高血壓腦出血外科治療指南,通海縣人民醫院外二科張誠,2006年1月4日，沙龍因重度中風入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術，消除顱內淤血2006年1月6日，沙龍顱內再次出血，院方進行第三次手術，長期昏迷2014年1月11日逝世,高血壓腦出血外科治療指南,高血壓腦出血或稱腦溢血。在我國，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴重的功能殘疾。,約為50-80/10萬/年，病死率為3843%,流行病學資料,腦重量占體重的23供血量占心輸出量的1520腦組織沒有氧儲備腦內供能物質（葡萄糖）儲備極少無氧代謝的腦細胞只能維持4-5分鐘即開始死亡,腦組織血供,小動脈的微動脈瘤（粟粒性動脈瘤）破裂,腦動脈外膜和中層在結構上遠較其他器官的動脈薄弱,直接,根本,高血壓腦出血原因,微動脈瘤,微動脈：250微米以下微動脈瘤直徑多小于2mm微動脈瘤多位于腦底部的穿動脈：豆紋動脈、丘腦穿動脈、基底動脈的旁中央動脈、腦橋的旁中央穿支,1、血腫的占位損傷2、繼發性腦缺血3、凝血酶及凝血過程的影響4、血紅蛋白及其降解產物的影響5、血小板、白細胞及細胞因子的影響6、血漿蛋白的影響7、補體成份的影響8、其它物質如：5-羥色胺、內皮素、一氧化氮、氧自由基、神經遞質和興奮性氨基酸9、水通道蛋白的作用,腦出血的病理損傷機制,循證醫學,1961，McKissocks，手術與保守治療對預后無差異，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手術組均未有良好的預后In1990,Kanaya，7010，3375手術，對于清醒患者，手術組與保守治療的良好率分別為和對嗜睡患者手術組與保守組良好率為和對昏迷患者兩組預后無統計差異對于30毫升以上的出血，手術可以顯著的降低死亡率，和,以證據為基礎的醫學,血腫量在00ml，死亡率7890血腫量大于ml，死亡率100伴腦室內出血，死亡率4576,循證醫學,A：血腫最大層面的血腫長度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度,血腫體積測量,多田公式：血腫體積=ABC6簡化公式：血腫體積=1/2ABC,語言5-回答正確4-回答錯誤3-含糊不清2-只能發音1-無反應,睜眼4-自動睜眼3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼1-無反應,格拉斯哥昏迷評分(GCS),將三項類得分相加，即得到GCS評分。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分,運動6-遵囑動作5-對疼痛刺激定位反應4-對疼痛刺激逃避反應3-異常屈曲(去皮層狀態)2-異常伸直(去腦狀態)1-無反應,手術目的,手術適應癥,幕上出血30ml，幕下出血10ml;腦中線結構移位1cm;腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更須注意;出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;患者出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上條為閱頭顱CT所得結果，條為癥狀和體征;滿足條件，再具備條件中的任意一條，即為絕對手術指征。,高血壓腦出血分級,級：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級：中度昏迷，完全偏癱，病灶側瞳孔散大級：深昏迷，完全昏迷或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯生命體征改變,級患者一般不需手術。級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮。級患者最適宜手術。、級患者中大多數也適宜手術，但級如出血量不多，也可采用內科療法，根據病情變化再定。級患者中如高齡、病情進展快并腦疝時間較長，估計預后欠佳也可不考慮手術。,綜合考慮,出血部位：淺部出血要多考慮手術，如皮質下、殼核及小腦出血。腦干出血急性期手術很少成功。病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，預后多不佳，手術應慎重考慮。其他：如發病后血壓過高（200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、腎嚴重疾患者，術后恢復常很困難，效果很差。此外，手術前充分應征詢家屬意見，對手術效果及術后并發癥有所理解。,開顱血腫清除,立體定向碎吸,內窺鏡治療,鉆孔引流加尿激酶溶解,手術方法,以殼核出血為例，通常在額顳或顳部作馬蹄形切口，行骨瓣開顱。切口起耳屏前顴弓上，后至頂結節，前至發際中線。標準大骨瓣：術中游離骨瓣，并向顳底擴大骨窗，到達蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴,手術要點,減壓時要充分緩解側裂區血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通硬膜減張縫合腦腫脹時去骨瓣,手術要點,經腦溝進入：保護腦溝血管，盡量減少腦損傷止血以雙極電凝和壓迫相結合，雙極電凝強度要小（8-15）分塊清除血腫，粘連過緊的小血塊，多為原發性出血點，可以保留。血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產物對腦組織的損害，發現潛在出血點，徹底止血。妥善止血后，血腫腔內留置引流管，結束手術。,手術要點,麻醉管理,體位：1、仰臥及側臥位保持頭高15-30，潮氣量監測；2、俯臥位注意肺活量、有效通氣量監測，提前準備好體位墊，胸腹部及眼部不能受壓，禁用俯臥頭高位。妥當固定氣管導管，防止導管滑脫。麻醉特點：1、多為急診入院病人，麻醉前準備不充分。2、宜選用快速靜脈誘導，減少藥物對心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起顱內壓升高和心血管反應。對術前已昏迷且飽食的患者，宜在保留自主呼吸狀態下行氣管插管。3、術中盡量避免血壓波動過劇，防止血壓下降過劇，使腦灌注壓過低。,術后處理,降顱壓,體位：頭高足低位15-25度脫水腦室引流術,亞低溫治療過度通氣,治療重點：1）保持血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦供血不足。2）控制顱內壓增高，減少因高顱壓所致的繼發性損害。3）防治并發癥，加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養等。術后常見的并發癥是肺部感染、消化道出血等，當病人度過急性期后，應早期進行語言、肢體等神經功能康復治療。,術后處理,血腫導致的原發性損害很難恢復，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。,術后處理,一般而言，對有高血壓史的病人應使平均動脈壓維持在100-125mmHg對顱內高壓的病人應監測ICP，使腦灌注壓（CPP）維持在70-100mmHg,術后血壓,降壓原則,了解發病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內壓增高導致的血壓增高結合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時內不超過25%平均動脈壓保持稍低于125mmHg,短效、易于中和對顱壓無影響拉貝洛爾、受體阻滯劑降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護心臟。硝酸甘油舒張壓高硝普鈉擴展血管影響腦血流量自動調節腦血流量增加顱壓增高,降壓原則,激素使用,優點：降低血管通透性恢復血腦屏障抑制細胞膜釋放花生四烯酸穩定線粒體、溶酶體膜阻滯鈣通道減少腦脊液分泌,缺點：應激性潰瘍血糖升高免疫抑制影響傷口愈合美國神經外科學會已建議在腦外傷的治療中不再使用糖皮質激素,激素使用,止血藥物,高血壓腦出血是微動脈瘤破裂所致，凝血機制無障礙可誘發心梗、DIC高血壓腦出血患者與腦梗死患者同樣呈高凝狀態出血一般在46小時內停止應用止血劑，血腫吸收慢,結論：不主張使用,減少外科手術引起的失血,神經生長因子,多種神經營養因子屬于肽類，大多數難以通過血腦屏障，無法發揮其腦保護作用。,可以參與抑制細胞凋亡的過程,促醒,長期昏迷患者蘇醒是自然恢復過程常規采用康復訓練和藥物催醒等綜合療法，期望促使長期昏迷患者蘇醒目前用于長期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評價尤其是各種藥物的催醒效果更難評定,預防消化道潰瘍,Cushing潰瘍，顱腦創傷后應激性上消化道病變病理改變：胃腸道黏膜廣泛糜爛、有彌散性出血和潰瘍多在傷后1-2周出現發生率91%，出血16-47%，死亡率50%,預防重于治療,早期下胃管不用腎上腺皮質激素口服或鼻飼云南白藥冰鹽水洗胃H2受體拮抗劑早期進食,預防消化道潰瘍,顱腦傷后血糖越高，死殘率越高,平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對比研究發現葡萄糖溶液動物死殘率高于平衡液,顱腦傷后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內乳酸堆積，加重腦水腫和神經元損害,補液,胰島素治療能提高顱腦傷救治效果,液體量,每日消耗：總量20002500ml,內囊血腫骨窗開顱血腫清除術,腦葉血腫CT導引立體定向血腫引流術,病例,男性，65歲。因“昏迷、嘔吐18小時”入院。查體：患者昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲