項目監理機構安全監理管理資料二安全監理工作資料上海新光建設工程監理咨詢公司XGJLJGA2001安全監理管理資料臺賬記錄清單序號編號質量記錄表式名稱備注1XGJLJGA2二、安全監理工作資料2XGJLJGA21（一）安全檢查3XGJLJGA2111專項安全施工方案、施工機械、安全設施、安全交底核查匯總表4XGJLJGA2122施工現場安全管理檢查記錄表5XGJLJGA2133安全監理工程師通知單6XGJLJGA2131安全監理工程師通知回復單7XGJLJGA2144安全監理聯系單8XGJLJGA2155安全檢查記錄表9XGJLJGA2166安全監理巡視/旁站檢查記錄表10XGJLJGA2177上級檢查（安監站、業主、公司檢查的相關資料）11XGJLJGA2188危險性較大分部分項工程巡視檢查記錄12XGJLJGA2199大型設備監理檢查記錄13XGJLJGA22（二）安全監理報告14XGJLJGA2211安全監理月報15XGJLJGA2222安全監理日記16XGJLJGA2233安全監理現場會議備忘錄17XGJLJGA2244每周工作匯報18XGJLJGA2255安全監理專題報告19XGJLJGA2266工程險肇及事故報告、分析處理報告20XGJLJGA2277內部安全學習記錄21XGJLJGA2288安全監理工作總結XGJLJGA211專項施工方案、施工機械、安全設施、安全交底核查匯總表工程名稱編號安全監理方案審批手續完整不完整施工機械驗收手續有無安全設施驗收手續有無安全交底已無備注檢查日期1總包對分包單位進場安全總交底2臨時施工用電3臨時施工用房4深基坑工程5地下通道工程6盾構進出洞工程7模板支撐工程8起重吊裝工程9腳手架工程10門式起重機11盾構掘進機12施工升降機13井架、龍門架14各類樁機及架體15架橋輔軌工程16安裝裝飾工程17拆除爆破工程18水上水下作業總監理工程師_安全監理人員_日期年月日日期年月日XGJLJGA212施工現場安全管理檢查記錄表工程名稱施工許可證總承包單位分包單位1項目經理證號分包單位2安全負責人證號分包單位3序號檢查項目檢查內容1總包單位資質2分包單位資質3總、分包單位安全生產許可證4總、分包單位安全生產保證體系認證5現場安全生產管理機構6總包三類人員及現場專職安全生產管理人員7安全生產責任制度和規章制度8建設與總承包施工方，總包與分包方施工安全生產協議書9特種作業人員崗位資格證10施工人員安全教育培訓及現場交底11危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案或安全技術措施12進場施工機械設備檢查13危險作業人員意外傷害保險綜合保險檢查結論（可另附頁）項目總監理工程師年月日XGJLJGA213安全監理工程師通知單工程名稱編號致（施工單位）事由內容安全監理工程師施工單位負責人簽收總監理工程師年月日時分年月日時分抄報XGJLJGA2131安全監理工程師通知回復單工程名稱編號致（監理單位）我方接到編號為_的安全監理工程師通知書后，已按要求完成了_工作，現報上，請予以復查。詳細內容總承包單位章_項目經理_日期_復查意見安全監理人員_總監理工程師蓋章_日期_XGJLJGA214安全監理聯系單編號致安全監理人員（簽章）日期年月日時分總監理工程師（簽章）日期年月日時分抄報XGJLJGA215安全檢查記錄表檢查類型單位名稱工程名稱檢查時間年月日檢查單位檢查項目或部位檢查人員檢查記錄及結論記錄人整改措施制定人負責人復查意見負責人XGJLJGA216安全監理巡視/旁站檢查記錄表工程名稱編號巡視/旁站的工程部位或工序總承包單位分包單位到達時間_日_時_分離開時間_日_時_分巡視/旁站檢查的范圍、內容巡視/旁站發現違章及隱患記錄安全監理_日期_處理意見項目監理機構_總監理工程師代表_日期_注本表巡視/旁站兩用，用其一劃去其他。XGJLJGA218危險性較大分部分項工程巡視檢查記錄工程名稱施工單位日期年月日檢查時間時分至時分危險性較大分部分項工程名稱及部位跟蹤安全巡視、檢查內容1施工單位安保體系外審已進行未進行2專職安全生產管理人員現場監督已到位未到位3執行專項方案符合基本符合不符合4執行強制性條文符合基本符合不符合5檢查特種作業人員、設備、設施6其他存在問題1不符合專項方案具體條款2違反強制性標準具體條文3其他問題處理意見備注巡視檢查監理人員記錄人簽字總監理工程師簽字年月日注本表為通用表，專項監理實施細則確定的檢查表可隨本表相附。XGJLJGA219大型設備監理檢查記錄表（塔式起重機、施工升降機）工程名稱總包單位設備名稱型號/編號安裝單位拆卸單位檢查記錄安裝階段1IC卡有無上海市建設機械編號牌有無編號2任務書、技術方案有無技術負責人審批有無技術負責人3技術交底記錄有無交底負責人交底日期年月日4基礎施工圖審批有無審批人5基礎隱蔽驗收鋼筋規格數量間距符合圖紙要求符合不符合基礎幾何尺寸長寬高設計混凝土強度等級試塊試驗結果設備附著點隱蔽檢查記錄位置（標高）數量埋入深度檢查中間階段拆除階段1拆除任務書或合同編號安全責任明確有無簽字、蓋章有無2拆除技術方案審批人企業蓋章有無3技術交底交底負責人被交底人簽字有無經檢查，存在的主要問題（書面通知施工單位）（經整改后同意在匯總表及備案登記表上簽署驗收意見。）安全監理員/專業監理工程師總監理工程師年月日XGJLJGA221軌道交通工程安全監理工作月報第_期（總_期）200_年_月_日至200_年_月_日編制_總監理工程師_業主代表_200_年_月_日報出月報目錄1工程概況2當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4安全監理狀況5施組、危險性較大分部、分項工程專項施工方案程序控制6危險性較大作業現場動態控制情況7總包及各分包管理狀況8環境保護及監測達標情況9工程現場施工安全控制情況10安全達標、文明工地管理情況11季節性防護、應急預案及救援情況12突發事故、事件處理報告13開具安全監理工程師通知單及安全責任違約抵押金處理情況14安全防護、文明施工措施資金投入情況15上月月報、安全例會中提出問題在本月銷項情況16下月工作計劃與打算17其它說明1工程概況2當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4安全監理狀況（各方人員到位、發現隱患、指令整改、及時銷項、旁站巡視、例會制度）5施組、危險性較大分部、分項工程專項施工方案程序控制（編制審批程序、專家論證審查、安全技術措施落實）6危險性較大作業現場動態控制情況（基坑、盾構進出洞、地下暗挖、高大模板與腳手架、起重吊裝、安裝、拆除、潛水作業）（開挖令、澆搗令、拆模令、吊裝令、高危作業令）7總包及各分包管理狀況（“三類人員”資質、特種作業人員持證上崗、安全生產許可、安保體系建立、健全、運行、現場管理）8環境保護及監測達標情況（周邊建筑、構筑物、道路、各類管線、外電防護、文物、綠化、工地圍護）9工程現場施工安全控制情況（大臨設施、臨時用電、深基坑、旁通道、機械設施、施工腳手、危險物品、消防、“三寶四口”、臨邊圍護）10安全達標、文明工地管理情況（“七牌二圖”、“五小設施”、“危險作業告示、警示標志、噪聲、揚塵、排水排污、衛生防疫、職業健康）11季節性防護、應急預案及救援情況（防汛防臺、抗暴雨、強對流天氣、防暑降溫、防凍保暖、節假日安排）12突發事故、事件處理報告（包括擾民投訴、媒體曝光、信訪、上訪、回訪處置情況）13開具安全監理工程師通知單及安全責任違約抵押金處理情況14安全防護、文明施工措施資金投入情況（依據工程合同審核施工單位安全防護、文明施工措施費的使用情況）15上月月報、安全例會中提出問題在本月銷項情況16下月工作計劃與打算（重點、難點、特點、關鍵控制點）17其它說明（問題、困難、要求、反映）XGJLJGA221安全監理工作月報表（年月第期）工程名稱施工承包單位建設單位分包單位施工現場安全情況評述安全監理工作本月小結下月打算監理單位安全監理工程師總監理工程師本表一式三份，建設、監理單位各一份，安監部門一份。報告日期XGJLJGA222安全監理日記編號分部、分項施工部位施工單位項目負責人氣象工程施工內容現場安全狀況監理處理意見安全監理人員簽字年月日時分總監理工程師簽字年月日時分XGJLJGA223安全監理現場會議備忘錄編號工程名稱會議主題日期地址開始時間結束時間參加人員會議主持人監理單位建設單位施工單位其他人員本次會議備忘錄正文共附頁抄報抄送記錄整理人_總監理工程師_日期_XGJLJGA225安全監理專題報告工程名稱編號致事由內容抄報報送現場監理機構_總監理工程師_年月日XGJLJGA226工程險肇或事故報告單工程名稱編號茲于年月日時，在發生的險肇或事故險肇或事故經過險肇或事故性質險肇或事故致因事故人員傷亡事故造成經濟損失事故后采取措施初步處理意見附件險肇或事故調查詳細資料。總承包