.,醫療安全與風險防范,嵐城鄉衛生院蔡明,.,前言,醫療服務是一項科技含量高、風險大的工作，是認識未知和在一定程度上駕馭已知的艱難探索。任何的臨床活動，甚至是極為簡單或看似微不足道的臨床活動存在著醫療安全問題。正確認識醫療安全的重要性和防范風險，盡可能減少醫療安全事故，減少風險帶來的損害，對于維護病人的權益，促進醫院發展，更好地開展臨床工作具有積極意義。,.,醫療安全的概念,醫療安全，即指醫療機構、醫務人員和患者三方之間形成合法、有序、良性、健康的運作體系，以保障醫療行為價值實現的最終目的。當然，這種安全體系遭到破壞時并不排除中介機構、衛生行政部門和相應司法救濟等公法領域相應機制的介入。,.,醫療安全的概念,醫療安全不僅是業務、工作概念，更是依法執業、依法行政的衛生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫療安全的認識應高于對一般醫療質量的認識。醫療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全的思考主要放在系統設計、組織工作和運轉管理上強化管理。,.,表現1：醫療糾紛,醫療服務態度醫療服務價格病歷書寫規范藥品、器械、其它醫療事故糾紛（技術、非技術）,非醫療事故糾紛,.,表現2：醫院管理,領導責任：領導的認識、重視制度健全：制度要完善、執行到位建筑方面：地面太滑、管道破損、設計不合理、電梯醫院感染：院內交叉感染外部環境：周圍人群、醫托、醫鬧、治安、地域因素平安醫院建設,.,表現3：患者,患者自身：思想方面、行為方面、素養方面患者家屬：不理解、要求高患者周圍人群及患民族特點疾病本身：難度大、風險高特殊疾病：精神病、自殺行為,.,表現4：醫生,身體方面：有被攻擊的危險思想方面：道德滑坡的危險素質方面：相互拆臺、泄露隱私、侵權的危險經濟方面：商業賄賂的危險行醫方面：過度治療的危險（3個目的）責任方面：發生醫療事故的危險,.,表現5：媒體,行業目的：提高網絡點擊率、電視收視率個人目的：想盡快出名、受人指使、打擊報復行業競爭：媒體自身生存經濟目的：提高收入風險問題：報道醫療案件風險最小,.,表現6：政府,投入不足：衛生行業投入滯后和不足投入錯位：大城市投入多，基層投入少機制機制：管理機制、用人機制部門推諉：好事爭、壞事躲穩定和諧：怕出麻煩、怕丟位置、怕處理人,.,風險防范,風險：某一特定危險情況發生的可能性和后果的組合。風險具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狹義風險和廣義風險之說。風險防范：是有目的、有意識地通過計劃、組織、控制和檢查等活動來阻止防范風險損失的發生，削弱損失發生的影響程度，以獲取最大利益。,.,風險防范,醫療風險的因素是指整個醫療過程中，引起或促使損失、損害事件發生和擴大的原因或條件。要防范醫療風險，并將事故所造成的損失和損害減少到最低限度，就必須研究和認識引發事故的原因和各種影響因素，查找風險點，借鑒前人的經驗教訓，以找到相應的防范措施和對策。,.,醫療風險,主體因素：由于醫學是一門未知科學，醫療水平的有限性和差異性，醫務人員的道德水平、責任意識、告知義務，保密意識，醫務人員的協作關系不一致等是造成醫療風險的主體因素。這方面的案例很多。客體因素：同一病人可能感染多種疾病，不同的病人政治地位、社會關系、生活習慣、方式、對藥械的敏感程度不同，這些往往被臨床淡化或忽視，容易造成醫療事故，從而加大醫療風險，這種風險因素是主要的。另外病人參與是否到位也是風險大小的一個方面。,.,醫療風險,疾病因素：疾病發生發展的復雜性和多變性是造成醫療風險的重要因素。在臨床上經常看到相同疾病在不同個體上會表現不同癥狀，疾病的發展和轉歸也不一樣，治療上出現呈現出多樣性和復雜性，這就給臨床診斷和治療造成難度，從而加大醫療風險。處理好這個問題的關鍵是由醫療水平決定，這是醫院的差別，也是醫生的差別。,.,醫療風險,儀器設備因素：醫療儀器設備是造成醫療風險的一大因素。設備設計生產、固有特性、應用環境、人為因素、性能退化等存在醫療風險，工作人員操作不當、不熟練或誤操作致設備故障，可能會造成醫療安全事件，有可能是惡性事件。植入性器材遠期性能變化也會帶來醫療風險。風險較大的醫療設備有呼吸機、高壓氧、放療、介入、放射、超聲、檢驗等。,.,醫療風險,藥物因素：人體對藥物的敏感性、藥物自身的毒副作用、藥物的質量問題、藥物的配伍不當，藥物的使用不當均會給醫療過程帶來風險。其它因素：醫院的建筑規劃是否人性化、是否安全，安全管理是否到位、制度是否健全落實，行業的痼疾是否消除。,.,.,醫療風險防范,醫療風險防范主要是對應醫療風險的因素而采取相應的手段和措施。醫療質量是醫院生存發展的永恒主題，確保醫療安全是醫院正常運行的重要保證。醫院必須把醫療安全建設作為醫院醫療質量管理的核心內容來抓，不斷加強和完善醫療安全及預警機制的建設，按照國家法律法規的要求，規范醫療安全管理，完善醫療安全機制建設，才能把握好新形勢下醫療安全的特殊性，把醫療風險降到最低水平。,.,醫療風險防范,一、建立醫療安全目標責任制醫療安全防范的關鍵對策是完善醫療安全責任制，使各個科室和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。只有將責任落實到個人才能從根本上解決問題，院長要與各個科室主任簽訂安全生產目標責任書，科室主任要對全科的醫療安全負主要責任。科主任要制定保障本科醫療安全具體的措施，科室人員則按照措施進行醫療工作，切實做到醫療安全層層落實到位。,.,醫療風險防范,二、開展醫療安全教育在所有行業的道德規范中，醫德特別重要，它表明醫務人員肩負的使命和承擔的責任。提高醫德水平，可采取講座、座談會等多種教育形式加強對醫務人員的醫德教育。還要進行普法教育，特別是對執業醫師法、傳染病防治法侵權責任法及醫療事故處理條例等法律法規進行培訓。讓每一位醫務工作者都認識到，法律、法規、規范、制度是醫者執業的底線，是維權的依據。同時樹立三種意識：風險意識、服務意識、維權意識。,.,醫療風險防范,三、加強醫療缺陷監控醫療風險潛藏在日常的醫療缺陷中，且具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處監控缺陷，以防患于未然。建立健全醫療缺陷預警制度，科室一旦發現醫療缺陷，需及時向上級報告，以便采取干預措施，避免或降低醫療缺陷帶來的風險；分管領導用職能部門應深入科室檢查，對發現的醫療安全隱患及時采取必要的措施。另外，要做好應對風險發生的準備工作，盡量降低突發醫療事件對醫院工作的負面影響。,.,醫療風險防范,四、嚴格實行技術準入和人員準入制度對高難度、高風險的新技術項目開展實行嚴格的準入，首先評估是否安全有效，以保證臨床醫療質量。對于醫務人員、實習進修人員、返聘人員等，要嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位職責，同時加強全面的安全教育和管理，嚴格落實三級醫師查房制度，重大手術術前討論制度、手術分級管理制度等，杜絕違反醫療操作常規行為的發生。,.,醫療風險防范,五、加強對高風險科室的管理ICU、急診室、手術室等是高風險科室，患者通常都是急、危、重，病情變化大，搶救工作刻不容緩，稍有疏忽極易發生醫療糾紛。外科系統、婦產科、兒科風險也較大，針對這些科室要加強管理。同時在工作中，突出重點環節的管理。針對重點科室、重點部位、重點人員，有針對性的進行監督檢查，發現問題及時整改。對于節假日期間特殊時間段以及患者轉出、轉入特殊環節等，做好處理突發事件的準備。,.,醫療風險防范,六、加強醫院感染管理醫院感染對患者健康危害極大，可造成群體發病，給患者和醫院帶來很大損失。成立院感組織，制定院感制度，嚴把醫院消毒質量關，定期對全院各科室的醫院感染管理工作進行檢查監督，尤其對重點科室，發現問題時要及時反饋，查找原因及時整改，對發生醫院感染的易感因素進行目標性監測，根據醫院感染管理工作中出現的問題，及時集相關科室人員的專題研究。,.,醫療風險防范,七、加強病歷質量管理病歷既能反映醫護質量，又是重要法律證據。保持病歷的客觀、真實、完整，對醫療事故的舉證提供科學依據。要經常組織檢查和培訓，要求醫務人員掌握其中的要求和內容，嚴格按照病歷書寫基本規范，做好疑難病歷的記錄，醫囑內容要與病程記錄相吻合。加大病歷環節質量的監管力度，對不合格病歷的書寫者嚴格按照相關規定進行處理。定期通報病歷檢查情況，增強醫務人員風險意識，從而提高醫院的醫療質量。,.,醫療風險防范,八、重視醫患溝通目前，要達到醫患雙方理想的溝通還存在不少困難。首先醫患溝通的意識還沒有樹立，不但醫方也缺乏，患方缺乏；其次溝通機制沒有建立，只是停留在文件上；第三溝通的渠道還不暢通，雙方都缺乏一個平臺，醫生沒有足夠的時間聽取患者反饋治療的感受，患者也不知道去哪里、跟誰反映自己在治療過程中出現的一些問題。困此加強溝通，才使患者真正能夠參與到醫療風險防范之中。,.,醫療風險防范,九、加強醫院醫療服務信息化建設要在醫院開展了醫療服務信息公示，堅持住院患者費用清單制，做到讓患者對診療收費標準、藥品價格、自己的病情、做何種檢查項目、自己的經治醫生“五個明白”；對診療程序、診治專家、手術應履行的手續、診治項目和價格、服務承諾“五個知道”；對檢查、診療、用藥、收費、服務“五個放心”。同時主動走向社會，積極參與公益活動，宣傳醫院的服務，增加社會的公信力。,.,建議,根據美國醫療風險管理研究結果顯示：醫院如果能夠掌握存在于醫院各個環節的風險所在，那么風險的發生率就會大大降低。所以一旦醫療風險范圍和風險等級確定，醫院和患者潛在的損失和傷害就得到較好的控制。這就是人們所說的風險評估或風險預測，可在風險發生前或發生后進行。,.,建議,一、控制處理法控制是避免、消除醫療風險或減少醫療風險發生頻率及控制醫療風險損失擴大的風險處理方法。有避免、預防、抑制、集合與分散。避免：是指停止可能產生某種風險的醫療服務，以此達到回避因實施該服務可能導致的風險的行為。如不具備確保產婦完全分娩所必須的醫務人員和設備，可采用暫時關閉產科病房的對策。這是一種消極的方法。,.,建議,預防：在風險發生前，為了消除或減少可能引發損失的各種因素而采取的處理醫療風險的具體措施，其目的在于通過消除或減少風險因素而達到降低損失的頻率。如進行風險教育、加強醫務人員責任感；通過技能培訓、進修學習提高技術水平；通過建立和完善臨床督導制度，提高醫療服務質量等。這是一種積極的，更為適用的風險處理方法，也是醫院謀求自身發展的派生職能。,.,建議,抑制：在風險發生前后采取的措施而減少損失的范圍或損失程度的行為。由于醫療風險是客觀存在的，所以風險抑制是處理風險的必要方法。集合與分散：集合是集合多家醫院，便之相互協作，直接分擔所遭受的損失，提高各醫院應對風險的能力。醫院可通過橫向聯合組建醫療集團，以利于分散或減輕單個醫院可能遭受的損失。,.,建議,二、財務處理法由于人們對風險的認識受許多因素的制約，因而對風險的預測和估計不可能達到絕對精確的地步，而多種控制風險處理方法都有一定的缺陷。因而必須便用財務處理方法，以便在財務上預先提留各種風險預備金，消除醫療風險事故所造成的經濟困難和精神憂慮。有自留和轉移。,.,建議,自留：是醫院自己承擔醫療風險所造成的部分和全部損失。風險的自留有主動和被之分。主動是指明知有風險但無適當處理方法或因自己承擔風險更為經濟，或因風險較小，醫院有能力承擔。被動自留是指對風險的存在無動于衷、不予以理采，或明知有風險而聽之任之。一般是指無法轉移的風險或不能防止的損失，缺乏專業知識或沒意識到風險存在以及損失本身可以承擔時，采用這種方法。,.,建議,在當前沒有好的風險分擔的形勢下，這種方法是我國大部分醫院采用的風險處理方法，一旦發生差錯事故，醫院得自己承擔，但隨差醫院賠償數額的增加，單純的自留風險往往給醫院造成巨大的經濟損失，甚至危及醫院的生存。目前較為有效的方法是醫院內部建立賠償準備金，由醫院、科室和醫生共同籌資，分擔醫療風險，同時也增加了醫院主動進行風險預防和控制的壓力。,.,建議,轉移：采取多種方法把風險轉移出去，避免自己獨自承擔損失。保險業中風險轉移可分為直接轉移和間接轉移。直接轉移是將與風險有關的財產或業務直接轉移給他人或團體；間接轉移是僅將與財務或業務有關的風險轉移。風險轉移主要有非保轉移（如血制品的風險轉移給血站、器械轉移給商家）等和保險轉移，保險轉移是今后的趨勢和主流。,.,建議,醫療風險的轉移可以從醫療事故爭議中解脫出來，更加主動地進行事故預防與風險防范，加強質量控制與醫療安全，為醫院建立相對寬松的環境，患者也可以直接從中受益。客觀地說，通過保險公司三方介入，加上醫學鑒定，會使醫療事故爭議事件處理更為公正、更為公平、更客觀實際，從而建立起理性、規范、法制化的醫療爭議處理機制。,.,建議,醫療風險難以避免，想找到能讓醫患雙方都能接受的方法比較困難。采用四位一體的方法較為妥善，即政府、醫院、患者、企業共同參與醫療風險，建立風險保險制度。政府采取行政干預和財政投入兩種方式參加醫療風險保險，行政干預是衛生行政部門通過行政命令要求