解讀醫療核心制度,15項核心制度的名稱,首診負責制度三級醫師查房制度危重患者搶救制度會診制度查對制度值班與交班制度疑難（危重）病例討論制度,核心制度的名稱,術前病例討論制度死亡病例討論制度新技術、新項目準入制度手術分級制度病例書寫基本規范與管理制度分級護理制度臨床用血審核制度醫患溝通制度,執行現行醫療制度的現實意義,進一步規范診療行為不斷提高醫療質量，保障醫療安全醫務人員的自我保護落實核心制度的記錄是關鍵,醫療核心制度的現行狀況與要點解讀,首診負責制度,第一個接診患者的科室為首診科室第一個接診患者的醫師為首診醫師,首診醫師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷需請會診的，要及時會診需住院的，負責收住入院要求詢問病史、詳細查體、必要的檢查。,積極搶救急、危、重癥患者首診醫師有組織相關人員會診和決定收住科室等的決定權急危重患者檢查、住院、轉院時，首診醫師或其他醫務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備急危重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接首診醫師下班時，與接班醫師詳細交接并做好交接記錄,三級醫師查房制度,住院醫師根據病情變化隨時查房，每日至少兩次主治醫師查房，一般新入院病人，48小時內完成首次查房并做好記錄;急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次主任（副主任）醫師查房，對新入院患者72小時內完成首次查房；日常查房每周至少兩次,存在問題,不能按規定及時查房（術后病人）查房記錄缺對病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現不出上級醫師技術水平一級醫師從頭到尾都是一個人書寫各項記錄（沒有其他人查房記錄）有的雖然有上級醫師查房標記但缺乏具體內容，比如一個術后的病人主治醫師查房：病情穩定，注意觀察病情變化。第2天主任查房：病情穩定，注意嚴密觀察病情變化。主任醫師查房，住院醫師記錄不及時缺少對病史及體征的補充，對診斷的修正、分析、治療意見記錄不詳細。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者制定應急預案要求各科分別定出各專業的應急預案制定急、危、重癥搶救技術規范。（各科制定）日常一切搶救用品、藥物要處于應戰狀態。搶救由在場醫務人員中職稱最高者統一指揮，上級醫師要盡快到達搶救現場,搶救中的口頭醫囑，護士必須重述一遍，方可執行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內如實補記，并加注明搶救結果，報告醫務科。,存在問題,搶救記錄缺乏動態記錄包括措施不詳細（具體用藥、液體不詳）,記錄要求,病情變化搶救起止時間具體動態的搶救措施包括用藥計量、方法及效果參加搶救人員的技術職稱及姓名由親自參加搶救人員書寫結果報醫務科,會診制度,門診會診：首診醫師認真書寫門診病例由年資較高的醫師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診，被邀科室醫師認真填寫會診意見。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫師必須在10分鐘內到達申請科室。,院內會診：被邀科室收到會診單24小時內派主治醫師以上人員會診。節日期間一般由值班醫師當班完成院外會診：按衛生部有關規定執行。醫務科要做好每次院外會診登記,查對制度,開醫囑、處方或治療時，要查對執行醫囑時，要三查四對使用藥品時要查對給藥前要查對手術、輸血時要查對醫級科室要制定本科室的查對制度,值班與交班制度,值班醫師必須是有職業資格并在本單位注冊的本專業醫師一、二線值班醫師實行坐班制不得擅離職守。要求值班醫師應處在應戰狀態，保持聯系電話暢通；及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄。對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，雙簽字重大問題，及時報告科主任或醫務科，夜間報告總值班。,存在問題,危重病人交接班記錄不全（僅些詳間病歷）。ICU缺危重病人交接班記錄制度）,記錄要求,患者一般情況病情危重的主要表現包括神志，生命體征等當班所給與的處置及效果交班時的主要病情下班需要的連續性治療,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復雜，涉及多個學科，全院討論。討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員,經治醫師報告病歷討論目的討論意見（每人發言記錄）結論或主持人意見,術前病歷討論,中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術、特殊手術均必須討論。包括一類手術但年齡大、體質差、基礎病較多、報醫務科審批的也必須討論。,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術指征（包括本次手術的理由）手術準備情況（包括患者精神狀態、告知、簽字是否完善）手術方案（具體方案）,麻醉、術中、術后可能發生的問題及防范措施。術后主要治療、護理措施術中用血的選擇圍手術期抗菌素的選擇,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經住院，但未來的及辦好住院手續死亡者都必須要組織討論。一般在死亡后一周內討論，特殊情況24小時內討論。尸檢病例、待病理報告發出后一周后討論,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人病歷報告個人發言記錄，重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓。小結,新技術、新項目準入制度,必須符合有關法律、法規、倫理道德不能開展安全性、有效性未經臨床實踐的技術項目要與科室專業技術水平相當不能開展跨科室、跨專業技術項目,審批程序：科室論證報告與申請表醫務科審核院專家委員會論證并記錄院領導審簽醫務科備案通知科室開展,開展過程中，醫務科進行全程監管并作好監管記錄，及時降低風險成本科室定期總結評價及時記錄新技術、新項目立即終止的情況尊重患者的知情權、選擇權,手術分級管理,醫師分級：住院醫師（高年資、低年資）；主治醫師（高年資、低年資）；副主任醫師；主任醫師手術分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術目錄，交醫務科審批備案。手術類型要與醫師級別相符合,重大手術、特殊手術審批制度,凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術，要執行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論填寫（重大手術、特殊手術審批表）醫務科審核主管院長或院長審批施行手術。急診搶救手術電話報告科主任、醫務科或主管院長。手術結果報告醫務科,分級護理制度,臨床用血審核制度,嚴格掌握輸血適應癥臨床輸血申請單由主治醫師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報醫務科審批。履行告知手續，并在輸血治療同意書上簽字。急診不能簽字者報醫務科并在病歷中記錄。輸血前檢查血型、凝血系列、免疫系列。,急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴格執行臨床書寫技術規范輸血四單必須入病歷一次備血量大于2000毫升要報批科室建立輸血登記本取回血后要交接,麻醉安全管理,麻醉診療常規（含麻醉技術操作規范）麻醉意外處理預案麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度訪視與隨訪記錄入病歷手術病人交接制度，并做好交班記錄開展麻醉討論,醫患溝通制度,一、醫患溝通的內容（一）醫療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫患溝通過程中，醫護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，病情的轉歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發癥及防范措施，醫藥費用清單等內容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題（二）“醫患溝通”的三個層面1.是普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。3.是帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。,二、醫患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫師查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內要介紹醫院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等內容進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主管醫師、護士等一起召集病區病人及家屬，集中進行該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。,三、醫患溝通的技巧與方法（一）基本要求尊重、誠信、同情、耐心1.一個技巧傾聽請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請多向病人或家屬說幾句，2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。3.三個留意留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。4.四個避免避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。,（二）溝通方法1.預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。2.交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。5.協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫醫之間，醫護之間，護護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。,四、“醫患溝通制”的制度保障把“醫患溝通制”納入醫院質量管理體系，醫務部、護理部、質量考核辦將定期每月