核心條款的檢查贛州市人民醫院脊柱外科等級醫院評審細則解讀達標要求核心條款的分布章節條款核心條款（）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648第一章堅持醫院公益性4款1311將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）1421建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作（）1431開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（）1432編制各類應急預案（）評審要點及方法資料準備第二章醫院服務5款2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）2322建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范（）評審要點及方法資料準備2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有關制度保證醫務人員履行告知義務。（）評審要點及方法資料準備2711貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）2712妥善處理醫療糾紛（）第三章患者安全4款3121評審要點及方法資料準備在診療活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、性別兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3331評審要點及方法資料準備有手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程。（）3621評審要點及方法資料準備嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（）3911評審要點及方法資料準備有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作流程。第四章質量安全與持續改進27款4351實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度（）4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理（）4574評審要點及方法資料準備對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求）4575評審要點及方法資料準備對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）4682評審要點及方法資料準備醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄）4683評審要點及方法資料準備有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）4751麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）4752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）4843評審要點及方法資料準備有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診（）4911重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）4912重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）41551抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施（）41552根據指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況（）41553評審要點及方法資料準備落實各類手術（特別是類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（）41554加強抗菌藥物購用管理。（41561評審要點及方法資料準備實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序（）41562有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行（）41943評審要點及方法資料準備建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度（）41951有血液貯存質量監測與信息反饋的制度（）41952評審要點及方法資料準備有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（）41954評審要點及方法資料準備有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄（）42032評審要點及方法資料準備有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施（）42051有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進（）42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）42053評審要點及方法資料準備有預防多重耐藥感染措施培訓。（）42751采用衛生部發布的疾病分類10與手術操作分類93，對出院病案進行分類編碼。（）42752評審要點及方法資料準備建立出院病案信息的查詢系統。（）第五章護理管理與質量持續改進2款5321評審要點及方法資料準備優質護理服務落實到位。（）5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務（）第六章醫院管理6款6121在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（）6131評審要點及方法資料準備在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業（）6212評審要點及方法資料準備醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督（）6821水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）6871評審要點及方法資料準備消防安全管理。（）6962評審要點及方法資料準備用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（）1432評審要點評審方法【C】1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案,明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。資料查閱1根據脆弱性分析結果制定的各種專項預案（包括總體預案和部門預案）。2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節假日及夜間應急相關工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員、應急物資、應急通訊工具等【B】編制醫院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。資料查閱1醫院應急預案手冊。實地訪視1職能部門、門急診與住院科室各5個。【A】定期并及時修訂總體預案和專項預案,持續完善。資料查閱1規定時間內加注修改標注與原因的不同版本應急總體預案、專項預案及手冊。2322評審要點評審方法【C】1建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。資料查閱1急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產婦等重點病種的急診服務流程，以及緊急會診和優先入院搶救的規定。2有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。資料查閱2322C13重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。調查訪談各科室，1名醫務人員，熟悉重點病種急診服務流程、相關規定。【B】符合C,并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。資料查閱職能部門對重點病種急診服務的督導記錄。【A】符合B,并持續改進重點病種急診服務有成效。調查訪談用收住時間與死亡率等指標說明，改進措施落實，效果分析有效。2611評審要點評審方式【C】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。資料查閱1醫院保障患者合法權益的制度，包括知情同意與選擇權、隱私權、身體健康權、申訴權等，有授權委托的規定。2醫務人員尊重患者的知情選擇權利,對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時,能提供不同的診療方案。實地訪視實地查看門診放射科、診室、自助服務設備等，對患者權益保護的情況。個案追蹤查閱病歷10份，醫院保障患者合法權益的制度及授權委托規定的落實情況。3醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。調查訪談各科室，5名醫師，熟悉醫院保障患者合法權益的制度及授權委托規定。【B】1患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。調查訪談各科室，10份運行病例，查閱授權委托與知情同意書，調查患者及家屬知情、理解的情況。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。資料查閱1職能部門對患者權益保障的督導記錄。【A】持續改進有成效。資料查閱用實例或數據說明，患者權益保障的改進措施落實，效果分析有效。3121評審要點評審方法【C】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。資料查閱1診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規定，重點查閱標本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動等環節的規定調查訪談1門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。2醫護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】；實地訪視1隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。個案追蹤13例標本采集核對過程。2至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。資料查閱1識別患者身份制度規定。實地訪視1隨機訪視至少5個住院單元。個案追蹤1相關人員識別患者身份操作。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。調查訪談1預設問題調查訪談相關人員。實地訪視1隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。【B】1各科室嚴格執行查對制度。實地訪視1隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。個案追蹤1追蹤至少5個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執行。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。資料查閱1各有關職能部門職責分工、工作方案及履行職責實施督導檢查紀錄（包括會議紀要、分析報告等）、總結、反饋和整改意見。【A】查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續改進有成效。資料查閱1規定期限內質控資料與持續改進工作證明。2規定期限內不良事件報告與投訴接待、處理記錄。3331評審要點評審方法【C】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。資料查閱1工作制度中有關手術安全核查與手術風險評估制度與流程的規定，重點查看“三步安全核查”規定調查訪談1手術科室醫生、護士各4人，麻醉醫師2人實地訪視1至少2例手術開臺、手術初始過程及“三步安全核查”的實施。個案追蹤110份住院手術患者病歷，重點審核手術安全核查表單和記錄。2實施“三步安全核查”,并正確記錄。第一步麻醉實施前三方按手術安全核查表依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步手術開始前三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步患者離開手術室前三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前,手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程,實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容,并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。【B】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。資料查閱1職能部門對手術安全核查與手術風險評估制度與流程落實工作的督導檢查、總結反饋、改進措施及執行記錄。【A】手術核查、手術風險評估執行率100。實地訪視1至少2例手術開臺、手術初始過程及“三步安全核查”的實施。個案追蹤110份住院手術患者病歷，重點審核手術安全核查表單和記錄。3621評審要點評審方法【C】1醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容,能夠有效識別和確認“危急值”。資料查閱1工作制度中關于臨床危急值識別與確認、報告及處置相關規定。2接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息,按流程復核確認無誤后,及時向經治或值班醫師報告,并做好記錄。3醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【B】信息系統能自動識別、提示危急值,相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告,并有語音或醒目的文字提示。【A】有網絡監控功能,保障危急值報告、處置及時、有效。3911評審要點評審方法1有醫療安全不良事件的報告制度與流程。資料查閱1醫療安全（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓（包括報告時間、途徑、培訓計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2規定時間內全院醫療安全不良事件報告統計及原始憑證。3實際開放床位數。調查訪談1、醫生、護士、醫技科室工作人員至少各5人，行政、工勤人員至少各3人。實地訪談1至少2個職能部門、3個醫技科室及5個臨床科室（以上均包括門診科室）。個案追蹤110例報告的醫療安全不良事件。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全不良事件。4每百張床位年報告10件。5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100。【B】1有指定部門統一收集、核查醫療安全不良事件。資料查閱1工作制度與部門分工中關于醫療安全（不良）事件收集、核查，以及向相關機構上報職能劃分、崗位職責與工作流程規定。2醫療安全不良事件分析報告、采取的針對性防范/改進措施及實施效果評價。實地訪談1醫院指定醫療安全不良事件報告收集、核查與上報部門。2有指定部門向相關機構上報醫療安全不良事件。3對醫療安全不良事件有分析,采取防范措施。4每百張床位年報告15件。資料查閱1同本款本項下C之2、3。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100。調查訪談1同本款本項下C之1。【A】1建立院內網絡醫療安全不良事件直報系統及數據庫。實地訪視1醫院指定醫療安全不良事件報告收集、核查與上報部門，以及門診科室、病區至少各2個。2每百張床位年報告20件。資料查閱1同本款本項下C之2、3。3持續改進安全不良事件報告系統的敏感性,有效降低漏報率。資料查閱1醫療安全（不良）事件報告系統防范漏報、發生漏報及時處理的相關規定及實例。2規定時間內醫療安全不良事件報告漏報率統計，以及針對性分析、改進報4574評審要點評審方法【C】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。資料查閱查閱醫院對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2有縮短平均住院日的具體措施。調查訪談隨機訪談45個科室主任，縮短平均住院日具體舉措與效果，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。2有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。1有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等。2有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。資料查閱應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日的案例資料【B】相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實各項措施。調查訪談訪談1名管理人員及1名醫師對縮短平均住院日要求的知曉度【A】平均住院日達到控制目標。資料查閱查閱近3年醫院平均住院日逐年縮短，在屬地名列前茅4575評審要點評審方法【C】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。資料查閱查閱醫院有對住院時間超過30天的患者的管理規定，規定要求科室將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點，進行分析評價。2科室將住院時間超過30天的患者,作大查房重點,有評價分析記錄。3有主管部門監管。資料查閱主管部門對住院時間超過30天患者管理規定執行情況，進行檢查、分析、反饋及整改，持續改進成效顯著【B】主管部門履行監管職責,有定期監管檢查,并有分析、反饋和改進措施。【A】根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。4682評審要點評審方法【C】1醫院對手術科室有明確的質量與安全指標,建立手術質量管理的數據庫。實地訪視查看醫院手術質量管理的數據庫1住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2手術后并發癥例數。3手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。4圍術期預防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質量管理的病種。1住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2手術后并發癥例數。3手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。4圍術期預防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢,衡量本科室的手術治療能力與質量水平。調查訪談訪談44個手術科室主任，是否定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢,衡量本科室的手術治療能力與質量水平，并根據分析采取針對性措施【B】根據數據分析,采取有針對性的改進措施。【A】各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。查閱資料查閱醫院質控部門考核數據變化趨勢，是否體現持續改進成效4683評審要點評審方法【C】1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。資料查閱有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，明確將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標、對手術醫師資格評價與再授權的重要依據2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。資料查閱對手術醫師培訓簽到記錄和課件【B】主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。資料查閱主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改記錄【A】有效控制非計劃再次手術,持續改進有成效。調查訪談訪談44個手術科室主任，了解控制非計劃再次手術的成效4843評審要點評審方法【C】1醫院有急診搶救和會診的相關制度。資料查閱急診搶救和會診制度。2有明確的會診時限規定。實地訪視急診搶救和會診制度對于緊急會診,急會診和普通會診的時限規定落實情況。3相關科室與人員均能知曉與遵循。實地訪視相關科室與人員知曉與遵循急診搶救和會診的相關制度的情況【B】主管部門履行監管責任,對存在問題與缺陷有改進措施。資料查閱醫務質控部門關于急診搶救和會診制度的文件和監管記錄；有定期檢查會診記錄本，對存在的問題有改進方法的書面材料。【A】有會診實施記錄,會診人員具備相應資質,會診時限符合規定,會診記錄完整,持續改進會診質量。實地訪視1抽查5份會診記錄；2檢查運行病歷會診實施記錄，會診人員資質，會診時限，會診記錄；3可能檢查每一個會診醫囑是否對應一個會診記錄，會診登記。檢查整改方法和整改后的再評估；41553評審要點評審方法【C】1手術室管理規范,認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南試行,做好感染預防控制工作。資料查閱1查閱相關制度，是否體現手術室感染預防控制的要求。2查閱工作或監測記錄，是否每周對抗菌藥物用藥時機進行監測，對不合理應用情況進行溝通、提出整改，并有醫師/科室反饋。3查閱院感科對手術室院感防控的監測記錄。查閱相關制度，是否有圍手術期預防用抗菌藥物的指南或規定。4抽查一定數量的失血或手術時間超過3小時的病歷，查閱是否術中追加符合規定的抗菌藥物。2有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定,對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規范管理。資料查閱查閱相關制度，體現以下要求1圍手術期預防性應用抗菌藥物的指南及規定；2圍手術期抗菌藥物無需預防使用抗菌藥物的部分I類切口手術和介入治療名稱等；3是否根據醫院的實際要求進行更新，體現持續改進。3對外科系統圍術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理,并有月報告制度。資料查閱查閱相關制度1是否制定針對圍手術期抗菌藥物使用的監控流程和管理制度；2是否體現常規監控，對不合理用藥進行整改，定期分析和總結。查閱制度，是否要求每月將監測結果的總結分析上報醫院相關部門。3查閱工作記錄，是否實現每月上報圍手術期監測的總結分析。【B】類切口手術時間2小時手術,預防性抗菌藥物使用率30。資料查閱查閱制度，體現以下要求1是否制定了全院針對圍手術期預防使用抗菌藥物相關的各項規定、措施和實施方案；2實施方案和措施是否和衛生部指導原則相符合；3相應的責任書和指南是否細化到科室或專業。4責任書是否細化到科室；5指南應分專業細化。6實施監測范圍是否覆蓋大部分手術科室；7是否每月向醫院提交報告，內容包括圍手術期各類指標監測結果、問題分析等。【A】“圍術期預防感染”規范,符合指導原則等要求。41561評審要點評審方法1有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。資料查閱查閱相關制度，應包含以下內容1應包含藥品不良反應與藥害事件；2應涵蓋全院科室，對臨床、職能部門及藥劑科均有約束和要求；3臨床科室應設立兼職人員負責本科室不良反應收集和上報；4藥劑科應有專門的部門和人員負責不良反應監測工作；5定期對全院不良反應監測工作進行總結。6應保存藥品不良反應/事件報告表的原始檔案。7有促進和鼓勵上報不良反應及藥害事件的措施。查閱工作流程，應具備以下環節1應對臨床上報的不良反應進行核實。2對不良反應報表的填寫應有審查環節，以保證報表質量。3每月將本院發生的不良反應進行總結匯總。調查訪談訪談1名藥學人員對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序的知曉度2醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期新發現的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。資料查閱查閱相關制度，是否有針對非預期（新發現）的、嚴重的藥品不良反應監測的相關要求，并有保留原始記錄的規定。1是否建立針對嚴重不良反應的檔案材料。2是否定期針對所收集的嚴重不良反應情況進行分析。3醫院不良反應監測機構是否定期向醫院職能部門報告嚴重不良反應信息。；3發生嚴重藥品不良反應或藥害事件,積極進行臨床救治,做好醫療記錄,保存好相關藥品、物品的留樣,并對事件進行及時的調查、分析,按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。資料查閱1查閱相關制度，是否要求對發生嚴重不良反應的患者進行積極救治，醫療記錄完備，留存相關藥品、物品的留樣，并及時上報。2查閱記錄，是否定期對嚴重不良反應的情況進行分析，上報信息與實際病例相符，并符合嚴重不良反應的評判標準。個案追蹤嚴重ADR個案追蹤ADR報表，核查紙質版原始記錄及網上填報的記錄，留樣藥品的檢驗結果等。4將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。查閱資料在國家不良反應監測網抽取報表，追蹤該報表的記錄情況是否與臨床病歷一致。【B】1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。訪談1名藥學人員對藥品不良反應與藥害事件報告制度的知曉度與實施情況2對嚴重用藥錯誤報告有分析,有整改措施。查看工作記錄，具備以下內容1對嚴重用藥錯誤或易發生潛在嚴重危害的用藥錯誤進行記錄；2對用藥錯誤進行分析，提出整改意見和預防措施。【A】建立藥品不良事件報告信息平臺,與醫療安全不良事件統一管理。實地訪視查看醫院藥品不良反應報告信息平臺41943【C】1有采集血標本的流程。資料查閱醫院管理制度中有采集血標本的流程，核對標本標識與受血者相符的流程2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3輸血前,按照規定的流程檢查從輸血科領出血液,做到準確無誤。實地訪視輸血科發放血液的過程輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對1血液發出前,必須核對用于輸血的血液,其標簽標記的血型與受血者的血型無誤2按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符,確認受血者是否正確。3血液發出時必須附相容性檢測的記錄。4血液發出前,還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異常現象。1血液發出前,必須核對用于輸血的血液,其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。2按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符,確認受血者是否正確。3血液發出時必須附相容性檢測的記錄。4血液發出前,還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異常現象。4由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5有相關流程的培訓與教育,并有記錄。資料查閱培訓記錄圖片、資料、PPT、培訓考核、人員簽到（臨床用血科室和輸血科室）；調查訪談訪談臨床用血科室和輸血科室培訓的效果知曉率，掌握情況；【B】符合C,并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。查閱資料輸血科與臨床科室對制度和流程的落實情況，存在問題的識別及糾正記錄【A】符合B,并職能部門按照制度和流程落實監督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效。查閱資料職能部門的檢查和整改記錄41952評審要點評審方法【C】1醫院有輸血全過程的血液管理制度。資料查閱輸血全過程的血液管理制度1醫院有明確規定的流程,確保患者輸血過程中的安全。2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。3明確規定從發血到輸血結束的最長時限。4制定使用輸血器和輔助設備如血液復溫的操作規范與流程。5在血液輸注過程中不得添加任何藥物。6輸血中要監護輸血過程,及時發現輸血不良反應及時處理。7輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。個案追蹤10份病歷1醫院有明確規定的流程,確保患者輸血過程中的安全。2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。3明確規定從發血到輸血結束的最長時限。4制定使用輸血器和輔助設備如血液復溫的操作規范與流程。5在血液輸注過程中不得添加任何藥物。6輸血中要監護輸血過程,及時發現輸血不良反應及時處理。7輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。資料查閱臨床科室定期對輸血病例進行檢查，發現問題提出整改的記錄【A】職能部門按照制度和流程落實監督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效。資料查閱職能部門對輸血制度與流程進行督導的記錄41954評審要點評審方法【C】1有控制輸血嚴重危害SHOT的預案,記錄及時、規范。資料查閱輸血管理制度中有控制輸血嚴重危害SHOT的預案。登記與記錄完整。1監測輸血的醫務人員經培訓,能識別潛在的輸血不良反應癥2有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施3發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循,并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。4一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時不包括風疹和循環超負荷,立即停止輸血,并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。5輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因,確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證1患者和血袋標簽確認。調查訪談輸血科負責人與工作人員。調查訪談臨床醫護人員。個案追蹤10份控制輸血嚴重危害SHOT病歷。1監測輸血的醫務人員經培訓,能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。3發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循,并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。4一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時不包括風疹和循環超負荷,立即停止輸血,并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。5輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因,確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證1患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2查看床旁和實驗室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯。3肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能,該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。6實驗室應制定加做其他相關試驗的要求,以及做相關試驗的標準。7輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。8當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時,輸血科主任應積極參與解決。9輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天,以便出現輸血反應時重新進行測試。10職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100。2相關部門應根據既定流程調查發生不良反應,有記錄。資料查閱輸血科與相關部門的輸血不良反應調查記錄3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。資料查閱相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育的記錄42032評審要點評審方法【C】1有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃,并落實。資料查閱重點環節、重點人群、高危因素的清單,風險評估、監測計劃及落實記錄、控制措施。實地訪視重癥醫學單元、新生兒、手術室、消毒供應中心、透析室、導管室、檢驗科等重點部門，查看監測計劃的落實與風險評估與控制措施的落實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估,并制定針對性的控制措施。3重癥醫學科導管相關性血源感染CRBSI千日感染率呼吸機相關肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量,感染率,數據來源追蹤。資料查閱重癥醫學科導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等的千日感染率及其資料來源（ICU日志和報告登記表）4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施,并落實。資料查閱醫院感染管理制度中有呼吸機相關肺炎、手術部位、導尿管相關、血管導管相關、皮膚軟組織等主要部位感染的相關制度與預防控制措施，落實記錄。【B】1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制,有改進措施。資料查閱科室根據風險評估、監測計劃、防控措施等進行自查及整改記錄2主管部門對科室監測情況進行定期核查指導,對存在的問題,及時反饋,并提出整改建議。資料查閱主管部門對科室監測定期督導記錄【A】1手術部位感染按手術風險分類,年手術量、切口感染率數據來源追蹤。個案追蹤手術部位感染按手術風險分類,年手術量、切口感染率數據來源追蹤。2對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。資料查閱數據或實例顯示，醫院感染管理的重點環節重點人群主要部位的特殊感染控制有效3醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析,滿足臨床工作需要,對醫院決策提供支持作用,并取得效果。實地訪視醫院信息系統重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析功能42053評審要點評審方法【C】對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。資料查閱醫院感染管理培訓制度、計劃與記錄，包括多重耐藥菌防控措施，且針對各級各類人員【B】有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓,相關資料可查詢。【A】除達到“B”要求外,還應有對培訓效果的追蹤總結,多重耐藥菌感染預防和控制有效。資料查閱數據與實例顯示，多重耐藥菌預防和控制有效42752評審要點評審方法【C】1有出院病案信息的查詢系統。實地訪視病案管理信息系統的編碼模塊2病案首頁內容完整、準確。個案追蹤10份手術輸血重癥病歷3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統,至少能為評審提供2年以上完整信息。個案追蹤提供5年的病案首頁信息【B】1查詢系統資料完整、功能完善。個案追蹤追蹤病歷時,進行評價1根據病案首頁內容的任意項目,單一條件查詢住院患者的病案信息。2根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目,復合查詢住院的病案信息。2能提供3年內的完整病歷首頁信息。個案追蹤提供3年的病案首頁信息【A】能提供5年內完整病案首頁信息。個案追蹤提供5年的病案首頁信息5321評審要點評審方法【C】1有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。資料查閱1醫院優質護理服務工作規劃、年度計劃與實施方案（以醫院文件形式下發），包括推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。個案追蹤110份出院病歷。2有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優質護理服務的目標和內涵,相關管理人員知曉率80,護理人員知曉率100。調查訪談1院長/主管院長；護理部主任及其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名。【B】1根據各專業特點,有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。資料查閱1各護理單元創建“優質護理示范工程”實施計劃。2定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議,持續改進優質護理服務。資料查閱1工作制度中有關聽取患者、醫護人員及相關方面意見和建議的規定及執行文件，包括聽取/征求意見形式、內容及記錄/資料（如會議紀要、患者意見本、滿意度調查表/報告等），以及改進意見。3考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。資料查閱1醫院鼓勵推進優質護理服務工作的考評激勵規定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優重要依據。4優質護理服務病房覆蓋率50。資料查閱1實施優質護理服務病房名錄、數量。實地訪視1至少5個護理單元。【A】1優質護理服務措施落實有效,效果明顯,優質護理服務病房覆蓋率100。2患者與醫護人員滿意度高。資料查閱1規定時間內醫患對優質護理服務工作的滿意度調查資料（可以是第三方）、改進措施的落實與記錄。調查訪談1醫護人員與患者各10名。6131評審要點評審方法【C】1有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。資料查閱1醫院工作制度中關于衛生技術人員執業資格審核與執業準入規定。（規定內容包括嚴格、規范的考核準入辦法）2各級各類衛生技術人員均取得執業資格,注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定如多點執業或對口支援等,按照本人執業范圍開展診療活動。資料查閱1主管部門的醫師檔案管理和執業地點實時監管記錄；實地訪視實地查看病歷10份，核實醫師是否在的允許范圍內執業3具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師含護理、醫技指導下執業。資料查閱1研究生、實習生、進修生執業資格相關的管理規定。【B】1職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。資料查閱1職能部門對執業檢查監督材料，包括頻率、范圍、整改措施情況進行評價。2衛生技術人員執業資格管理資料完整。資料查閱1完整的醫院衛生技術人員、實習生、研究生、進修生執業管理檔案資料。3實習生、研究生、進修生執業管理資料完整。【A】無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。資料查閱1用實例或數據說明，人員依法執業的改進措施落實，效果明顯，無超范圍執業活動。6212評審要點評審方法1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項,接受職工監督。資料查閱1重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的管理制度，包括且不限于院辦公會議制度、院務公開制度和職代會制度等。2評審周期內，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的院辦公會會議紀要、職工代表大會紀要、信息公示資料等記錄。2重大事項實施前能獲得職代會通過,并在決議中有記載。3“三重一大”事項按管理權限和規定報批,按信息公開規定予以公示。資料查閱1主管部門提供“三重一大”事項按管理權限和規定報批的信息公開公示記錄。【B】1多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率80抽查考核抽查5名醫務人員、高年資醫師、院總值班各人，對近一年來“三重一大”的典型事件知曉情況。2相關重大事項應事前充分論證。資料查閱1“三重一大”的典型事例的事前論證報告或記錄，與員工溝通、征求意見的記錄。【A】相關事項應充分征求并尊重員工意見。調查訪談訪談院長，對行政查房工作的評價，查房經常發現哪些問題，解決的情況如何詢問醫院由哪些渠道收集員工提出的建議和意見，以及采取何種方式給與反饋。如何鼓勵員工提建議和意見。6871評審要點評審方法【C】1有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。資料查閱1工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。資料查閱1消防安全管理部門有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3消防安全教育納入新員工培訓考核內容,定期至少每年一次進行全院職工的消防安全教育。資料查閱1新員工和全員定期消防安全培訓記錄，醫院的消防安全的年、季度和專項檢查記錄。4每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據消防安全要求,開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。5消防通道通暢,防火器材滅火器、消防栓完好,防火區域隔離符合規范要求。實地訪視1各科室消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。6加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管,有監管記錄。資料查閱1消防安全重點部門、重要部位名錄，有防范與監管措施，以及監管記錄，火災隱患及其整改情況記錄。【B】1定期至少每年一次進行特殊部門的消防演練。資料查閱1定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練的計劃及執行文件。2全院職工熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能,知曉報警、初起火災的撲救方法,會使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預案疏散病人。調查訪談1各科室，3名醫務人員，熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3科室消防安全職責管理落實到人,每班人員有火災時的應急分工。調查訪談1訪談消防值班人員，發生火災時本人的應急分工是什么自己應該做哪些工作【A】醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。資料查閱1醫院在用的各建筑