1、肺 結(jié) 核 病pulmonary tuberculosis,包好，包好！這樣的趁熱吃下，這樣的人血饅頭，什么癆病都包好！” 華大媽聽到“癆病”這兩個字，變了一點臉色，這康大叔卻沒有覺察，仍然提高了喉嚨只是嚷，嚷得里面睡著的小栓也合伙咳嗽起來,魯迅藥,一、定義及流行病學(xué),結(jié)核病：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核分支桿菌入侵機體后在一定條件下引起慢性感染性病變，可侵及許多臟器，以肺部受累最為常見,古老的疾病-人類與結(jié)核病斗爭的歷史,埃及木乃伊脊柱結(jié)核最早的證據(jù) 我國中醫(yī)認(rèn)為肺癆是“傳之旁人，乃至滅門”, 比西方發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核具傳染性早。(東晉肘后備急方葛洪,Nesperhan, priest o

2、f Amun 3700-1000 BC,諾貝爾獎與結(jié)核病,Robert Koch (German) 1882-3-24 發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 1905年獲諾貝爾獎,諾貝爾獎與結(jié)核病,Waksman,Selman Abraham (Russia -USA) 1942年分離出鏈霉素 1952年獲諾貝爾獎,全球的流行趨勢,注：全球1/3的人曾受到感染，活動性病人2000萬人，2013年約有900萬新發(fā)病例，其中150萬人死亡,World TB Day 2015: Gear up to end TB,TB is second only to HIV/AIDS as the greatest killer wo

3、rldwide due to a single infectious agent. In 2013, 9 million people fell ill with TB and 1.5 million died from the disease,an estimated 480 000 people developed MDR-TB. In 2013, an estimated 550 000 children became ill with TB and 80 000 HIV-negative children died of TB. TB is a leading killer of HI

4、V-positive people causing one fourth of all HIV-related deaths. The TB death rate dropped 45% between 1990 and 2013. An estimated 37 million lives were saved through TB diagnosis and treatment between 2000 and 2013,Tuberculosis Key FactsUpdated October 2015,Tuberculosis (TB) is a top infectious dise

5、ase killer worldwide. In 2014, 9.6 million people fell ill with TB and 1.5 million died from the disease. In 2014, an estimated 1 million children became ill with TB and 140 000 children died of TB. TB is a leading killer of HIV-positive people: in 2015, 1 in 3 HIV deaths was due to TB. Globally in

6、2014, an estimated 480 000 people developed multidrug-resistant TB (MDR-TB). Over 95% of TB deaths occur in low- and middle-income countries, and it is among the top 5 causes of death for women aged 15 to 44,年發(fā)病人病例100萬（全球第2位），發(fā)病率78/10萬。 活動性患者488萬，患病率459/10萬； 其中涂陽72萬，菌陽129萬，死亡5.4萬 HIV、TB雙重感染的2萬 新發(fā)MDR

7、-TB 10萬,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(2010,二、病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌,1、特點: (1)多形性：細(xì)長稍彎 兩頭鈍 (2)抗酸陽性 (3)需氧，生長緩慢 (4)抵抗力強,放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬,四不怕 干燥、寒冷 酸、堿 堿性染料 青霉素等抗生素,四怕 紫外線 加熱 乙醇 抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等,分 類,人 型 主要致病菌（90以上） 牛 型 未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牛奶 非洲型 禽可感染，人極少 鼠 型 不致病,1、傳染源：排菌的肺結(jié)核患者（痰涂片抗酸陽性,三、結(jié)核病的傳播,2、傳染方式：主要是飛沫傳播,消化道傳播,皮膚接觸（少見,自然抵抗力低：嬰幼兒、老年人、貧窮、

8、HIV感染、 慢性病、免疫抑制劑使用,獲得性抵抗力低：未接種疫苗的山區(qū)、農(nóng)村、青少年、少數(shù)民族,3、易感人群,4、影響因素,結(jié)核菌的多少和毒力 接觸的時間長短 個體的免疫力,以細(xì)胞免疫為主,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 （T細(xì)胞Th1細(xì)胞,四、發(fā)病機制,以前感染過或免疫豚鼠,正常豚鼠,24-48小時,10-14天,局部紅腫、淺潰瘍,局部紅腫、潰瘍,不擴散， 脫落后自行愈合,壞死，經(jīng)久不愈,有毒TB菌,全身擴散,皮下,koch現(xiàn)象,五、病理變化,三種病變同時存在于一個病灶中,但常以一種為主,基本病變： 滲出性病變 增生性病變 變質(zhì)性病變,結(jié)核結(jié)節(jié)（特征性病變,朗漢斯巨細(xì)胞：巨噬細(xì)胞融和而成的多核巨細(xì)胞,類

9、上皮細(xì)胞 大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞,六、臨床表現(xiàn),1、全身癥狀 發(fā)熱，多為長期午后低熱（afternoon fever,1、全身癥狀,盜汗(night sweat)： 睡時出汗，醒時汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss,2、呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽（cough） 多為干咳 繼發(fā)細(xì)菌感染，可咳膿痰,2、呼吸系統(tǒng)癥狀,咯血（hemoptysis） 痰中帶血或咯少量鮮血 嚴(yán)重者可大咯血 我國咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2位,2、呼吸系統(tǒng)癥狀,胸痛(chest pain) 與呼吸有關(guān),注意與心絞痛、夾層動脈瘤鑒別,

10、呼吸困難 (dyspnea,2、呼吸系統(tǒng)癥狀,體 征無特異性，與病變范圍有關(guān),早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。 可表現(xiàn)為肺炎、胸膜增厚、胸腔積液、肺實變、肺不張,結(jié)核性風(fēng)濕癥：青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，附近見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn),七、輔助檢查,一）影像學(xué)檢查,X線檢查肺結(jié)核臨床診斷的重要手段。較易發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶，缺乏特異性，經(jīng) 濟、方便，可作為篩查、普查手段,Fibrosis with traction,Enlargement of hilar and mediastinal lymph node,肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn),肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn)-胸腔積液,超 聲：特異性好，與

11、胸膜肥厚鑒別，常用于胸穿定位,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小隱蔽的病變,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小病變,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變，了解病變范圍,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變，了解病變范圍,二）病原體檢查 確診依據(jù),痰的收集：初診要送3份痰（清晨痰、夜間痰、即時痰），復(fù)診2份痰。排痰間斷和不均勻的特性，陽性率不高,僅為25%-30%，排菌量5000-10000條/ml,痰菌陽性提示具有傳染性。 （清晨的胃洗液、纖支鏡痰、膿液、胸水也可） 方法：常用直接厚涂片萋尼氏染色法 痰培養(yǎng)：是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 藥敏測定：指導(dǎo)治療MDR-TB,結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰耐酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸染色

12、，放大1000倍,齊尼氏染色法：規(guī)定油鏡下觀察300個視野，判斷檢驗結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)： 300視野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)抗酸菌：()陰性。 300視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)18條：報菌數(shù)，可疑陽性； 100視野內(nèi)39條： 10視野內(nèi)19條： 每視野19條： 每視野9條,三）結(jié)核菌素試驗,1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，72小時測量皮膚硬結(jié)直徑,結(jié)核菌素試驗意義,1、陽性：曾有結(jié)核感染，不一定發(fā)病；高稀釋度的OT(1:10,000或1國際單位)時，體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶；小于3歲陽性患者：新近感染的活動性結(jié)核病 2、陰性：無結(jié)核感染；原發(fā)感染4-6周以內(nèi)；嚴(yán)重的粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎；應(yīng)用免疫抑

13、制劑；淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)；年老體弱,四）血 沉,增快常見于活動性肺結(jié)核，但并無特異性診斷價值。結(jié)核活動時常,而抗結(jié)核治療后,常說明治療有效,五）纖支鏡和胸腔鏡檢查,纖維支氣管鏡對于發(fā)現(xiàn)和治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。 胸腔鏡主要用于胸膜活檢，利于胸腔積液的鑒別診斷,纖維支氣管鏡,右主支氣管開口處、56點間穿刺后隆突淋巴結(jié),左上支氣管開口凹凸不平可見肉芽生長，局部活檢,六）、組織活檢,優(yōu)點：實用、有效，有助于結(jié)核的確診和鑒別診斷。 缺點：有創(chuàng)，危險性高,手術(shù)大體標(biāo)本,CT定位下肺穿刺

14、活檢術(shù),B超定位下肝臟穿刺活檢術(shù),七、胸液檢查提示滲出液,淡黃色、透明，少數(shù)可血性 比重1.018或以上 李凡他反應(yīng)（），蛋白定量30g/L 乳酸脫氫酶200IU 胸水細(xì)胞數(shù)0.5109/L 腺苷脫氨酶ADA升高 涂片抗酸染色多陰性，培養(yǎng)1030陽性,其他檢查,血常規(guī)檢查：正常 分子生物學(xué)檢查：PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段，區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌。 血清學(xué)檢查：免疫學(xué)方法檢測患者血清中特異性抗原或抗體，陽性率低，特異性不高 -干擾素釋放試驗（IGRAs）：特異性高，陽性率低，須進一步研究,61,診斷方法-干擾素釋放試驗（interferon-gamma realse assays IGRA

15、s,檢測干擾素水平，測量計數(shù)分泌干擾素的T淋巴細(xì)胞 意義:區(qū)分自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染 特異性高于PPD試驗 確定：臨床研究階段 價格高,患者，女，23歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39。行胸片檢查示“左下肺炎,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、怎么治療,入院后給予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出

16、病灶。 纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查,痰涂片示抗酸桿菌(,八、臨床分型,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2001,1、原發(fā)型肺結(jié)核 2、血行播散型肺結(jié)核 3、繼發(fā)型肺結(jié)核 4、結(jié)核性胸膜炎 5、肺外結(jié)核 6、菌陰肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核(Primary pulmonary tuberoulosis,包括：原發(fā)綜合征，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 1. 臨床特點: 1) 初次感染結(jié)核菌，多見于兒童、青少年，少數(shù)民族或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人； 2) 多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部) 3) 起病隱慝，癥狀短暫并輕；大部分好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),3、X線胸片特點: (原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)核) 原發(fā)病灶：緊靠胸

17、膜，范圍小， 直徑：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影； 肺門淋巴結(jié)腫大,3、X線胸片特點: (原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)核) 原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小， 直徑：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影； 肺門淋巴結(jié)腫大,男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗強陽性. X線胸片: 左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀,原發(fā)型肺結(jié)核 (型,型血行播散型肺結(jié)核 ( Haemotogenous pulmonary tuberculosis,包括急性、亞急性、慢性,急性血行播散型肺結(jié)核（Ac

18、ute miliary pulmonary TB,1)多見于兒童; 2)全身中毒癥狀重+呼吸困難; 3)常伴結(jié)核性腦膜炎 淋巴結(jié)、肝脾腫大、皮疹、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié) 4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影。 大小均一，密度均一，分布均一,急性血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 （Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB,1)多見于成年人; 2)全身中毒癥狀較上者輕; 3)病情發(fā)展慢,但時好時壞; 4)典型X線胸片:”老中青三結(jié)合”； “大小不一、新舊不一、分布不一，且以中上肺野為主,亞急性血行播

19、散型肺結(jié)核,亞急性血行播散型肺結(jié)核,胸部CT示：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野,繼發(fā)型肺結(jié)核(型,指發(fā)生在原發(fā)性結(jié)核病后的任何時期的肺結(jié)核，因90發(fā)生在成人,又稱“成人型肺結(jié)核”。 內(nèi)源性復(fù)燃 或 外源性再染 病灶表現(xiàn)多樣性，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，多好發(fā)上葉尖后段和下葉背段,繼發(fā)型肺結(jié)核(型,浸潤性肺結(jié)核 空洞型肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪樣肺炎 慢性纖維空洞型肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核,多發(fā)生上葉尖后段和下葉背段 滲出病灶為主，可伴纖維、干酪樣病灶,空洞性肺結(jié)核,薄壁空洞,1、空洞形態(tài)不一 ，形成機理不同； 2、多伴支氣管播散病灶 3、常痰菌陽性,空洞性肺結(jié)核,厚壁空洞,干酪樣肺炎,1

20、、多發(fā)生機體免疫力低下，結(jié)核菌量大，淋巴結(jié)支氣管瘺； 2、多位于中下肺 3、多伴蟲蝕樣空洞，常痰菌陽性,結(jié)核球,1、常由病變吸收、包裹、空洞愈合形成； 2、常內(nèi)有鈣化或壞死空洞，伴衛(wèi)星病灶 3、多小于3cm,慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis,1.發(fā)生:診斷不及時，治療不當(dāng)，強調(diào)正規(guī)化療 2.臨床特點: 1)病程慢性經(jīng)過,惡化與好轉(zhuǎn)交替;2)臨床癥狀反復(fù)發(fā)作;3)痰菌常陽性傳染源。 4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提（垂柳征 ）、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,慢性纖維

21、空洞型肺結(jié)核,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,IV型結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleuritis,結(jié)核菌、結(jié)核菌毒素、結(jié)核菌蛋白侵入處于高度敏感狀態(tài)的胸膜，引起胸膜高度炎癥反應(yīng)。可以由原發(fā)或繼發(fā)的肺結(jié)核感染累計胸膜的結(jié)果，多發(fā)于年輕人，近年老年患者有所增加,結(jié)核桿菌到達(dá)胸膜的途徑 肺部淋巴結(jié)核的結(jié)核菌沿淋巴管逆流到胸膜的結(jié)果； 肺外周結(jié)核病灶破潰波及胸膜； 結(jié)核菌血行播散到胸膜 分類 纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期 滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸,臨床癥狀： 全身癥狀：同肺結(jié)核 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽：多干咳。無痰或少量粘液痰 胸痛：深呼吸加重，多見“干性胸膜炎”， 胸水增多時反而減輕。 氣急、呼吸

22、困難：與胸水總量和生成速度成正比,輔 助 檢 查,超 聲：特異性好，與胸膜肥厚鑒別，定位。 胸液檢查提示滲出液 胸腔鏡或胸膜活檢：病理結(jié)果有助確診 其他同前,X 線,少 量肋膈角變鈍 中等量密度一致外，高內(nèi)低、上緣呈下凹弧形 的增高增高影 大 量氣管、縱隔向健側(cè)移位，單肺全肺密度 增高， 透亮度減低,Thoracentesis,Thoracentesis,Thoracentesis,胸液檢查提示滲出液,淡黃色、透明，少數(shù)可血性 比重1.018或以上 李凡他反應(yīng)（），蛋白定量30g/L 乳酸脫氫酶200IU 胸水細(xì)胞數(shù)0.5109/L 腺苷脫氨酶ADA45U/L 涂片抗酸染色多陰性，培養(yǎng)1030

23、陽性,胸腔鏡檢查,右側(cè)胸腔積液：胸膜多發(fā)結(jié)節(jié),右側(cè)胸腔積液：胸膜腔嚴(yán)重粘連,型 肺外結(jié)核,菌陰肺結(jié)核,定義：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 2.抗結(jié)核治療有效 3.臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患 4.PPD(5TU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性 5.痰結(jié)核菌PCR和探針檢測陽性 6.肺外組織病理證實結(jié)核病變 7.BAL液中檢出抗酸分枝桿菌 8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變 具1-6項中3項或7-8項中任一項可確診,九、診斷與鑒別診斷,一）肺結(jié)核可疑者的篩查,肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上

24、，或伴咯血）； 或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者,二）診斷流程,1.醫(yī)療機構(gòu)對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進行如下檢查： （1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次； （2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定； （3）胸片；必要時肺CT。 2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例,凡符合下列條件之一者為疑似病例： 有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性； 僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變,1）疑似病例,痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀； 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯

25、示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性； 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性； 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變； 痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者,2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者,痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例： 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性

26、。 僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者,3）確診病例,1）結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）； （2）結(jié)核抗原、抗體檢測; （3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）; （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）; （5）痰結(jié)核桿菌定量PCR; （6）肺組織活檢,3.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷,4.不具備診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)及時將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷,可疑癥狀或體檢發(fā)

27、現(xiàn),發(fā)現(xiàn)或?qū)ふ也≡睿河跋駥W(xué),尋找證據(jù)：病原學(xué)和/或病理學(xué),分型、了解傳染性,診斷的流程,診斷性治療,一,三)、是否活動性： 1. 通過影像學(xué)、血沉、痰檢,結(jié)合臨床癥狀； 2. 無活動性： 胸片：鈣化、硬結(jié)或纖維化 痰檢：陰性 癥狀：無任何癥狀 （四）、是否排菌：痰檢，查找傳染源 （五）、是否耐藥，明確初治、復(fù)治,鑒別診斷,一、肺癌：病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué) 二、肺炎：抗感染治療有效、血常規(guī) 三、肺膿腫： 四、支氣管擴張：影像學(xué) 五、慢支：影像學(xué) 六、其他發(fā)熱性疾病,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、怎么治療,十、治 療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,一）、治療原則 : 早

28、期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,結(jié)核菌生長繁殖分組對藥物選擇有指導(dǎo)意義,結(jié)核菌生長速度,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,快,慢,A 巨噬細(xì)胞外，空洞干酪液化部分,B 細(xì)胞內(nèi)菌 (酸性抑制,C 偶然繁殖干酪壞死部分,D 休眠菌,持續(xù)存活菌,二)、結(jié)核藥物與結(jié)核菌 全效殺菌劑：常規(guī)劑量下在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到 該最低 抑菌濃度(MIC)的10倍以上 包括： 異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌劑：雖能達(dá)到全效殺菌藥的條件，但發(fā)揮作用 需組織環(huán)境條件。 包括：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌藥：包括：乙胺丁醇（EMB）、 對氨基水楊酸鈉（PAS,1、異煙肼(INH) 作用:

29、全效殺菌 副作用:末梢神經(jīng)炎、肝損害、精神興奮. 維生素B6可預(yù)防，但也可影響療效 2、利福平(RFP) 作用:全效殺菌 副作用:肝損害. 3.吡嗪酰胺(PZA) 作用:半效殺菌(偏酸環(huán)境中作用) 副作用:高尿酸血癥、肝損害,三）、抗結(jié)核藥物,三）、抗結(jié)核藥物,4.鏈霉素(SM) ：作 用: 半效殺菌(偏堿環(huán)境中起作用) 副作用: 耳腎毒性、過敏 5.乙胺丁醇(EMB)：作 用: 抑菌、延緩藥物耐藥性出現(xiàn) 副作用:球后視神經(jīng)炎 6.對氨基水楊酸鈉（PAS）： 作用:抑菌、延緩其他藥物耐藥性出現(xiàn) 副作用：胃腸道反應(yīng),三）、抗結(jié)核藥物,7.其它藥物： 二 線化療藥：丁胺卡那，卷須霉素，卡那霉素，環(huán)

30、絲霉素，乙硫異煙胺，對氨柳酸。 喹諾酮類藥抗生素 :氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 其他利福霉素衍生物：利福噴丁、利福布丁,1.初治病例： 初治涂陽6個月： 2HRZE/4HR, 2H3R3 Z3E 3/4R3H3 初治涂陰6個月： 2HRZ/4HR， 2H3R3 Z3/4R3H3 2、復(fù)治方案：2HRZSE/46HR， 2H3R3Z3S3E3/6H3R3 3、耐藥結(jié)核(MDR-TB)：藥敏指導(dǎo)，至少4種敏感藥物，轉(zhuǎn)陰后至少18-24月 二線藥物：利福噴丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素,四) 化療方案,考核療效的指標(biāo)、失敗原因及對策,1.考核指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、

31、胸片、痰菌、 2.化療失敗：細(xì)菌耐藥、 機體免疫力低下、 用藥不規(guī)范、 營養(yǎng)、休息不夠,五）對癥治療,一）毒性癥狀：治療有效一般12周可消退 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則：結(jié)核性滲出性胸膜炎、 結(jié)核性腦膜炎等結(jié)核中毒癥狀重者. （二）大咯血: 鎮(zhèn)靜、患者臥位、止血藥、窒息的預(yù)防和搶救; 藥物：垂體后葉素 介入治療：支氣管動脈栓塞,六）.手術(shù)適應(yīng)癥,1.長期治療，痰菌仍陽性，病變局限于一側(cè)肺或 一肺葉者。 2.經(jīng)反復(fù)治療的厚壁空洞，始終未凈化者。 3.短期內(nèi)不能控制的干酪病變者。 4.大咯血經(jīng)內(nèi)科治療不能止血者。 5.合并慢性膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺者。 6.疑肺結(jié)核并發(fā)肺癌或結(jié)核與肺癌難以區(qū)別者,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、