果好， 鏡下操作簡便，值得推廣應用?！娟P鍵詞】 腹腔鏡；單孔系統；輸尿管膀胱

3、再植術；臍Abstract :【Objective To evaluate the feasibility and effect oflaparoscopic surgery of ureterovesicalreimplantation throughtransumbilical single-port access using homemade multichannel cannula with conventional laparoscopic instruments.【Method Betwee n April 2009 and December 2009，9 patie nts wi

4、th ureterend stricture or ectopic orifice were performed single-port laparoscopic surgery of ureterovesical reimpla ntatio n. The multichannel port made of glove and two elastic rubber rings was inserted transumbilically under general anesthesia. The abnormal ureter was mobilized from com mon iliac

5、artery bran ches to the bladder. The 1 cm of ureter end was ope ned Ion gitud in ally and formed split n ipple. Double J ste nt was in serted into the ureter. The ureteral split nipple was inserted into the bladder at the posterior vertex of the bladder and fixed by interrupted suture with 4-0 absor

6、bable suture. The drain age tube was put into the pelvic after the ureterovesical anastomosis was watertight. 【Result All procedures were completed successfully without application ofadditi onal ports or conversion to ope n surgery. The mean operative time was 87 min. The mean estimated blood loss w

7、as less than 30 mL. None of complications occurred perioperatively. The patients were ambula nt in 1 day after operatio n. Drain age tube , catheter and double J stent were removed in 2 ,7, and 30 dayspostoperatively , respectively. Split nipple was observed under endoscopy one month postoperatively

8、. Postoperative intravenous urography and cystourethrography in 2 or 3 mon ths showed no stricture or reflux of ureterovesical an astomosis. Umbilical cosmetic results achieved. 【Conclusion 】Transumbilical single-portlaparoscopic ureterovesical reimpla ntatio n is safe and feasible with mini mal inv

9、 asi on , cosmetic ben efits , less costs and rapid rehabilitatio n.Ureterovesicalreimpla ntati onwith split n ipplemethod have adva ntages with less stricture , an tireflux effect, easy man ipulati on un der laparoscope.經臍單套管腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、切口美觀等優點，近年來應用于多種泌尿生殖系統疾病，取得了良好的初步效果1。該手術多采用特殊的操作器械和商

10、業化的套管，費用昂貴，操作復雜，應用于功能重建的較少。常用的輸尿管膀胱抗反流 式吻合存在鏡下操作復雜、術后再狹窄或反流率高等不足。我們在常 規腹腔鏡輸尿管膀胱再植術的基礎上，采用自制的多通道單套管和常 規腹腔鏡操作器械經臍部行腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術，取得了良好的初步效果。1材料與方法1.1臨床資料2009年4月至2009年12月中山大學孫逸仙紀念醫院泌尿外 科收治共9例患者，男4例，女5例，年齡6月13歲，中位年齡 5.7歲;右輸尿管下段狹窄2例，右重復腎輸尿管畸形并異位開口 1例, 左重復腎輸尿管畸形并異位開口 2例，左輸尿管下端狹窄4例;術前 經靜脈尿路造影（IVU）、計算機斷層尿

11、路成像（CTU）或磁共振尿路成像 （MRU）明確診斷，患側腎輸尿管輕中度擴張積水，肝腎功能及尿常規 檢查均正常。1.2手術器械一個自制的多通道套管、5 mm 30 腹腔鏡和常規腹腔鏡操作器 械。多通道單套管采用手套和兩個彈性橡膠環制作，直徑6 cm的彈性環位于手套的袖口處，距袖口約 5 cm處放置一個直徑4 cm的彈 性環，將4 cm的環和手套翻轉形成內環，剪去手套拇指、中指和小 指的尖端，中指固定5 mm的套管放置5 mm的腹腔鏡，拇指固定5 mm的橡膠閥，小指固定5 mm的橡膠閥，常規腹腔鏡操作器械通過 拇指和小指的通道進行手術（圖1）。1.3手術方法氣管內全麻下，頭低腳高仰臥位，經臍切開

12、約2.5 cm的切口進 入腹腔，放置自制的多通道單套管，充氣形成氣腹，壓力約1012 mmHg。將腸管向頭側推開，在患側髂血管上方剪開后腹膜，在輸尿管與髂血管交界處找到異常輸尿管，向下游離至膀胱連接處，靠近膀 胱壁處用Hem-o-lock夾閉輸尿管，近端切斷輸尿管，切開輸尿管末 端1 cm，4-0可吸收線外翻縱行縫合2-3針形成乳頭，在導絲引導下 輸尿管內置入F6雙J管作內引流，女性患者將輸尿管穿過闊韌帶底 部與膀胱吻合。充盈膀胱，在膀胱后頂部切開膀胱壁約1 cm，將輸尿管乳頭插入膀胱，膀胱壁全層與輸尿管外膜肌層縱行吻合6針2，充盈膀胱無滲漏后留置盆腔引流管。2結果全部手術均在單孔腹腔鏡下成功

13、完成，無需增加操作套管或中 轉開放手術。手術時間為 70105 min，平均87 min。術中估計 失血量小于30 mL，無術中并發癥發生，術后1 d患者可下床活動， 2 d拔除引流管，7 d拔除尿管，30 d左右拔除雙J管，膀胱鏡下可 見輸尿管乳頭（圖2）。術后23月IVU及膀胱尿道造影未見吻合 口狹窄和反流，輸尿管擴張和腎積水較前減輕，臍部切口美觀（圖3）。3討論輸尿管末端狹窄和重復腎輸尿管畸形合并異位開口的患者，如果患側腎臟仍有功能，需要行輸尿管膀胱再植術。自1991年Win field 首次報告腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，隨著腹腔鏡技術的發展與經驗的 積累，腹腔鏡輸尿管膀胱再植術手術時間接

14、近于開放手術，具有微創、 失血少、患者恢復快，住院時間短的優點，已成為國內外治療輸尿管 出口疾病的微創手段3-6。為了進一步減少創傷和更加美觀，近幾年出現了經臍部切口置入多通道套管，疤痕可以被臍掩蓋而達到美容效果，目前在切除性手 術中取得了良好的效果1。由于需要特制的器械和商業化的單孔系統 在功能重建的手術中報道較少，我們在豐富的常規腹腔鏡操作技術基 礎上，采用自制的簡易單孔多通道系統和常規器械順利完成了9例輸尿管膀胱再植。我們的初步經驗表明，經臍部多通道單孔系統和常規 腹腔鏡器械完成腔內復雜的功能重建性操作是安全可行的。和常規的腹腔鏡輸尿管膀胱再植相比，腹腔鏡和操作器械的空間距離有限， 難

15、以形成良好的分離和吻合角度，器械與視鏡的碰撞干擾較多，操作相 對困難，但采用管徑較細的器械，會減少器械的碰撞。標準的腹腔鏡 光導纖維和入射鏡頭是垂直連接的，在操作過程中和其他器械易發生 碰撞導致視野不穩定，采用前端可彎曲的或一體化的腹腔鏡可以使視 野明顯改善，增加手術的舒適度。腹腔鏡下膀胱輸尿管吻合是整個手術的重點和難點，要求術者 具備高超的腔內縫合技術。膀胱輸尿管吻合時應先檢查輸尿管的長度 和角度，避免張力和扭轉。膀胱輸尿管的吻合口最好位于膀胱后頂壁， 避免膀胱充盈時導致輸尿管扭曲成角， 影響尿液引流，對有生育要求 的女性患者，輸尿管還要穿過闊韌帶底部再與膀胱吻合，以免子宮增大時壓迫輸尿管引

16、起梗阻。同時為了防止尿液反流，需要建立抗反流 機制。比較常用的抗反流吻合方法有黏膜下隧道法7-8、膀胱外隧道 法3等，但在腹腔鏡下吻合操作復雜，且狹窄率較高。輸尿管乳頭式 種植法具有操作簡單，抗反流效果好，繼發狹窄率低等優點。單孔腹腔鏡手術對腹壁的創傷更小、減少了患者術后的不適和鎮痛藥的應用，術后疤痕位于臍，達到了腹壁美容的效果，更適合于 兒童及年輕的女性患者。采用我們自制的單孔多通道操作系統，取材方便，制作簡單，不增加患者費用，容易被患者接受，如果對常規器 械加以改良，減少相互間的干擾和碰撞，會進一步增加操作的舒適度， 該方法有望在重建性的手術中得到進一步的推廣應用。【參考文獻】Kaouk

17、JH， Haber GP， Goel RK， et al. Single-port laparoscopic surgery in urology : in itial experie nee J. Urology ， 2008，71(1) :3-6.呂夷松，黃 健，許可慰，等.輸尿管-腸代膀胱“插入式” 吻合的動物實驗研究J.中華泌尿外科雜志，2007， 28(6):397-399.Lakshmanan Y ， Fung LC. Laparoscopic extravesieular ureteral reimpla ntatio n for vesicoureteral reflux :

18、rece nt tech ni cal advances J. J Endourol ，2000，14(7) :589-593.Yohannes P， Gershbaum D， Rotariu PE， et al.Management of ureteral stricture disease during laparoscopicureteroneocystostomy J. J Endourol ，2001，15(8):839-843.張大宏，陳岳兵，丁國慶，等.腹腔鏡輸尿管膀胱再植術： 附17例報告J.中華泌尿外科雜志，2004， 25(11) : 760-762.Kamat N， Khandelwal P. Laparoscopic extravesical ureteral reimpl