護理文件書寫規范與質量控制,主講:2019年3月22日,1,1,一、護理文書常見問題分析,（一）體溫單常見問題（二）醫囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理記錄常見問題,2,（一）體溫單常見問題,與病人實際情況不相符未按規定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。大小便次數與護理記錄或實際不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準確，與實際不符。,3,（一）體溫單常見問題,格式不規范入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術日數（特別是2次以上手術）、物理降溫、體溫不升等。項目填寫不全，記錄不準確。如兒科未量身高。,4,（一）體溫單常見問題,漏項如大小便、體重、血壓等漏畫頻次,5,（二）醫囑單常見問題,執行醫囑時間未具體到分鐘醫生開醫囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執行，導致執行時間跨度大，甚至出現超醫囑前執行；護士在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。,6,（二）醫囑單常見問題,執行無效醫囑醫囑應由有處方權的醫師開寫，無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審查后簽名方有效。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。,7,（二）醫囑單常見問題,執行口頭醫囑不規范一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救時需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應即刻據實補記醫囑，護士填執行時間，并簽名。,8,（二）醫囑單常見問題,皮試結果未記錄。,9,（二）醫囑單常見問題,皮試結果記錄時間不準確。,10,（三）輸液卡常見問題,續液后未簽字,11,（三）輸液卡常見問題,存在有涂改現象失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。,12,(四）護理記錄常見問題,13,1、首次護理記錄書寫不完整,書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護理級別；醫囑飲食要求；治療護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。風險評估記錄不詳，如病人藥物或食物過敏，但無詳細記錄。,14,2、病人轉科記錄不規范,記錄內容：當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行的治療、護理措施；將轉入的科室名稱等。,15,3、轉入護理記錄太簡單?,轉入記錄內容同首次護理記錄內容,16,4、缺乏連續性、及時性、完整性,上一班出現的病情變化或用藥后需繼續觀察的，在以后的班次中無相關反映。例如重度子癇前期，遵醫囑予硫酸鎂、硝笨地平、安定，護理記錄無效果評價；又如發熱，遵醫囑予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況。,17,4、缺乏連續性、及時性、完整性,術前醫囑執行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。,18,4、缺乏連續性、及時性、完整性,如：一位病情穩定的二級護理病人在上廁所的過程中，病情變化，我們護士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。,19,5、記錄語言不準確或不清楚,使用非醫學術語及含糊詞語，如患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應記錄對答是否準確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩、高、低、尚可和一般等語言來描述。,20,5、記錄語言不準確或不清楚,錯別字、漏字、標點符號不規范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或重要數字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發生糾紛將在可信度上大打折扣。,21,6、語言表述不恰當,易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。詞語使用不規范，語句不通順，隨意減字：如“神清”，“丁卡”,22,6、語言表述不恰當,易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫生允許，不能準假。）患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。,23,7、無重點、無意義，缺乏個性化,護理記錄缺乏個性化，千篇一律，無專科特點，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現出觀察要點。護士要根據護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。,24,7、無重點、無意義，缺乏個性化,如每隔2小時記一次：“生命體征平穩，未訴不適，安靜入睡。”“一般情況可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。,25,7、無重點、無意義，缺乏個性化,如：因腹痛入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現象，未繼續觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。,26,8、醫護記錄不相符，或記錄單互相矛盾,體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。醫囑上的禁食已停止，我們卻遲遲不停，護理記錄也未體現。如婦科保胎病人，醫師記錄少量陰道流血，護士寫無陰道流血。,27,8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾,如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫生記錄安靜入睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫護間溝通少，護士與醫生的記錄就會出現差異，從而使病歷所具有的證據作用大打折扣。,28,8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾,醫囑開具時間與護士執行時間相差大。醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，由于醫生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫囑開出的具體時間與實際不相符。,29,9、主觀與客觀混淆不清,護理記錄要求真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業小組書寫的間接資料。即：病人目前發生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。,30,9、主觀與客觀混淆不清,生命體征正常、血壓偏高、發熱、呼吸稍快、病情穩定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。,31,9、主觀與客觀混淆不清,輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續睡眠幾小時）生命體征平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）,32,客觀資料主觀資料患者提出不想輸液“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告醫生，請病人簽字。,33,10、編造記錄內容,主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。只是理所當然地參考上一班的記錄進行書寫，有的操作提前記錄。如：一位術后患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫生后，卻發現病人傷口敷料已浸染，引流袋內無液體，醫生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。,34,10、編造記錄內容,上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。,35,寫什么？怎么寫？,記你看到的記你監測到的記你聽到的記你做到的,36,PIO思路方式,問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數據（客觀病情）措施：為病人做了些什么（護理措施）結果：做了以后病人又怎么樣了（效果評價）,37,影響書寫因素,1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個人打字速度5.個書寫能力6.首次記錄醫生未寫，想和醫生主訴一致,38,怎樣記舉例,一、如何寫護理記錄,39,入院,性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項、各類評分措施、入院指導、腕帶雙核對等,40,出院,出院時間、疾病轉歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。,41,預術,預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導,42,手術,手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、是否清醒及時間、帶回特殊液體、護理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、?？萍膊∽o理常規重點內容、疾病觀察重點內容和醫囑內容、術后指導、其他要交代的事宜,43,檢查與監護,檢查：急查和重要檢查結果需及時記錄送檢匯報時間和結果，如血氣分析、危急值等。心電監護：心率具體數值、心律、心律失常類型、危急情況報告、處理、結果,44,生命體征的描述,體溫：記錄度數，發熱病人應描述熱型，有無發冷寒戰降溫方法及效果脈搏：記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈律呼吸：呼吸性質、呼吸運動、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動的關系）、缺氧、處理、結果血壓：具體數值，有無高血壓或血壓過低及處理、結果血氧飽和度：具體數值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結果,45,意識瞳孔,意識精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應，異常情況處理、結果,46,面色、皮膚、血運,面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、處理、效果血運：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細血管返流、感覺、活動,47,癥狀記錄,睡眠：入睡困難表現、原因、處理（用藥等）、效果咳嗽：性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血：部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、病人情緒疼痛：時間、性質、部位、伴隨癥狀、持續時間、評分、處理、效果水腫：部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐：全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結果,48,吸氧、用藥,吸氧：用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度、血氣分析，與醫囑是否一致。給藥:藥物的給藥時間（必要時）劑量、方法、注意事項、風險步驟預防記錄、效果（作用與副作用）,49,高熱病人,觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發熱前有無畏寒，寒戰；發熱時有無驚厥抽搐；注意發熱的規律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發熱的原因及采取哪些護理措施；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等,50,昏迷病人,記錄昏迷的前驅癥狀、昏迷發生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆,51,休克病人,密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；準確記錄出入液體量，有創口者注意創口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、目前存在的問題及應注意的事項等,52,重危病人,病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。,53,重危病人,醫生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。簡易呼吸器使用情況、人工呼吸機參數、呼吸機運轉情況等。,54,重危病人,用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間。如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，關懷工作如何進行的，遺物的交代等。,55,二、護理文書的內容,體溫單醫囑單護理記錄單危重患者護理記錄單手術患者護理記錄單(輸液記錄),56,記錄的重點是護理行為，包括：1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導5、執行醫囑（但執行醫囑不作為核心內容，特別長期給藥者應體現整體人文觀念）,三、護理記錄的重點,57,1、護理措施,即針對病人所做的實際護理活動如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦?。活^枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,58,1、護理措施,原則上只要有護理措施就應有護理效果如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5，病人已顯得安靜，并入睡。,59,2、病情觀察,1、患者或家屬主訴的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。,60,3、通知醫生未作處理如何記？,病情變化與醫生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫生；（2）醫生有醫囑，應記錄執行采取的措施；（3）醫生無醫囑，應遵醫囑繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫生，未給處置”的字樣。,61,3、通知醫生未作處理如何記？,如：（）患者心律不齊，已通知醫生，未作特殊處理；（）患者心律不齊，已通知醫生，遵醫囑繼續觀察。,62,4、告知患者或家屬自己做的操作如何記？,如：(1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發生；（）指導（協助）患者2小時翻身1次；(2)（）囑患者家屬24小時留陪護；（）告知家屬需留陪護人員；,63,5、如何記錄患者的主訴內容,如果是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經過整理，則不加雙引號。兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴”如,64,6、健康教育如何記錄?,對常規的宣教，如入院介紹，環境介紹，可簡單記錄；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥要執行告知程序并記錄；特殊告知項目需讓患者、家屬或法定代理人復述、演示，提供反問的機會，并記錄宣教對象掌握的情況，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄。,65,7、液體中有異物，患者家屬質疑應如何記錄？,可記錄為：如：于16：00患者發現輸液瓶內有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現場封存。結果記錄,66,8、術后病人交接壓傷時切口