原發性開角型青光眼PrimaryOpen-AngleGlaucoma（AAOPPP）,汪曉倩2016-04-14,患者，男，35歲，因“右眼視物糊1月”就診既往史：雙眼近視8D，無外傷、手術、眼部長期用藥史查體：Vod：0.1，Vos：0.12，雙眼屈光間質清，視網膜平，C/D：od0.9os0.6輔檢：驗光：od-8.25DS/-0.75DC*165=1.0os-7.50DS/-1.00DC*5=1.0眼壓：od34mmHg，os27mmHg,定義：原發性開角型青光眼是一種成人的進行性、慢性的視神經病變，眼壓和其他目前尚不清楚的因素促成了損傷，在缺少其他可確定的原因的情況下，出現特征性獲得性視神經萎縮和視網膜神經節細胞及其軸索的丟失。這種情況與前房角鏡下其前房角開放相聯系。,原發性開角型青光眼是慢性的眼部病變過程，通常是進行性的，雙眼發病，但常常是不對稱的。它與以下特征相關聯：具有下列兩者或其中之一的視神經損傷的證據：1.視盤或視網膜神經纖維層的結構異常-視盤盤沿呈彌漫性變薄、局限性變窄或切跡，特別在視盤的下極或上極-記錄到視盤神經視網膜盤沿進行性變窄，并有視盤凹陷的擴大-彌漫性或局限性視乳頭周圍視網膜神經纖維層異常，特別是在視乳頭的下極或上極-盤沿或視乳頭周圍視網膜神經纖維層出血-雙眼視盤的神經盤沿不對稱，并與神經組織的丟失相一致,臨床表現特征,2.考慮確實為代表患者視功能狀態的可靠的和可重復的視野異常-與視網膜神經纖維層損傷相一致的視野缺損（鼻側階梯、弓形視野缺損，或者成簇檢查點的旁中心視敏度降低）-半視野缺損，與另一半視野相比呈現不同表現，如以水平線分成的上下兩半視野（在早期/中期的病例中）-缺少其它已知的解釋成年發病前房角開放沒有其他的（如繼發性青光眼）已知原因（如色素播散癥、假性晶狀體囊膜剝脫囊膜剝脫癥、葡萄膜炎、外傷和糖皮質激素的應用）來解釋進行性青光眼性視神經改變,臨床表現特征,臨床表現特征,青光眼損傷的嚴重程度可以采用下列分類來估計：輕度:視神經異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查視野正常中度:視神經異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查發現在1個半視野內出現與中心注視點相距5度之外的視野異常重度:視神經異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查發現在2個半視野中出現視野異常，和/或至少在1個半視野中出現與中心注視點相距不足5度的視野缺損,目的和目標,目的：在盡量減少治療的不良反應的情況下，通過確定和治療POAG來保護視功能，從而增強患者的健康水平和改善生活質量。目標：就診時記錄視神經結構和功能狀態確立一個眼壓值，當眼壓低于此值時就不太可能發生視神經的進一步損傷開始進行適當的治療干預,使眼壓維持在目標眼壓水平或以下。監測視神經的結構和功能，確定有無進一步受損；如果病情惡化，調整確定更低水平的目標眼壓減輕治療的副作用及其對患者視功能、全身健康與生活質量的影響在處理疾病中教育與指導患者和合適的家庭成員/看護者，并讓他們參與其中,流行病學,青光眼（包括開角型和閉角型兩者）是全世界致盲的第二位主要原因，在美國40歲及以上的成人中，POAG的患病率估計為2%。,危險因素,眼壓水平高齡青光眼家族史非洲裔或拉丁美洲/西班牙人中央角膜薄眼部低灌注壓2型糖尿病近視眼遺傳變異,眼壓,眼壓水平大于21mmHg是一個人為的定義的水平，強調了應用一個特殊的眼壓分界點來篩查和診斷POAG是沒有什么價值的。,高齡,非洲裔美國人中，73歲至74歲組和75及以上組的患病率分別為5.7%和23.2%。同樣，在73歲至74歲的白人中開角型青光眼患病率為3.4%，而在75歲及以上組中則為9.4%。,家族史：第一級親屬（兄弟姐妹或父母）中有證實為POAG患者的人中POAG的疾病優勢比（odds）高9.2倍種族：在西非人、非洲裔加勒比人或拉丁美洲/西班牙人中POAG患病率比其它種族高中央角膜厚度：較薄的中央角膜是一個與POAG相關的獨立（與眼壓無關）的危險因素,57雖然這一點并沒有在所有研究中都能顯示出來。在LALES中,即使在調整眼壓后，較薄CCT的人中發生開角型青光眼的比率高于正常或較厚CCT的人眼部低灌注壓：眼部灌注壓是指血壓（收縮壓或舒張壓）與眼壓之差。低舒張期灌注壓降低(50mmHg)與POAG較高的患病率相關聯。低收縮期灌注壓(125mmHg)與青光眼進展的較高危險(相對危險性為1.42)相關聯,2型DM：2型DM的人更易患POAG(疾病優勢比：在西班牙人中高40%,在非西班牙白人中高2倍)。2型DM病程較長也與發生POAG的高危險有聯系。對于這種觀察的一種解釋是視神經的微血管的改變可能使2型DM患者的視神經損傷的易感性增加。近視眼：較長眼軸（軸性近視眼）與開角型青光眼高患病率之間存在著獨立關系的證據其他因素：偏頭痛與周圍血管痙攣也被確定為青光眼性視神經損傷的危險因素。POAG與并存的心血疾病和系統性高血壓之間的關系還沒有被一致地顯示出來。,人群中青光眼的篩查,有三種主要方法來篩查POAG患者：眼壓測量（以眼壓大于21mmHg作為閾值，眼壓測量對于診斷POAG的敏感度為47.1%，特異度為92.4%）評估視神經乳頭和視網膜神經纖維層（技術依賴性的；他們需要檢查的專門技能,因而這也不是符合篩查特點的理想手段）評估視野（基于倍頻技術的視野檢查法作為發現中度青光眼損傷的篩查工具是有希望的）眼壓、視神經乳頭的形態和視功能的狀態提供了互補的線索，但是在人群為基礎的篩查項目中一次檢查要評估所有的指標是不現實的。,診治過程,患者治療效果的判斷保持視功能維持生活質量,診斷-檢查,處理,POAG患者的目標眼壓,青光眼治療的目標是將眼壓維持在一個范圍之內，這樣可以使患者的情況有可能保持穩定，或者其青光眼病情的惡化足以減慢到不需要進行另外干預的程度。這一估計的眼壓范圍的上限被定義為“目標眼壓“。首次確定的目標眼壓是估計值，是達到最終保護患者視功能這一目標的手段。確定的目標眼壓應當是個體化的，在疾病治療過程中可能需要調整。,POAG患者的目標眼壓,選擇初始的目標眼壓為至少降低治療前的眼壓25%是有理由的如果患者的視神經損害更為嚴重，如果青光眼的損傷進展迅速，或者如果有其它的危險因素，如青光眼家族史、年齡或有視盤出血，則可將目標眼壓定得更低一些是合理的。如果積極治療的風險大于益處時（例如，如果患者不能很好地耐受藥物治療，手術干預可能有困難，或者患者的生活期望值較短時），選擇不太積極的目標眼壓可能是合理的。,治療的選擇,藥物治療：通過應用不良反應最小、滴用次數盡可能最少、而且能達到目標眼壓的滴眼液可以增強患者對治療的依從性。前列腺素類似物和-腎上腺受體抑制劑是最常用作為降低眼壓的初始治療的滴眼液。前列腺素類似物是降低眼壓的最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療。,激光治療,即使給予指導、免費的藥物、每日一次用藥、應用滴藥的輔助裝置和監查依從性的電子裝置，在一個研究中表明也只有接近45%的患者只用了給予他們藥物劑量的不足75%在一些選擇性的患者中，或者對于一些由于藥物價格、（用藥的）記憶的問題、滴藥時有困難或者不能耐受藥物的患者，激光小梁成形術可以考慮為首選治療。氬激光小梁成形術ALT、選擇性激光小梁成形術(SLT),切開性青光眼手術,小梁切除術：通常當藥物或激光治療不足于控制病情時施行，在一些選擇性病例中可以作為首選的治療。房水分流手術：傳統上房水分流裝置用于處理小梁切除術失敗后眼壓不能控制或小梁切除術肯定不能成功的難于控制的青光眼。這些眼包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎青光眼、由于以前的眼部手術或結膜的瘢痕性疾病以及前房角手術失敗的先天性青光眼。然而，房水分流裝置植入術的適應證正在擴大之中。聯合手術：如果在應用一種或種類不多的藥物下就能控制眼壓，單獨施行白內障手術就已足夠,并且在術后還能有輕度降低眼壓的好處,切開性青光眼手術的圍手術期處理,施行切開性青光眼手術的的眼科醫師有以下責任：在討論手術的風險、益處和期望的結果后從患者或患者的能做決定的代理人處取得手術的知情同意。保證術前的評估正確地記錄所有發現和手術適應證。術后滴用糖皮質激素。在術后第1日(術后1236小時)和術后頭12周至少進行一次隨診評估一評估視力、眼壓和眼前節的狀態。在沒有并發癥的情況下，術后6周再進行一次隨診來評估視力、眼壓和眼前節的狀態。如有必要時，如患者有淺前房或無前房，或有早期濾過泡失敗的證據，炎癥增加或筋膜囊的包裹性濾過泡形成時應安排更多的隨診。如有必要時進行另外的治療，包括注射抗纖維增生的藥物，修復濾過泡，濾過泡按摩，松解鞏膜瓣縫線,針刺濾過泡或其它修復濾過泡的手術來矯正無前房，以便獲得長期成功結果的最大機會。向患者解釋濾過手術在患者的一生中將術眼處于發生眼內炎的風險之中，如果患者出現疼痛和視力下降的癥狀以及眼紅和分泌物等體征，他應當立即通知眼科醫師。,睫狀體破壞手術,睫狀體破壞手術可以減少房水的生成。有幾種方法可以減少睫狀體的功能，如睫狀體冷凍術、經鞏膜和非接觸的釹:YAG激光治療，以及經鞏膜和非接觸經內路二極管激光睫狀體光術。與睫狀體冷凍治療相比，激光睫狀體光凝術引起的術后疼痛和炎癥較輕。,其它治療的考慮,對于草藥或營養補充劑治療青光眼有益處的說法尚沒有科學的證據。一個基于患者問題表的研究發現大量攝入某些水果和蔬菜(綠色甘蘭、青菜和胡蘿卜)和減少青光眼之間有一定關聯。美國眼科學會補充治療工作小組發現與應用常規藥物治療青光眼相比，應用大麻具有增加益處或減少風險的說法沒有科學的證據。,隨診評估,隨診評估,隨診評估,病情進展的危險因素,病情進展的危險因素,治療的調整,咨詢/轉診,已經進行了一些研究來顯示青光眼患者心理特征，一些研究顯示出在這組人群中焦慮的患病率比較高。應當告知考慮施行角膜屈光手術的患者，施行激光視力矯正可有減少對比敏感度、改變視野檢查的結果以及降低眼壓測量準確性等可能的影響。在進行LASIK期間，由于負壓吸引環的作用使得在眼球表面變平的時期眼球會變硬。這一作用可以對已有的視神經晚期損傷患者引起另外的損傷。因而，LASIK是這些人的相對禁忌癥，但是施行激光屈光角膜切削術是可能的。在術后角膜板層和基質之間產生液體，導致在積極地滴用糖皮質激素來消除層間炎間的患者中暫時地低估眼壓，他們可能實際上有未被發現的糖皮質激素引起的眼壓升高。應當告知想要植入多焦點人工晶狀體的青光眼性視神經病變的患者，術