蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿莂衿膁節蝕袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肅蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃袃聿莆蕿袃膁腿蒅羂袁蒞莁羈羃膈蠆羀肆莃蚅罿羋膆薁羈羈蒁蕆薅肀芄莃薄膂蒀螞薃袂節薈薂羄蒈蒄蟻肇芁莀蝕腿肅螈蝕罿艿蚄蠆肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆蟻螅肇膈薇螅膀莄蒃螄衿膇荿螃肂莂蒞螂膄芅蚄螁襖蒀薀螀羆芃蒆蝿肈葿超聲診斷學掌握超聲診斷學的緒論超聲診斷學ULTRASONICDIAGNOSIS包括超聲顯像、普通X線診斷學、X線電子計算機體層成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以電子學與醫學工程學的最新成就和解剖學、病理學等形態學為基礎，并與臨床醫學密切結合的一門比較成熟的醫學影像學科，（既可非侵入性地獲得活性器官和組織的精細大體斷層解剖圖像和觀察大體病理形態學改變，亦可使用介入性超聲或腔探索試驗階段1942年（連續穿透式）臨床實用階段50年代（脈沖反射式）A型、B型、M型、D型開拓性前進階段60年代飛躍發展階段70年代產生兩個飛躍，灰階成像和實時成像現代超聲的里程碑軟組織灰階成像（第一次革命）80年代數字掃描變換（DSC）、數字圖像處理（DSP）等；彩色多普勒血流顯像（CDFI）研究成功。反映功能的基礎。（第二次革命）90年代心臟和內臟器官的三維超聲成像、彩色多普勒能量圖（CDE）、多普勒組織成像DTI技術、血管內超聲、實時超聲造影技術、介入性超聲和超聲組織定征等均有顯著的新進展。氣泡造影劑的分布狀態及灌注全過程（第三次革命）超聲診斷總的發展趨勢是在顯示空間上從單維空間探測發展到二維超聲顯示三維空間的立體超聲圖像。實時（REALTIME）使靜態動態圖像，其掃描速度超過24幀。第二章超聲診斷的基礎和原理1超聲為物體的機械振動波，屬于聲波的一種，其振動頻率超過人耳聽覺上限閾值20000赫（HZ）或20千赫（KHZ）者。20HZ次聲波2020000HZ可聞波20000HZ超聲波ULTRASOUND診斷用超聲頻率范圍為2MHZ10MHZ，1MHZ106HZ2、聲波（DEFINTION）物體的機械性振動在具有質點和彈性的媒介中傳播，且引起人耳感覺的波動。3、振源聲帶，鼓面。介質空氣，人體組織接收鼓膜，換能器4、超聲診斷應用較高頻率超聲作為信息載體，從人體SOURCE）能發生超聲的物體，又名超聲換能器（TRANSDUCER）探頭。聲束（SOUNDBEAM）是指從聲源發出的聲波。聲束的聚焦（CONVERGENCE）平面型聲源無論在近場區還是在遠場區中的束寬過大，為提高圖像質量，在探頭表面加置聲透鏡聚焦。聲場超聲場是在介質中有聲波能量存在的范圍，其強弱用聲壓和聲強來表示。不同的超聲源和傳播條件形成不同的能量分布。近場在鄰近探頭的一段距離RESOLUTION）指沿著聲束軸位方向上不同深度超聲儀可以區分的兩個目標的最小距離。通常用335MHE探頭，分辨力在1MM。探頭的頻率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）側向分辨力（LATERALRESOLUTION）指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭長軸方向的分辨力，即是可區分兩個點目標的最小距離，取決于聲束的寬窄，聲束越窄，分辨力越高。3）橫向分辨力（TRANSVERSERESOLUTION）指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭短軸方向的分辨力。橫向分辨力越好，圖像上反映組織的切面情況越真實。2、圖像分辨力是指構成整幅圖像的目標分辨力。1）細微分辨力用于顯示散射點的大小。2）對比分辨力用于顯示回聲信號間的微小差別。3、多普勒超聲分辨力是指多普勒超聲系統測定流向、流速及與之有關方面的分辨力。1）多普勒側向分辨力與基本分辯力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力4、彩色多普勒分辨力1）空間分辨力2）時間分辨力三、人體組織的聲學參數密度（）聲速（C）波長聲波在完成一次完全振動的時間REFLECTION繞射（DIFFRACTION）會聚（CONVERGENCE發散DIVERGENCE衰減（ATTENUATION）多普勒效應（DOPPLEREFFECT）反射與散射的區別大介面回聲強有方向性及角度依賴顯示臟器輪廓外形和聲強使用極限值（SPTAIMW/CM2）心臟430周圍血管720眼球17胎兒及其他94超聲診斷的安全因素在人體組織中對超聲敏感者有中樞神經系統、視神經、視網膜、生殖腺、早孕期胚芽及3個月內早孕、孕期胎兒顱腦、胎心等。對這些臟器的超聲檢查，每一受檢切面上其固定持續觀查時間不應超過1分鐘。超聲的生物效應高能量的超聲波作用于生物組織，由于機械、熱、空化等效應導致生物組織特性的改變稱超聲生物效應。機械、熱效應用于細胞按摩，理療055W/CM2空化效應用于碎石、治療腫瘤50W/CM2一、脈沖回聲式（PULSEDECHOMODE）基本工作原理發射短脈沖超聲接收放大數字掃描轉換技術（使各種任何掃查型式的超聲圖轉換成通用的電視制掃描模式）顯示圖形。A型（AMPLITUDEMODULATION）振幅調制型B型（BRIGHTNESSMODULATION）輝度調制型M型TIMEMOTIONMODE活動顯示型二、差頻回聲式D型（DOPPLERMODE）差頻示波型彩色多普勒型（COLORDOPPLERFLOWIMAGING）三、時距測速式不用多普勒原理，而直接用短脈沖超聲測定一群紅細胞在單位時間2、三維透明成像3、三維多平面成像4、三維血管成像頻譜多普勒多普勒超聲脈沖波進入人體后，將產生一系列復雜的頻移信號，這些信號被接收器接收并處理之后，還必須經過適當的頻率分析和顯示，方能轉變為有用的血流信息。1、多普勒頻譜分析利用數學的方法對多普勒信號的頻率、振幅及其隨時間而變化的過程進行實時分析的一種技術。2、多普勒頻譜顯示多普勒信號經過頻譜分析之后，通過兩種方式加以輸出，一種是音頻輸出，另一種是圖象輸出。3、多普勒音頻輸出多普勒的發射和接收頻率均為超聲，但其頻移的數值常為120干赫，恰為可聞聲。故頻移信號被放大后輸入揚聲器中，成為音頻信號。4、多普勒圖像輸出頻譜顯示是多普勒頻移信號圖象輸出的主要方式。一連續多普勒CW探頭用雙晶片，一個連續發射脈沖波，另一個連續接收并轉換成電信號和放大，經過基本電路的處理，即可在顯示器上得到多普勒頻移隨時間變化的圖譜。二脈沖多普勒PW其超聲脈沖波的發射與接收均以一個探頭進行，它是在一選擇性的時間延遲后，才開始接受回聲信號。彩色多普勒血流顯像由脈沖多普勒系統、自相關器和彩色編碼及顯示器等主要部分組成，它在頻率分析和顯示技術方面作了重大改進。彩色編碼顯示彩色編碼就是用不同的顏色來表示聲信號的幅度的一種顯示方式，所顯示的彩色并不反映目標真實的顏色，是偽彩色。彩超的概念狹義上指彩色多普勒血流顯像（CDFI廣義上包括彩色多普勒速度圖（CDV彩色多普勒能量圖（CDE彩色多譜勒能量速度圖（CCD彩色多普勒組織成像（CDTI經顱彩色多普勒血流顯像TCD）彩階B超（CSBU彩超和偽彩的區別偽彩灰階到彩色變換，對二維灰階圖像進行彩色編碼處理，用于彩色增強，可以提高圖像的分辨力，豐富影像層次，增加實感，提高B型超聲對病理組織變化的可視度。彩超主要對血流，偽彩主要對灰階圖像。超聲新技術自然組織諧波成像NATIVETISSUEHARMONICIMAING,NTHI多普勒組織成像（DOPPLERTISSUEIMAING,DTI三維超聲成像超聲造影可以增強圖像的顯現力。原理聲波在組織中非線性轉播時產生多倍于發射頻率（基波）的信號。應用增強心肌和心內膜顯示增強細微病變的顯示力增強心腔內聲學造影劑回聲增強彩色多普勒信號幫助鑒別肝內血管，了解肝內細小血管病變組織多譜勒超聲多普勒組織速度圖DTV是對室壁運動的速度快慢及方向進行彩色編碼。將朝向探頭方向運動的速度信息編碼成暖色。運動速度由低到高依次被編碼成紅色、橙色和白色；背離探頭運動的心肌被編碼成冷色，運動速度由低到高依次被編碼成藍色、淺藍色和白色。無色表示無心肌運動。多普勒組織能量圖DTE是對心肌組織反射回來的多普勒信號強度振幅的顯示。以多普勒信號振幅的平方值表示能量。頻率曲線，將曲線下的面積進行彩色編碼，形成二維彩色心肌組織運動的圖像，即能量圖。多普勒信號強度與心肌內反射體的數量有關，而與多普勒的頻移值大小無關。因此，能量顯示方式不受心肌運動的速度和角度的限制DTI能量圖主要用于識別心肌多普勒信號的強度和范圍，在心肌造影超聲心動圖檢查時，根據能量信號的強弱，有助于觀察心肌造影劑的分布，從而了解心肌的灌注狀態。多普勒組織M型DOPPLERTISSUEMMODE是把心肌的運動方向和速度用彩色M型的形式表現出來，其彩色編碼的原理與彩色二維DTI相同，它利用M型描記的高幀率提高心肌運動速度的時間分辨率，把心動周期不同階段心肌運動的方向、速度和持續時間表示出來。多普勒組織脈沖型是把心肌的運動方向和速度用脈沖形式表現出來，把心動周期不同位置和不同階段心肌運動的方向、速度和持續時間表示出來。并可進行定量分析。對心室局部和整體功能進行評價。超聲聲學造影是經靜脈注射超聲造影劑進入人體，其主要優勢在于能清晰顯示組織的微循環血流灌注。基于此特點，超聲診斷醫生根據良惡性腫瘤血流灌注的差異對腫瘤的良惡性做出更準確的鑒別診斷，同時也極大地提高了早期腫瘤以及惡性腫瘤衛星病灶的檢出率。它的應用是目前國際最先進的醫學影像技術之一，是超聲成像的一次革命性進步。它具有實時動態觀察、分辯率高、無創、無X線輻射、重復性好等其他影像醫學成像技術無法比擬的獨特優勢。作為目前最先進的超聲成像技術，超聲造影被譽為無創性微循環血管造影。它能提供比普通超聲及彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息腫瘤定性診斷。腫瘤血流灌注的差異是良惡性腫瘤臨床鑒別診斷的一個極其重要的生物學特征。超聲造影能清晰顯示腫瘤的微循環血流灌注特性，因此能對腫瘤良惡性做出明確的定性診斷。并可用于腫瘤介入治療后殘余活性部分的判斷以及外科治療后的隨訪。微小病灶的發現由于達到了對腫瘤微循環顯影的水平，超聲造影能清晰顯示微小腫瘤或其他微小占位。大量研究表明其顯示率甚至優于增強CT，這對早期發現癌瘤有特別重要的臨床意義，尤其是肝硬化或者有惡性腫瘤病史的患者。外周血管病變的診斷超聲造影能清晰顯示血管狹窄、閉塞以及血管畸形等病變。外傷的快速診斷由于超聲造影能清晰顯示微循環的灌注，因此對于外傷引起的創傷性出血，能清晰顯示出出血部位和范圍。基于同樣原理，超聲造影亦能對手術后臟器切口處的愈合情況進行監測。心臟功能的準確評估因造影劑能增強整個心腔的顯影，故此心內膜邊緣會描繪得更加清晰，這些正是評價左心功能以及室壁節段運動功能的重要前提，同時造影劑也可以進入冠狀動脈微循環。超聲造影的適應癥腹腔實質性臟器、小器官（甲狀腺、乳腺）以及腹膜后腫瘤的定性診斷以及早期發現。如肝臟腫瘤術前檢查可以判斷衛星病灶的數目、位置，避免“抓大放小”，提高治療效果。血管狹窄、閉塞或血管畸形等的明確診斷，以及血栓子良惡性的判斷。外傷性疾病的明確診斷，腹部閉合性床上懷疑肝脾非完全性破裂時行超聲造影可通過觀察肝脾實質內是否有造影劑異常灌注、聚集進行判斷。引導和監測肝臟等實質臟器的微創介入治療，有助于選擇合適的介入治療窗，避免直接穿刺損傷肝包膜下腫瘤而造成難以控制的出血；腎臟囊腫介入治療前行超聲造影檢查可疑明確判斷囊性暗區與集合系二者之間的關系。心臟二維圖像不理想、缺血性心臟病的診斷以及心臟占位病變如腫瘤、血栓等的檢測。聲像圖偽差（ARTIFACT概念是指超聲顯示的斷層圖像與其相應解剖斷面之間存在的差異。表現為聲像圖中回聲信息特殊的增添、減少或失真。超聲偽像的重要性避免偽像可能引起的誤診或漏診；利用某些特征性的偽像幫助診斷，提高對特殊病變或結構的認別能力。常見的十種一、混響效應（REVERBERATIONEFFFECT）聲束掃查體多見于膀胱前壁及膽囊底、大囊腫前壁。可被誤認為壁的增厚、分泌物、或腫瘤。二、振鈴效應（聲尾）RINGINGEFFECT聲束傳播途中，聲能在平薄界面與薄層氣體之間的來回多次反射，逐漸衰減而使振幅下降所致的圖像偽差。彗星尾征超聲遇到金屬節育器、胃腸腹部超聲檢查的方法學檢查前準備1、病人準備2、檢查者的準備一、超聲診斷儀器的類別常規B型超聲診斷儀（通常稱黑白超聲儀）彩色多普勒血流顯像儀（COLORDOPPLERFLOWIMAGING,CDFI二、探頭的種類與功能電子掃描式和機械掃描式線陣型凸陣型電子相控陣機械扇型（擺動式和旋轉式）穿刺式探頭腔術中探頭換能器的分類一、根據工作原理1脈沖反射式有A超、M超和B超，B超探頭包括線陣、凸陣、相控陣、環陣等。2多普勒式有連續波和脈沖波多普勒探頭。二、根據控制掃查方式1電子式線陣型、相控陣型、凸陣型及環陣式探頭。2機械式擺動式、旋轉式探頭。三、根據晶片1單晶片A超、M超及擺動式機械探頭。2多晶片線陣型、凸陣型、相控陣型和環形陣型等。幾種常用探頭的應用特點擺動式機械扇掃探頭構成由一塊晶片組成；原理微型電機驅動晶片，作來扇形回擺動；優點成本低，容易修復；缺點噪聲大，磨損嚴重。旋轉式機械扇掃探頭構成由多塊晶片組成；原理微型電機驅動晶片，作360度旋轉；優點噪聲小，磨損較輕；缺點成本高，修復較難。線陣型探頭構成由68個陣元沿一直線排列組合；每個陣元分割成若干窄條振子。原理陣元組依一定順序工作，用電子開關輪番地接通，形成線性掃描。評估近場視野大，易受肋骨、氣體影響。凸陣型探頭構成陣元的窄條振子被均勻分布在凸形圓弧上；原理同線陣，只是其波束是作扇形掃描；評估能避開胸骨和肋骨遮擋，無噪音，可替代機械扇掃探頭。相控陣探頭構成與線陣類似，僅陣元數少些，故結構緊湊。原理通過適當調整、控制各單元激勵信號的相延或時延，以實現聲速偏轉。評估優點與凸陣相似，但旁瓣較明顯。環形相控陣探頭構成由一系列同心的圓環形晶元體組成。原理適當調整、控制圓環形晶元體的激勵信號和接收信號的相延或時延，使聲束聚焦的焦距作連續或步進式移動。評估全程橫向分辨力高。掌握四個環節1、熟悉儀器的性能，正確地調節各個按鈕，發揮其功能；2、掌握一些基本操作手法和程序，以獲得某些理想的，規范化的圖像；3、全面地、正確地描述、記錄和分析圖像，確立診斷依據；4、臨床思維，綜合分析提示診斷結論。一、探測方式與途徑1、直接探測法2、間接探測法3、體表及腔2立體扇形斷面法3十字交叉法4對比加壓掃查法一腹部常用切面1、縱向掃查即掃查面與人體的長軸平行。2、橫向掃查即掃查面與人體的長軸相垂直。3、斜向掃查即掃查面與人體的長軸成一定角度。4、冠狀面掃查即掃查面與人體的額狀面平行。二圖像方位的標準超聲圖像反映人體某一斷層的圖像，因而應準確說明它的空間位置，參照目前國右側臥位時圖像左側示被檢查者左下方，圖像右側示被檢查者左上方。4冠狀面左、右側冠狀斷面圖像左側均示被檢查者頭測，圖像右側示被檢查者足側。2、俯臥位掃查1橫斷面圖像左側示被檢查者左側，圖像右側示被檢查者右側。2縱斷面圖像左側示被檢查者頭側，圖像右側示被檢查者足側。1、回聲強弱的命名強回聲（STRONGECHO高回聲HYPERECHO等回聲MEDIUMECHO低回聲PYPOECHO弱回聲POORECHO無回聲ANECHO反射系數大于50上，灰度明亮，后方常伴聲影反射系數大于20，灰度較明亮，后方不伴聲影灰階強度呈中等水平如肝脾等實質臟器低回聲灰暗水平的回聲如腎皮質等均質結構表現為透聲性較好的暗區如腎椎體和正常淋巴結均勻的液體骨骼；病理結石二多反射生理包膜；病理葡萄胎纖維化三少反射生理心肌淋巴結；病理甲減腫瘤四無反射1、液性無回聲生理羊水，血液，尿液；病理膿液2、衰減性無回聲生理骨骼后病理纖維化脂肪變性聲影3、均質性無回聲生理眼球玻璃體病理神經鞘膜瘤2、回聲分布的描述按圖像中點狀回聲分布情況分為均勻或不均勻（隨機性不均、規律性隨深度遞減病灶CONFIURATION“駝峰”征HUMPSIGN“雙筒槍管”征SHOTGUNSIGN“平行管道”征PARALLELCHANNELSIGN“假腎征”PSEUDOKIDNEYSIGN“彗星尾”征COMETTAILSIGN5、病灶后方回聲的描述在某些圓球形病灶聲像圖后方出現的回聲回聲增強效應側后聲影中心聲影外形邊界和邊緣回聲周圍回聲強度周鄰關系量化分析功能性檢測譜分析醫學超聲的診斷依據超聲的臨床基礎聲阻差相差01的界面即可反射不同的組織、器官，其聲阻不同。臟器與臟器表面與組織與組織正常組織與異常組織臟器與其他組織不同病理之間同一病理不同程度超聲診斷的觀察指標超聲診斷疾病是通過對臟器或病變的以下指標進行的外形境界后方回聲毗鄰關系生理活動血流參數一形態輪廓包括臟器的輪廓有無形態失常，如局部邊緣的膨出或明顯隆凸。如系腫塊，則其外形為圓形、橢圓形或不規則形。邊界或邊緣回聲清晰或模糊。有無包膜顯示，光滑或粗糙，完整或有中斷；或為浮雕狀、蟹足狀等。如系結節狀或團塊狀，周圍有無“聲暈”。二周邊回聲人體臟器的表面多包有被膜，同樣某些病變也有被膜或假性被膜，部分沒有被膜的病變，因病變與周圍組織的聲阻抗差較大，故能夠顯示其周邊回聲。根據周邊回聲可以判斷人體臟器或病變的大小、形態、所在部位和病變性質。1、判斷大小由于型超聲顯像能顯示人體臟器或病變的周邊回聲，這就為超聲測量人體臟器和其內部病變的大小提供了可靠的標志。超聲測量的臨床意義在于測量值偏小提示可能有萎縮性病變，普遍性增大可能有彌漫性病變，限局性增大可能為占位性病變，通過了解各臟器內占位病變的大小以決定治療方針等。2、觀察形態人體每個臟器都有其固有的解剖學形態，在型超聲檢查中通過周邊回聲顯示出相應的聲像圖形態，如肝臟呈楔形，膽囊呈長茄形，胰腺呈亞鈴形或臘腸形，腎臟呈蠶豆形，前列腺呈栗子形，子宮呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圓形等。如系病變則可明確是彌漫性或占位性，占位性可以分清是結節狀、團塊狀、分葉狀等。3、明確部位借助于周邊回聲可以明確人體臟器或病變所處的部位，以此判斷臟器有無下垂、移位、異位甚至轉位等。病變部位的判斷，可以明確肝臟占位病變是在那一葉；胰腺占位病變是在胰頭，胰體或胰尾；泌尿系結石是在腎臟、輸尿管或膀胱；子宮肌瘤是在漿膜下、粘膜下或肌壁間等。4、區分性質借助于回聲的特點可以區分病變的性質，如肝硬化的肝被膜呈鋸齒狀；某個臟器周邊回聲失落或有限局性膨出提示局部有占位性病變存在。浸潤性病變無周邊回聲，形態不規則；占位性病變多有周邊回聲，外形較規整、光滑。單純性囊腫囊壁回聲較薄；包蟲囊腫囊壁回聲較厚肝血管瘤周邊回聲較強，而肝癌周邊回聲則較低，有時呈現“聲暈”。三內部回聲人體每個臟器，無論在生理狀態和病理狀態，其聲像圖的內部回聲，在回聲強弱、均勻程度、結構狀況及聲學形態上都具備有一定的特點和規律，熟悉和掌握這些特點和規律，能為疾病的診斷提供重要依據。1、回聲強弱內部回聲根據其回聲的強度可分為無回聲、低回聲、等回聲及強回聲。2、均勻程度人體組織器官內部結構粗細不等，回聲表現各不相同。粗結構的組織，如正常的乳房、肝臟及分化程度較低的腫瘤等，在聲像圖上表現為強度不同的點狀回聲呈隨機樣分布。細結構組織，如正常的脾臟、甲狀腺、腎實質及大部分良性腫瘤等，其聲像圖表現是點狀回聲強度相同，分布均勻一致。3、內部結構型超聲顯像能清楚地顯示臟器的內部結構，如心臟的各個腔室、肝內較大的血管和膽管、胰腺的胰管、腎臟的腎盂腎盞、子宮的內膜及宮腔等都可以明確顯示出來，一旦發生了病理變化，這些結構的聲像圖表現也隨之發生變化。4、回聲形態內部結構，特別是一些異常結構，由于其性質、形狀的不同，在聲像圖上表現出不同的形態和特征，如斑點狀、結節狀、團塊狀、條索狀、乳頭狀、分葉狀、星芒狀、云霧狀、靶環狀、峰窩狀及面團狀等，了解和掌握聲像圖上這些帶有規律性的形態和特征，將有助于對疾病做出正確的超聲診斷。四后方回聲人體臟器及病變的后方回聲有增強、衰減的不同和內收、外展的差別。后壁及后方回聲由于人體各種正常組織和病變組織對聲能吸收衰減不同，故表現后壁與后方回聲的“增強”效應或減弱乃至形成后方“聲影”。如病變組織和臟器的聲波傳播速度不同，則其后方回聲可形成內收或外展。1、臟器和病變后方回聲強于同深度的周圍組織回聲稱為后方回聲增強，其形成原因系該臟器和病變聲阻抗較低，聲衰減系數較小。后方回聲增強見于含液性臟器、囊性占位病變和內部回聲弱而均質的實性占位病變。2、臟器和病變后方回聲低于同深度的周圍組織回聲稱為后方回聲衰減，其臟器和病變本身的高聲阻抗，高衰減系數是形成原因。內部結構致密而粗糙的實性占位病變常有后方回聲衰減現象，人體骨路、含氣臟器以及結石、鈣化和纖維疤痕組織等后方產生的聲影也屬后方聲衰減范疇。3、后方回聲增強的臟器和病變因其聲波傳播速度、聲阻抗低于周圍組織，其后方回聲多有內收。4、后方回聲衰減的病變，因其聲傳播速度、聲阻抗高于周圍組織，其后方回聲多有外展。5、后方回聲的增強、衰減以及內收、外展和儀器的掃查方式有密切關系。后方回聲的增強和衰減僅見于單次掃查成像中，而復合掃查成像因聲束從多方投照，則無此現象產生。6、后方回聲的內收和外展在線形掃查成像時顯示明顯，而在扇形、凸形掃查中，由于聲線本身有擴散現象，后方回聲多呈外展狀態，使內收現象不易觀察。五毗鄰關系正常人體臟器都有其固有的解剖學位置和毗鄰關系。根據局部解剖關系判斷病變與周鄰臟器的連續性，有無壓迫、粘連或浸潤。B型超聲顯像一方面可以通過對臟器的尋訪發現其位置的改變，如心臟的轉位、肝臟的下移、腎臟的游離及血管走行的異常等。還可通過對毗鄰臟器的位置以及受壓推移情況的觀察，分析判斷體內占位性病變的來源。如當左上腹發現一實性包塊，可以通過對肝臟左葉、脾臟、胃腸、胰腺尾部以及左側腎臟和腎上腺的全面探查，判斷腫物來自其中某個臟器或是游離于和這些臟器相鄰的腹腔。六活動功能正常人體器官具有一定的活動規律和活動功能。通過實時超聲檢查可觀察到心臟的收縮舒張和瓣膜的關閉開放、動脈大血管的搏動、胃腸的蠕動、肝腎隨呼吸的上下移動、妊娠子宮內胎體及胎心的活動以及膽囊的收縮胃和膀胱的排空等正常的活動和功能狀態。六活動功能我們還可以觀察到如心臟及大血管贅生物的擺動、體內游離液體的漂移和流動、膽囊與膀胱結石的滾動及膽道蛔蟲的活動等病理狀態的特有活動情況。七譜分析應用多功能超聲診斷儀采用一種規律的譜線或光點表示某一個點上、線上或區域內回聲群區中，或在某一點、某一段時間間隔中回聲群體內某一信息參數的分布圖形。主要包括回聲振幅灰階譜分析，即灰階直方圖分析。常用的為超聲多普勒頻譜分析，診斷心血管疾病。彩色多普勒血流成像，對判斷血流方向、血流速度和血流性質等有重要意義。同時，對血管形態學的顯示也有一定價值包括血管的管徑、走行、分布和血管的豐富程度等。高性能的彩色多普勒超聲儀能顯示直徑為2MM以下的細小血管以及23MM以下低流速、低流量的血流。可用以評價臟器血流灌注和病灶血供特點。對流速定量的研究或血流動力學的測定需依據頻譜多普勒的檢測。血流的多普勒表現形式一、根據血流狀態分類1、層流顏色單純，中心鮮亮，旁側依次變暗。2、湍流血流彩色明亮，正向血流紅中帶黃，負向血流藍中帶青，無五彩鑲嵌現象。3、渦流血流顏色呈紅藍綠黃雜亂分布，五彩鑲嵌的特異圖像。4、旋流血流在管腔舒張末期速度（ED）平均血流速度MV加速度AV加速時間AT阻力指數（RI）搏動指數PI充血指數CI超聲診斷的報告方法一診斷報告的主要提示性診斷有明顯異常，如肝占位性病變（提示肝癌）等。描述性診斷有異常所見，如盆腔實性占位等。2、提示因某種原因，臟器顯示不清。暫時不能明確診斷，建議隨訪。超聲診斷困難者，建議其它檢查。思考題圖像偽差的定義是常見的偽差有哪些超聲探頭的種類和功能超聲探測的基本程序及操作方法超聲圖像方位的識別回聲強弱的描述分哪幾級圖像分析的肝臟LIVER正常肝臟解剖肝臟是體內最大的實質性器官，重量約為1500克。主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝臟上界與膈同高，平右側第五肋間，下面一般不超右側肋弓。肝內血管（肝靜脈、門靜脈、肝動脈、膽管系統）（一）肝臟基本矢狀切面圖肝腎縱斷顯示肝臟，腎臟和結腸。肝膽囊縱斷顯示肝臟，膽囊，腎臟。經下腔靜脈縱斷顯示下腔靜脈，肝臟，腎臟，胰頭等結構。經腹主動脈縱斷顯示左肝臟，胃，胰體。（二）肝臟基本橫斷面高位肝臟橫斷面經第一肝門橫斷面經胰腺水平近腎門部橫斷面低位肝臟橫斷面（三）右肋緣下斜斷面右肋緣下斜斷面1（第一肝門）右肋緣下斜斷面2（第二肝門）門靜脈彩色血流及頻譜顯示一、肝臟超聲掃查方法（一）操作手法1、體位2、探頭部位3、聲束掃查切面4、系統性掃切5、聲路“死角”、易漏區、復雜區1）死角肝右前葉上段及后上段的隔頂部,左外側葉角區沿肝臟表面的肋骨下區2）易漏區右葉下角、右后上段的外側區、尾狀葉等3）復雜區第一肝門、第二肝門區等6、輔助顯示1）改變體位2）呼吸動作吸氣后屏氣呼氣后屏氣3）盡量側角搜索（二）縱切掃查（三）右肋間掃查（四）右肋緣下掃查（五）劍突下斜橫斷掃查二、正常聲像圖及正常測值1、正常肝臟形態、輪廓、大小、表面、邊緣狀態2、肝實質3、肝左肝下緣角450肝尾狀葉肝靜脈分區法中肝靜脈左、右葉右肝靜脈右前葉、右后葉左肝靜脈左S2左外上區S3左外下區S4左S6右后下區S7右后上區S8右前上區三、臨床價值對肝大小位置的判斷較臨床準確可靠、方便；（特別是肥胖、腹水病人）四、肝臟超聲分葉分段有利于占位性病變的定位診斷原發性肝癌PRIMARYHEPATICCARCINOMA分原發性肝細胞性肝癌、原發性膽管細胞性肝癌和其他原發性癌腫。主要介紹肝細胞性肝癌。以3050歲多見，男女約261原發性肝癌的大體分型巨塊型7778結節型1884彌漫型145小肝癌型1931、聲像圖表現（1）癌結節聲像圖普遍表現包膜CAPSULE周圍暗環（SURROUNDINGDARKRING）后方回聲（POSTERIORECHO）2、肝癌聲像圖五大特征1）膨脹性生長2）多形性3）多變性4）迅速生長倍增時間89天5）常有肝硬化基礎803、肝癌的擴散及轉移1）癌栓2）肝90高回聲結節10分隔型結節1等回聲結節3）聲像圖與直徑的關系小肝癌回聲水平的變化一般是低回聲型（2CM）等回聲型（25CM左右）高回聲型（3CM）混合回聲型（35CM以上）4）生長速度與聲像圖的關系生長速度慢者，常顯示為低回聲型；生長速度較快者，多數有明顯的聲暈環繞；生長速度中等者，上述兩種回聲類型兼有。5）重要特征聲暈；后方回聲增加；側方聲影小肝癌的血流多普勒特征彩色多普勒為彩點或彩斑組成的彩帶或彩環，呈花藍樣；頻譜為動脈型低阻血流。小肝癌的超聲導向穿刺診斷小肝癌的術中超聲檢查提高小肝癌診斷質量的主要措施采用更高頻率探頭檢查彩色多普勒血流顯像檢查和超聲導向穿刺診斷超聲血管造影重視對肝癌高危病人的超聲檢查5、彌漫型肝癌肝明顯腫大中度致重度肝硬化易見門靜脈或肝靜脈；特異性7727；確診率85377、超聲彩色血流成像多血管型肝癌少血管型肝癌肝動脈門靜脈瘺流入血管與流出血管8、超聲造影顯示肝腫瘤灰階超聲造影診斷及鑒別診斷9、少見的原發性肝惡性腫瘤1、原發性膽管細胞癌2、肝胚胎性肉瘤3、肝血管平滑肌肉瘤臨床價值超聲診斷肝癌的準確率對5CM的肝癌超過90，與CT和血管造影等其它影像診斷的準確率相似；對5CM的肝癌也可達80以上，僅次于血管造影，而優于其它影像檢查技術。超聲對肝癌的定位診斷符合率8793，但仍劣于CT和血管造影。超聲對肝癌癌腫數目的評估不及肝血管造影和CT檢查。血管HEPATICCARCINOMA聲像圖特征乳癌（牛眼征或聲暈樣）胃癌（高回聲結節或囊實質性）胰腺癌（弱回聲小結節或囊實質性）結腸癌（高回聲結節或鈣化型強回聲結節）肺癌（高回聲結節或分隔型囊實性）腎癌（高回聲結節，腎盂癌低回聲結節）膽囊癌（低回聲結節，邊緣不規則）十二脂腸肉瘤（低回聲、高回聲環狀分層）卵巢癌（高回聲、囊實性結節）惡性淋巴瘤（弱回聲結節，包膜十分清晰）黑色素肉瘤（低回聲結節，包膜十分清晰，中心較多點狀高回聲；較大的實質性高回聲結節，中心為小型無回聲區）超聲彩色血流成像超聲造影顯示臨床價值超聲診斷轉移性肝癌具有無損傷，方法簡便易行和費用低廉的特點，為首選的診斷方法。三、肝血管瘤HEPATICHEMANGIOMA發病率0322，占良性血管瘤的416，女性多于男性，單發90，多發10。海綿狀血管瘤（多見）聲像圖表現（1）肝血管瘤聲像圖一般表現（2）小型（3CM高回聲型多見，低回聲型少見。（3）中型及大型10CM高回聲型較少低回聲較多占1/3混合型占50加壓后形變（4）腫瘤生長速度（5）超聲彩色血流成像（6）超聲造影顯示肝血管瘤與原發性肝癌鑒別對血管瘤的檢出率幾乎高達100，但準確率僅7279之間。對微小的（直徑2CM高回聲型血管瘤，準確率很高，對低回聲性、混合回聲型5CM以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判斷。對擬手術切除的病例，可精確測定血管瘤的大小、部位及肝LIVER典型聲像圖特征肝腫大，肝ABSCESS分細菌性和阿米巴性。聲像圖表現膿腫前期（炎癥期）膿腫形成期膿腫吸收期臨床價值對肝膿腫診斷準確率在9598之間。超聲引導下經皮穿刺和置管引流的治療成功率85。且組織損傷小，穿刺所得膿液可進行細菌學檢查等，有助于膿腫的病因診斷和選擇敏感的治療藥物。六、肝包蟲囊腫（HEPATICHYDATIDCYST主要發生于肝、肺、腦、骨骼等組織，以肝臟最多，約占70左右。聲像圖特征囊性和類實質性兩種回聲特征血清學檢查具有重要鑒別診斷價值臨床價值超聲顯像對肝包蟲病具有很高檢出率，診斷符合率達972。對治療病人進行隨訪其療效具有重要價值。一、脂肪肝FATTYLIVER肝壞死后性肝硬化；膽汁性肝硬化聲像圖特征肝臟輪廓形態變化肝腫大或縮小，表面出現高低不平的小結節；肝實質回聲變化肝實質回聲粗強不均質肝肝動脈血流顯示桔紅色；門靜脈肝LIVER聲像圖表現早期淤血肝，淤血肝發生肝硬化肝腫大和肝靜脈系統擴張