.,妊娠期高血壓疾病護理查房,.,目錄,病史匯報及輔助檢查疾病概述疾病分類及臨床表現護理評估護理診斷護理計劃和實施健康指導,.,病史,強喜珍，女，37歲，G4P1G322w，半月前出現面部、下肢浮腫，一周前253醫院產檢測血壓150/90mmHg，未診治，同日到我院產檢測血壓180/110mmHg。主訴：停經322w，面部、下肢浮腫半月既往史：既往體健，否認重大疾病史；否認乙肝等傳染病史；外傷、手術：有2007年剖宮產術。既往產史有無異常情況：有人流一次，藥流一次。月經史：初潮14歲，5天/28天，規律，量中，無痛經。過敏史：否認藥物食物過敏。家族史：否認高血壓、糖尿病家族史。體格檢查：T36.8，P80次/分，R21次/分，BP146/94mmHg，神志清，精神尚可。,.,輔助檢查,產科檢查：胎心158次/分，無宮縮，未破膜，宮高25cm，腹圍89cm。尿常規：尿蛋白（）B超：雙頂徑76mm，股骨長54mm，胎心155次/分，羊水指數110mm，估計胎兒體重1400g。初步診斷：子癇前期重度瘢痕子宮,.,知識回顧,妊娠期高血壓疾病,.,妊娠期高血壓綜合征，簡稱妊高癥，指妊娠20w以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大主要臨床表現，是妊娠期特有的疾病。嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。目前，它是導致我國孕產婦死亡的第二大原因。,.,分類,妊娠期高血壓：BP140/90mmHg，尿蛋白（），血小板減少。產后12w內恢復，產后方可確診。子癇前期輕度：BP140/90mmHg，尿蛋白（+）或蛋白尿0.3g/24h；可伴上腹部不適、頭痛、視物模糊。重度：BP160/110mmHg，尿蛋白（+或蛋白尿2g/24h，血小板100*109/L；持續性上腹部不適、頭痛、視覺障礙。,.,分類,子癇：子癇前期孕產婦抽搐、昏迷，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20w前無蛋白尿，若出現蛋白尿0.3g/24h；或突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100*109/L。妊娠合并慢性高血壓：BP140/90mmHg妊前、妊20w前或后首次診斷高血壓并持續到產后12w。,.,基本病理變化,全身小動脈痙攣,血管管腔狹窄,血管內皮損傷,多器官缺血缺氧,周圍阻力,血壓,通透性增加,水腫、血液濃縮,心,肝腎,腦,胎盤,胎兒缺血缺氧,蛋白尿,頭痛頭暈、昏迷,心衰,.,護理評估,健康史：半月前面部、雙下肢浮腫，兩周前于253醫院產檢首次發現血壓高，未診治。12日到我院產檢，血壓180/110mmHg，后收入院，入院血壓146/94mmHg。身心狀況：孕婦情緒緊張；血壓不平穩；偶有頭痛；無視物模糊、上腹部不適等自覺癥狀。顏面部及雙下肢水腫（）。,.,護理診斷及相應的護理措施,.,1、護理診斷：恐懼與焦慮與擔心疾病發展或病情危及母兒生命有關護理目標：主訴焦慮減輕護理措施：1.）引導患者說出焦慮恐懼的感受和原因，耐心傾聽，并對其表示理解。2.）治療過程中給予患者適當的信息，如：病情得到控制、血壓穩定、胎心正常等，增加信任感。,.,護理措施：3.）向患者解釋采取的治療及護理措施的理由和目的。4.）允許家屬陪伴，消除孤獨感，提供傾訴的環境和機會。5.）幫助穩定孕婦的情緒，介紹與患者有關的醫護人員、介紹環境，減少陌生感。保持身心平靜。6.）囑患者聽輕音樂，多與人交流，減輕焦慮情緒。7.）提供安靜舒適的環境，有利于增加安全感，減輕焦慮。評價：患者主訴心理舒適度增加,.,2、護理診斷：體液過多與下腔靜脈回流受阻或營養不良性低蛋白血癥有關護理目標：控制水腫。護理措施：1.）密切觀察病情及水腫程度。2.）指導患者高維生素、高蛋白飲食，補充鐵劑、鈣劑，適當限制食鹽攝入。3.）囑患者每日定時測體重并記錄，根據數據及出入量判斷體液潴留情況。4.）記出入量（不足之處）評價：患者水腫未加重。,.,3、護理診斷：有受傷的危險與發生子癇抽搐有關護理目標：病情有效控制，未發生子癇抽搐和外傷。護理措施：1.）首選硫酸鎂注射液(防抽止抽)2.）解釋可能發生意外的危險因素及預防措施。3.）加強安全指導，允許家屬陪伴，如廁有人陪同，床旁備保護器具（棉被、開口器、舌鉗、壓舌板、紗布等）4.）改變體位時動作緩慢。減少刺激以免誘發抽搐。5.）監測、控制血壓，親視服藥（拉貝、拜新同）。評價：未發生抽搐和外傷。,.,4、護理診斷：有胎兒窒息的危險與抽搐有關護理目標：能自我監測胎兒，如有異常及時匯報處理。護理措施：1.）患者左側臥位，緩解胎兒窘迫。2.）胎心監護tid（直觀可靠），聽胎心Q2h（發現問題），教會患者自數胎動。3.）指導孕婦多臥床休息，減少活動，保持心情愉快。評價：未出現子癇抽搐與胎兒窘迫。,.,5、護理診斷知識缺乏：缺乏對疾病的預防、處理的相關知識護理目標：接受疾病，配合治療。護理措施：1.）告知患者該疾病的相關癥狀及發展與轉歸，讓患者及家屬對疾病知識有所認識，有不適癥狀及時與醫護溝通。2.）向患者解釋所用藥物名稱、用途及不良反應。eg：MgSO43.）囑患者精神放松，積極配合治療。評價：患者了解疾病，主動配合治療。,.,6、護理診斷：潛在并發癥：子癇護理目標：控制血壓并維持穩定，不出現抽搐。護理措施：1.）積極治療原發病，正確及時的應用解痙、降壓、鎮靜、利尿藥物。2.）密切觀察生命體征變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。3.）治療及護理操作動作輕柔，相對集中，減少對患者的干擾。4.）完善術前準備，為終止妊娠做好準備。評價：血壓得到控