.,第20章腹部疾病,.,第1節消化性潰瘍,.,(一)病因及發病機制,1.損害因素2.保護因素,.,(二)病理,胃潰瘍病多發生在胃小彎處和胃竇部，十二指腸潰瘍病好發于十二指腸球部。潰瘍一般呈圓形或橢圓形，直徑常小于2.5cm，可侵犯胃壁各層。潰瘍周圍黏膜皺襞呈放射狀分布。,.,(三)臨床表現,表71消化性潰瘍的疼痛特點胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛性質燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛，也有僅饑餓樣不適感疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛。發作時間進食后3060分鐘，晚進食后13小時,午夜或凌晨3疼痛較少發生于夜晚點常被痛醒，出現夜間痛，饑餓痛疼痛持續時間12小時飯后24小時，到下次進餐后為止一般規律進食疼痛緩解疼痛進食緩解,.,并發癥,(1)急性大出血：為潰瘍侵蝕基底血管破裂所致，是消化性潰瘍最常見的并發癥。主要表現為嘔吐咖啡樣物及解柏油樣便，嚴重者可因排便后突然起身而發生暈厥。出血量與被侵蝕的血管大小有關。,.,(2)急性穿孔：急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發癥。多發生于胃或十二指腸前壁，以十二指腸潰瘍穿孔更多見。主要表現為突然上腹刀割樣痛、腹肌板狀硬伴有明顯的壓痛及反跳痛、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。,.,(3)瘢痕性幽門梗阻：為幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫所致。主要表現為嘔吐出大量酸臭氣味的宿食，不含膽汁。可出現胃型、胃蠕動波及振水音。,.,(4)胃潰瘍惡變：少數胃潰瘍可發生癌變(約1以下)，十二指腸潰瘍罕見癌變。對于潰瘍病史長，年齡在45歲以上，癥狀頑固，疼痛持久，失去原有的規律性；短期內明顯消瘦、厭食、大便潛血試驗持續陽性；經嚴格內科治療無效；均應考慮有癌變的可能，需做進一步檢查確診。,.,(四)相關檢查,1.X線鋇餐檢查,.,幽門螺桿菌的檢查,.,(五)治療,消化性潰瘍治療的經驗點滴三分治七分養，要有良好的生活和飲食規律；注意個體差異，科學合理選擇最合適的抗潰瘍藥物；制定系統的內科藥物治療方案，通常連續用藥3個月以上；當出現嚴重并發癥時應及時手術治療。,.,第2節急性化膿性腹膜炎,腹膜炎是由細菌、化學刺激等引起的急性炎癥，是外科常見的疾病之一。依發病機制分為原發性和繼發性；依病因分為細菌性和非細菌性。細菌性腹膜炎又可分為化膿性和特異性。依發病過程分為急性和慢性。,.,(一)病因及發病機制,1原發性腹膜炎原發性腹膜炎較少見。腹腔無原發病灶，而是由血運或淋巴道傳播引起。病原菌多為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌,兒童多見，多在機體抵抗力低下,如在腎病、猩紅熱及營養不良并發上呼吸道感染時發生。,.,2繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎多見，約占腹膜炎的98，是在腹腔內疾病或損傷的基礎上發生的。,.,急性化膿性腹膜炎的常見病因,.,(三)臨床表現,1癥狀根據病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發生，也可能是逐漸出現。(1)腹痛：為最主要的臨床表現。疼痛程度與發病原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質等相關。(2)惡心、嘔吐：是早期常見癥狀。(3)體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關。如脈搏快體溫反而下降，則是病情惡化的征象之一。(4)感染中毒癥狀：病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。,.,2體征,(1)視診：腹部膨脹，腹式呼吸減弱或消失。(2)觸診：腹部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張(稱為腹膜刺激征)，以原發病灶部位最為顯著，是急性腹膜炎的標志性體征。(3)叩診：腹膜滲出液較多時出現移動性濁音。(4)聽診：腸鳴音減弱或消失。,.,3并發癥常見有膈下膿腫、盆腔膿腫及腸間膿腫,.,腹腔膿腫好發部位,.,病例討論,男性，46歲，突然上腹部刀割樣痛30分鐘送來急診。既往有“胃痛”病史6年。體檢：體溫37oC/血壓1410kPa、脈搏110次分，呼吸16次/分；痛苦表情，呻吟，胸式呼吸為主，全腹板樣硬，壓痛反跳痛明顯，肝濁音界叩診不清，腸鳴音消失，血WBC9109L，中性80。問：1、病人目前最有可能的診斷是什么？2、為了確診，應該進一步做哪些檢查？3、若當病人出現脈率加快，體溫下降時，意味著病情如何變化？,.,非手術治療治療方法,1.半臥位：借以松弛腹肌，減少膈肌受壓，有利于呼吸和循環。同時可使炎性滲出物流至盆腔，避免膈下膿腫。2.禁食：減輕腹脹，減少胃腸道內容物繼續溢入腹腔。待病情好轉，腸蠕動恢復正常后，方可進食。3.持續胃腸減壓：使積聚在胃腸道的氣體和液體吸出，減輕腹脹，減少消化液繼續外溢，減輕對腹膜的疼痛刺激，減少毒素吸收，降低腸壁張力，改善腸壁血液供給，利于炎癥局限并促進胃腸道蠕動功能恢復。,.,手術治療,1)積極處理原發病因，如潰瘍穿孔，闌尾切除等。2)清理腹腔，清除食物殘渣、糞便、異物，可用甲硝唑沖洗，再用生理鹽水沖洗干凈，關腹前可向腹腔內放入適量抗生素。3)充分引流，術后在腹腔內放置引流物，將殘余液體和繼續產生的滲液排出體外，以防止發生腹腔膿腫。常用的引流物有硅膠管、橡膠管、雙腔管等。,.,第3節常見外科急腹癥,.,一、腹部損傷,臨床表現(1)有無內臟損傷(2)臟器損傷：空腔臟器破裂，如胃、腸等，破裂時，臨床特點是以腹膜炎為主；泌尿器官損傷，臨床上多有血尿、排尿困難、會陰及外陰牽涉痛、尿外滲等；實質臟器損傷，如脾、腎等，外傷后其臨床特點以腹腔內出血為主，甚至發生失血性休克。,.,急救治療原則：搶救生命，防再損傷，早轉送。搶救生命：凡威脅生命的緊急情況應首先處理。防再損傷：包括傷口，對已休克者不宜過多搬動。對腸管脫出暫不送回腹腔，以免污染腹腔，要妥善保護好。早轉送,.,常見的實質性臟器損傷,脾破裂脾破裂約占腹部各種損傷的一半，多由脾區受直接暴力撞擊引起,常見的有高處跌下、暴力碰撞、擠壓、拳打腳踢等。其發病率在平時約占各種損傷的0.41.8，死亡率可高達1020。,.,臨床表現：左下胸或左上腹外傷史完全性脾破裂出血量大，多有腹腔內出血征，積血征，左下腹穿刺抽出不凝固血液、紅細胞計數進行性下降等；不完全性脾破裂：出現脾包膜下血腫征，如左上腹出現固定而漸大的濁音區。,.,延遲性脾破裂脾被膜下破裂形成的血腫和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在3648小時后沖破被膜或血凝塊而出現典型的出血和腹膜刺激癥狀，稱為延遲性脾破裂。特點是外傷后有一間歇期，癥狀大部緩解，左上腹可以摸到邊緣不清的壓痛性包塊。早期因出血受到限制，臨床上并無明顯內出血征象而不易被發現。部分血腫在某些微弱外力的影響下，可突然發生被膜破裂，常導致診治中措手不及的局面。再次破裂一般發生在兩周以內，但也有遲至數月以后的，應予警惕。,.,肝破裂肝位于右季肋區，因體積較大，組織脆弱，受暴力后可發生肝破裂導致肝組織破壞及肝內膽道系統斷裂。在各種腹部損傷中約占1520。右肝破裂又較左肝為多。因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂更為明顯。,.,病例討論男，28歲，右上腹部被人力車擠傷2小時，體檢：煩躁不安，口唇蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，以右上腹部為甚，伴輕度肌緊張和反跳痛，腹部移動性濁音呈陽性，腸鳴音減弱，診斷性腹腔穿刺抽到不凝血性液體。血壓97kPa，脈搏145次分，可能性最大的診斷是什么？需要采取哪些緊急處理措施？,.,二、急性闌尾炎,急性闌尾炎是腹部外科中最常見的疾病，居各種急腹癥的首位。各種年齡均會發病，但以青壯年多見，男女發病率之比為231。,.,臨床表現1癥狀腹痛：最早出現的癥狀，約80病人出現轉移性右下腹痛，即初期為上腹或臍周痛，數小時后轉移、固定到右下腹闌尾部位，且為持續性、進行性疼痛。轉移性右下腹痛是闌尾炎特征性的癥狀。,.,2體征,右下腹固定壓痛：即麥氏點(麥氏點為臍至右髂前上棘連線中、外1/3交界處)或其周圍有一固定的壓痛點是急性闌尾炎的典型體征，是最常見且最重要的體征，診斷的重要依據。壓痛點位置隨闌尾的解剖位置變異而改變。當闌尾穿孔時，炎癥可波及全腹，出現不同程度的腹肌緊張、壓痛和反跳痛。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴重程度成正比。,.,病例討論女性，28歲，因持續性腹痛2天而來就診。病人2天前無誘因下出現臍周部疼痛，伴惡心未吐。次日上午腹痛轉至右下腹，伴嘔吐胃內容物2次，稀便2次。體檢：右側腹及下腹部廣泛壓痛，以右下腹麥氏點偏下2cm為甚，伴明顯肌緊張和反跳痛。體溫38.1、血常規WBC14.6109L，中性86。1病人的診斷可能是什么？2診斷依據是什么？3出現右側腹及下腹部廣泛壓痛的原因可能是什么？,.,治療因易引起穿孔等并發癥及較高的復發率，若無禁忌證，應盡早進行手術。,.,三、急性腸梗阻,臨床表現1癥狀有痛(腹痛)、吐(嘔吐)、脹(腹脹)、閉(停止排便、排氣)四大癥狀。2體征(1)視診：可見腹部膨脹，腸型或蠕動波。(2)觸診：絞窄性腸梗阻有局限性壓痛及腹膜刺激征。(3)叩診：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。(4)聽診：腸鳴音亢進。,.,治療方法(1)非手術治療：禁食；胃腸減壓是治療腸梗阻中最重要的措施。可減輕腹脹，腹痛，減少腸腔內的細菌和毒素產生，改善腸壁血循環，有利于改善局部病變和全身情況；糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡；抗感染。,.,（2）手術治療：適用于絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻非手術療法無效者。常用方法有：單純解除腸梗阻的手術；包括粘連松解術，腸切開取除糞石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉復位術等；腸切除術；腸短路吻合術；腸造口術或腸外置術。廣泛粘連可作腸折疊排列術。,.,四、膽道感染與膽石病,1急性膽囊炎膽囊炎臨床表現：癥狀：腹痛呈右上腹持續性疼痛，陣發性加劇，可向右肩背放射；多數病人有惡心、嘔吐等；全身癥狀表現為畏寒、發熱、一般無寒戰，也無黃疸。體征：墨菲(Murphy)征陽性。病情加重后，右上腹可觸及腫大的膽囊，有明顯的壓痛，化膿性膽囊炎則有肌緊張和反跳痛。實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例明顯提高,.,2急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現：有多次膽道疾病，尤其是膽石癥的發作史；典型表現是雷諾(Reynold)五聯征：右上腹痛，寒戰、高熱、黃疸、休克和精神癥狀；右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，肝大、肝區叩痛，有時可觸到腫大壓痛的膽囊；白細胞計數20109/L，血小板100109/L，血小板計數越低預后越差；術中見膽管內高壓和膿性膽汁。,.,3膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病常繼發于腸道蛔蟲，多見于農村地區的兒童和青壯年。(1)病因及發病機制：蛔蟲有鉆孔和喜堿惡酸的習性，所以一旦遇到某些條件改變，常向上竄動，經十二指腸乳頭進入膽道，稱為膽道蛔蟲病。,.,(2)臨床表現：癥狀：劍突右下方陣發性“鉆頂樣”絞痛，伴惡心、嘔吐，可吐出蛔蟲，但間歇期腹痛可完全消失；體格檢查：腹軟，僅劍突右下方深壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。,.,(二)膽石癥,.,膽總管結石：結石原發于膽總管，少數可來自肝內膽管或膽囊。當結石阻塞膽總管，并發感染時，引起急性膽管炎，臨床表現如下：癥狀：夏柯（Charcot）三聯征(右上腹絞痛、寒戰高熱、黃疸)；體征：右上腹深壓痛，無腹肌緊張，可觸及腫大的膽囊和肝臟，肝區有壓痛和叩擊痛；,.,手術方法：膽囊結石行膽囊切除術；膽總管結石行膽囊切除，膽總管切開取石，T型管引流術；膽總管下端結石致奧迪括約肌瘢痕狹窄，可行內引流術，即奧迪括約肌切開成形術或膽總管十二指腸吻合術；肝內膽管結石做肝內膽管切開取石后，行膽腸吻合內引流術。,.,五、急性胰腺炎,急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學性炎癥。是消化系統常見病，臨床以急性腹痛、發熱伴有惡心、嘔吐及血尿淀粉酶增高為特點。根據病理損害程度分為水腫型和出血壞死型。前者多見，臨床經過一般較輕，常數日內自愈，而后者則病情較重，易并發休克、腹膜炎等，死亡率高。,.,十二指腸乳頭解剖,.,臨床表現,1癥狀(1)腹痛：為本病主要癥狀和首發癥狀，常在飽食、暴飲暴食或飲酒后發作。疼痛位于中上腹或左上腹部，呈持續性鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，陣發性加劇，疼痛常向腰背部帶狀放射，病人取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。,.,(2)惡心、嘔吐與腹脹(3)發熱(4)休克(5)水電解質及酸堿平衡紊亂,.,2體征,出血壞死型：上腹壓痛明顯，并有腹肌緊張及反跳痛；彌漫性腹膜炎時出現腹膜刺激征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)；腸麻痹時，明顯腹脹，腸鳴音少而弱；其他：少數重癥胰腺炎可出現GreyTurner征（左側腹青紫斑）和Cullen征（臍周青紫斑）；膽道炎癥或胰頭水腫可出現黃疸。,.,治療原則治療以解痙止痛、抑制胰液分泌、防治并發癥為原則。,.,第4節腹外疝,.,(一)病因1腹壓升高為主要誘因，2腹壁薄弱或缺損,.,腹外疝的解剖結構,.,腹股溝斜疝和直疝的區別斜疝直疝發病年齡兒童和青壯年老年人突出途徑經腹股溝管突出可進入陰囊由直疝三角突出，不進入陰囊腫物外形橢圓或梨形半球形，基底較寬還納后壓迫內環腫物不再突出腫物可突出疝環與腹壁下動脈的關系疝環在腹壁疝環在腹壁下動脈外側下動脈內側嵌頓機會較多極少,.,1治療原則(1)可復性疝：一般應手術治療，但1歲以內患兒及年老體弱者不宜手術者，可用疝帶保守治療。,.,(2)難復性疝：一般應盡早手術。(3)嵌頓性疝：一般應緊急手術。(4)絞窄性疝：必須緊急手術。,.,2治療方法手術是治療腹外疝的有效方法。常用的手術方式有：疝囊高位結扎術；疝修補術；疝成形術。,.,第5節直腸肛管疾病,痔痔是齒狀線附近直腸上、下靜脈叢曲張而形成的局部團塊，分為內痔、外痔和混合痔。它是成人的多發病,.,痔的分類,.,臨床表現,1內痔直腸上靜脈叢曲張而形成的痔稱為內痔，位于齒狀線以上。表現為排便時無痛性出血和痔核脫出。根據病程發展可分三期：(1)第一期：常在大便排出后鮮血滴出，無痛，痔核不脫出肛門外。直腸指檢常不能觸及，肛門鏡檢查可見暗紅色、質軟的半球形腫物。(2)第二期：排便時肛門部有柔軟團塊脫出，便后痔塊能自行退縮回肛門內。(3)第三期：排便使痔塊脫出肛門外，不能自行回復，痔塊經常反復摩擦,.,治療1一般治療適用于一期內痔，多吃水果、多飲水、少吃辛辣食物和飲酒，防止大便過于干燥和便秘，避免久坐等，可預防和減少痔的發生。注意肛門清潔，肛門內塞入消炎止痛的痔瘡栓治療，一般多能治愈。2注射療法適用于二期內痔。將硬化劑在痔核上方黏膜下靜脈周圍，使痔核纖維化，脫落。3痔切除術適用于二、三期內痔，或治療無效，出血又較多，以及混合痔，需手術切除。,.,二、肛裂,肛裂是因肛管皮膚全層裂開，繼發感染形成的慢性潰瘍。臨床表現1排便痛最主要的癥狀。疼痛特點為有兩次高峰，即排便時和排便后肛門部疼痛。排便時因肛管擴張造成劇痛，便后有短暫的疼痛減輕，后又因肛門括約肌痙攣而引起再次持續性劇痛，持續時間較長，甚至長達數小時。,.,2便秘和大便帶血為糞便表面帶有鮮血或滴血。病人懼怕排便時疼痛，有意推遲排便時間，糞便在腸內停留過久，水分被吸收而干結成塊，形成便秘。3慢性潰瘍在肛管后正中線處可見慢性潰瘍裂隙，在潰瘍下端可見結締組織增生形成的袋狀皮贅，稱“前哨痔”。,.,肛裂,.,治療與預防1保持大便通暢，注意肛門衛生。如調節飲食、軟化大便、定時大便、肛門清洗。2促使潰瘍愈合，局部涂消炎止痛軟膏或在潰瘍基底封閉注射等治療。如以上療法無效，則采用手術治療。,.,三、直腸肛周膿腫,直腸肛周膿腫是肛管、直腸周圍軟組織的急性化膿性感染。