.,第十六章外科微創技術,赤峰學院附屬醫院普外二科楊春勇,.,提綱,.,第一節概述,微創是指把手術對人體局部或全身的損傷控制到最小程度，而又能取得最好的治療效果。現代觀點認為在任何時候(whenever)、任何領域(wherever)中的任何診療措施(whatever)都應該貫徹微創的理念，優先考慮采用微創技術。隨著科學技術的不斷發展，在過去的十數年間，微創技術得到了迅猛發展，廣泛應用于消化系統、女性生殖系統、泌尿系統、心血管系統等疾病的診治，并取得了顯著效果。,.,.,微創的基本要素,微創醫學：是將社會人文思想與醫學微創理念融為一體的現代醫學觀念。就是說：微創并不僅僅是小切口，其核心是將以人為本的思想貫穿在醫療活動的始終，目的是努力保持患者最佳的內環境穩定狀態，以最小的組織器官創傷、最輕的全身炎癥反應、最理想的瘢痕愈合，達到最佳的醫療效果。,.,微創外科技術內鏡外科技術腔鏡外科技術介入治療外科技術,.,第二節內鏡技術,1795年德國人Bozzini（波茲尼）將細鐵管插入病人直腸用以觀察直腸病變，并于1805年提出了內鏡設想。1868年德國人Kussmaul（庫斯茂）將一根直的金屬管放入人的胃內來觀察胃腔,試制出第一臺硬質管式內鏡。1932年Wolf（沃夫）和Schindler（施德爾）合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它的創制開辟了胃鏡檢查術的新紀元。1948年Benedict（本迪克）在胃鏡鏡身內安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應用中的診治價值。1957年Hirschowitz（希爾朔維茨）和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內鏡,使消化內鏡提高到一個新水平,標志著現代消化內鏡技術的誕生。1983年美國公司研制并應用微型圖像傳感器代替了內鏡的光導纖維導像術,宣告了電子內鏡的誕生,實現了內鏡發展史上又一次飛躍。,.,一內鏡技術的基本原理,內鏡及腔鏡的定義：內鏡：經自然通道進入者稱為內鏡，如胃鏡、腸鏡。可分為硬質內鏡（如膀胱鏡）和軟質內鏡（如胃鏡）。腔鏡：經戳孔進入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關節鏡等。,.,內鏡系統主要分為電子內鏡和觀測系統（彩色監視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分。,鼻腔鏡,.,二內鏡下的診療技術,內鏡下的診療技術：包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀、超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等。,.,電子染色內鏡-NBI:一種利用窄波光的成像技術。它能夠強調血管和黏膜表面的細微變化。用以提高早期癌的診斷率。,.,.,放大內鏡：可將觀察對象放大60-170倍。,上圖為直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經放大內鏡放大70倍的圖像。,.,膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應用專用軟件,膠囊內鏡：用以觀察整個消化道系統。,.,超聲內鏡：在內鏡前端安裝發射超聲波的振子的“超聲內鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態也可以做出準確的診斷。可協助行內鏡下穿刺活檢。,.,小腸鏡：用以觀察小腸病變。,.,共聚焦激光顯微內鏡：由共聚焦激光顯微鏡和傳統電子內鏡組合而成，除作標準電子內鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優點在于內鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內表面及表面下結構的組織學圖像。,.,常規內鏡10X無顯微細節,放大內鏡100X可見隱窩,共聚焦內鏡1000X可見隱窩細胞結構,.,三內鏡技術在外科臨床的應用,內鏡技術主要應用與以下治療：消化道出血的止血消化道占位的內鏡下治療胰膽疾病的治療泌尿外科疾病的治療良惡性狹窄的內鏡治療,.,消化道出血的止血,1.內鏡下注射藥物止血,.,2.內鏡下硬化劑治療：靜脈內注射1乙氧硬化醇。,.,3.電凝止血：通過高頻電產生的熱量使出血的血管脫水、凝固而達到止血。適合直徑小的動脈、靜脈和毛細血管出血。,.,4.氬氣血漿凝固術：氬氣是一種性能穩定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,它在高頻電作用下產生離子化氬氣,凝固組織達到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴張是最佳適應證,凝固組織容易脫落,不適合較粗的動脈出血,止血適應范圍較小。,.,.,.,7.止血夾止血：主要適合較粗的露出血管,直接夾在潰瘍底部露出的血管上。,.,8.曲張靜脈套扎術,.,消化道占位的內鏡下治療,內鏡下粘膜切除術：適應于(1)對常規活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、結腸息肉等。,.,內鏡下胃息肉切除術,.,ERCP-內鏡下逆行胰膽管造影術：通過ERCP聯合EST可治療膽總管結石、Oddis括約肌功能障礙造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化膿性膽管炎和膽總管癌或胰頭占位造成的梗阻性黃疸等，是一項微創內鏡外科新技術。,正常胰膽管,.,胰膽疾病的治療,取出石術,插管造影顯示膽總管結石,以混合電流切開至乳頭上方帽狀皺壁（EST）,結石,.,急性化膿性膽管炎的ERCP鼻膽管引流術,.,Oddis括約肌功能障礙的乳頭氣囊擴張治療,膽總管狹窄的塑料內支架治療,.,泌尿外科疾病的治療,約90%的泌尿外科疾病可通過內鏡來完成。尤其是泌尿系結石，可利用經皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡或腹腔鏡等通過氣壓彈道、超聲、激光等等方法碎石。常用的為鈥激光治療前列腺增生、腫瘤切除術、碎石等。,.,組織粉碎器,鈥激光發射器,.,前列腺電切術,鈥激光碎石,.,良惡性狹窄的內鏡治療,強力伸張狹窄環周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂。,食管狹窄的球囊擴張術,.,賁門失弛緩癥水囊擴張治療,.,食管癌晚期支架置入術,.,三腔鏡外科技術,1901年德國的Kelling（柯林格）用膀胱鏡觀察狗腹腔1910年瑞典的Jacobaeus（雅各貝烏斯）用腹腔鏡觀察人腹腔1928年德國的Kalk（考克）用腹腔鏡作肝穿刺活檢1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）發明彈簧安全氣腹針1963年德國的Semm（西姆）設計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術1987年法國的Mouret（莫雷）腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫院荀祖武開始我國第一例腹腔鏡手術,.,腹腔鏡外科手術設備、器械與基本技術,.,腹腔鏡基本知識,.,項目內容,攝像頭與數模轉換器,腹腔鏡,零度鏡,30度鏡,顯示器,腹腔鏡圖象顯示與存儲系統,冷光源,.,戳卡,鈦夾,CO2氣腹系統,.,抓鉗,彎形分離鉗,彎形剪,定鉤取石鉗,施夾器,.,穿刺針,單極電凝,雙極電凝,活體組織鉗,無損傷鉗,有齒抓鉗,.,腹腔鏡手術分離與止血設備,.,腹腔鏡基本技術：建立氣腹、腹腔鏡下止血、分離與切開、縫合、標本取出。,建立氣腹,超聲刀止血,切開與分離,縫合,標本取出,.,腹腔鏡外科手術適應癥及常用手術,腹腔鏡手術廣泛應用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科。普外科：1、膽囊切除術2、膽總管探查術取石3、肝包蟲內囊摘除術4、肝囊腫開窗引流術5、胃大部切除術、胃癌根治術6、腸切除術、結直腸癌根治術7、闌尾切除術8、疝修補術9、肝葉切除術10、胰十二指腸切除術11、甲狀腺瘤切除術婦科：1、異位妊娠取胚術2、卵巢囊腫切除術3、子宮肌瘤切除術4、宮頸癌根治術5卵巢癌根治術,.,泌尿外科：1、腎上腺切除術2、腎切除術3、腎囊腫去頂術4、腎盂成形術5經皮腎鏡取石術胸外科：1、縱隔腫瘤切除術2、肺葉切除術3、肺大皰切除術,.,腹腔鏡手術并發癥,與CO2氣腹相關的并發癥：心輸出減少、酸中毒等血管損傷：腹腔大血管、腹壁血管內臟損傷：腹腔內臟器腹壁并發癥：皮下氣腫、血腫等,.,LC是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最廣泛、最具代表性的手術。,.,腹腔鏡下膽囊切除術,.,腹腔鏡下膽囊切除術,.,.,.,第四節介入治療技術,介入治療技術是以放射影像學為基礎，在超聲、CT、MRI、和X線透視等影像診斷設備的指導下，采用直接穿刺或Seldinger（賽丁格）介入穿刺插管技術，對病變進行診斷與處理。具有創傷小、操作簡便、定位準確、并發癥少等優點。原理：在影像設備的引導下，經介入導管到達靶器官，從而注入藥物或引流，以提高治療效果，減少副作用。分為經血管介入放射學：非經血管介入放射學：,.,介入常用器械主要有：穿刺針、導管、導絲、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺針,穿刺針,導絲,金屬鋼圈,.,.,.,Seldinger穿刺方法,.,介入治療輔助設備,.,非血管途徑介入（X線、CT或超聲引導）經皮經肝穿刺膽道外引流術經皮穿刺置入式微波組織凝固治療技術和射頻消融技術超低溫冷凍技術經皮無水乙醇注射治療經皮穿刺置管引流術,血管內介入血管內藥物灌注術：溶栓動脈內化療栓