下肢骨折及關節損傷,髖部骨折,股骨頸骨折(fractureoffemoralneck),股骨轉子間骨折(intertrochantericfracture),股骨頸骨折,是一種好發于中老年人的骨折，骨折不愈合率和股骨頭壞死率高，是當今骨科領域沒有很好解決的重大課題。,股骨頸骨折的特點,多為中老年人，可并發肺炎、褥瘡、泌尿系感染，威脅生命青壯年造成骨折的暴力大，多有移位，軟組織損傷嚴重骨折不愈合率10%-20%股骨頭壞死率20%-40%,病因與分類,一般是由股骨上段受到瞬間扭轉暴力的沖擊造成，中老年人多是在行走不慎跌倒時產生的扭轉應力傳導至股骨頸而導致骨折,分類,按骨折線部位分類：股骨頭下骨折經股骨頸骨折股骨頸基底骨折按Pauwells角分類,分類,按骨折移位程度分類（Garden分類）Garden型：不完全骨折Garden型：完全骨折無移位Garden型：完全骨折部分移位Garden型：完全骨折移位,臨床表現與診斷,外傷后疼痛腫脹（不明顯）功能障礙（部分病例可能不明顯）患肢外旋、屈曲、短縮畸形縱軸叩擊痛及腹股溝中點壓痛X線檢查可明確診斷，個別病例骨折線不清需做CT檢查,治療,非手術治療：無移位、外展嵌插的穩定型骨折、基底部骨折、老齡病人合并心肺肝腎疾病一般情況差的，可保守治療，采用牽引、穿防旋鞋等，一般需3-6個月,手術治療：內收型或有移位的骨折頭下型骨折青壯年或兒童骨折要求解剖復位陳舊骨折不愈合或股骨頭壞死,手術治療：骨折內固定人工關節置換帶血運的骨瓣植骨加內固定兒童的股骨頸骨折的治療,骨折內固定多根螺紋針內固定：直徑3-3.6mm，針尖帶螺紋，針尾帶螺帽優點：創傷小，血供破壞少，操作簡單,空心松質骨拉力螺釘直徑6.5-8mm優點：骨折間加壓作用強，固定牢固套管滑動螺釘加接骨板內固定適宜基底骨折，類似轉子間骨折,人工關節置換：適宜老年人或陳舊股骨頸骨折可行單純人工股骨頭置換或全髖關節置換,帶血運的骨瓣植骨內固定：適用于青壯年新鮮移位或陳舊骨折不愈合提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率常用的有縫匠肌蒂髂骨瓣和旋髂深動脈髂骨瓣,兒童股骨頸骨折的治療：骨骺未閉合，生長板存在，粗針或螺釘可能損傷骺板，影響發育采用細針固定，術后皮牽引或單髖人字石膏,股骨轉子間骨折,股骨轉子區位于股骨干與股骨頸交界處，為松質骨，是老年人骨質疏松好發部位，發病人群基本為老年人骨折特點：內側股骨距多呈粉碎，松質骨壓縮形成缺損，骨折不穩定,分類,Evans分型：EvansEvansEvansAEvansBEvansEvans,臨床表現與診斷,外傷后疼痛局部腫脹明顯，可有瘀斑功能障礙患肢外旋、屈曲、短縮畸形明顯X線檢查可明確診斷,治療,一般采取手術治療，對于有手術禁忌癥不能耐受手術者可采用骨牽引保守治療6-8周注意：維持外展中立位牽引，防止髖內翻和下肢外旋畸形愈合并發癥：肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、消化功能減弱不愈合及股骨頭壞死率低,手術治療：釘-板裝置內固定套管滑動螺釘-接骨板內固定需切開，髓外固定，創傷大,Gamma釘內固定PFN釘內固定不需要切開，髓內固定創傷小,股骨干骨折(fractureoffemoralshaft),轉子下至股骨髁上一段骨干呈向前外側的縱軸弧形上下段粗大，抗扭曲力強，皮質薄，抗壓力差中段細但皮質厚，抗扭曲力弱，抗壓力強內側皮質厚為壓力帶，外側皮質稍薄為張力帶內側有肌肉付著的粗線，為骨折復位對線的標志股深動脈發支進入骨干滋養供血，骨折時出血多,病因與分類,由強大的直接或間接暴力所致青壯年多見骨折重疊移位大，軟組織損傷嚴重類型包括橫型、斜型、螺旋型、粉碎及多段骨折,骨折移位特點,股骨上1/3骨折：近折段向前外移位并外旋，遠折段向上、向后移位股骨中1/3骨折：重疊移位，向外成角股骨下1/3骨折：遠折段向后移位成角，可損傷血管神經,臨床表現與診斷,外傷后劇痛出血多，可出現休克局部腫脹明顯功能障礙肢體短縮或畸形異常活動及骨擦感X線檢查明確診斷,治療,兒童股骨干骨折的治療：常采用垂直懸吊牽引或皮牽引的保守治療注意：肢端血循情況，防止缺血壞死成人股骨干骨折的治療：對于穩定的骨折、軟組織條件差或有手術禁忌的病人，可采用股骨髁上或脛骨結節骨牽引治療目前觀點：積極手術治療或外固定架治療,手術治療,非手術治療失敗者同一肢體或其他部位多處骨折合并神經血管損傷老年人不宜長期臥床者陳舊骨折不愈合或畸形愈合影響功能無污染或污染很輕的開放骨折,手術方法,鋼板內固定：厚4.5mm的動力加壓鋼板，保證骨折線遠近端各有4枚螺釘，折塊間加壓，鋼板置于張力側，對側不能有缺損，必須有骨塊的堅強支撐缺點：應力遮擋，骨萎縮，再骨折，創傷大，剝離骨膜破壞血運,帶鎖髓內釘內固定：適宜各種類型的股骨干骨折優點：中心性固定，符合生物力學特點，無骨萎縮發生，創傷小，不需切開剝離骨膜而破壞血運,外固定架,股骨髁上骨折(supracondylarfractureoffemur),股骨下段腓腸肌起點上2-4cm內發生的骨折發生率相對較少，間接或直接暴力導致易發生膝內、外翻畸形，關節粘連攣縮、僵直，影響關節功能主要原因是此處皮質骨薄，多為松質骨，骨折后松質骨壓縮缺損造成復位不穩定,骨折分型屈曲型：骨折線由前下斜向后上方，遠折段向后移位，可刺傷或壓迫后方的血管伸直型：骨折線由后下斜向前上方遠折段在前重疊移位,治療,非手術治療：穩定的骨折或不具備手術條件的病人，采用脛骨結節骨牽引，6-8周手術治療：骨折切開復位，角型鋼板內固定或套管螺釘鋼板固定，,逆行髓內釘內固定：于股骨髁間窩進針逆行打入,髕骨骨折(fractureofpatella),髕骨的遠近端分別付著股四頭肌腱和髕韌帶，與股骨髁形成髕股關節，其主要作用增大股四頭肌力臂，增強肌力減少股四頭肌腱在股骨髁的摩擦,病因：髕骨骨折是一種撕脫骨折，多由間接暴力所致，膝關節半屈曲狀態，股四頭肌猛烈收縮，以股骨髁為支點造成髕骨骨折，多為中部橫行，也可發生在上、下極,臨床表現與診斷,外傷史關節腫脹伸膝功能障礙骨擦感X線明確診斷,治療,非手術治療：無移位骨折，可行伸直位長腿石膏固定，石膏前先抽除關節腔內積血，固定6-8周手術治療：骨折間分離超過3-4mm或關節面不平2-3mm應行切開復位內固定張力帶鋼絲內固定一種新的內固定材料記憶合金髕骨爪除嚴重粉碎骨折無法整復外，不切除髕骨，盡可能保留伸膝裝置的完整,治療,膝關節韌帶損傷,膝關節周圍的韌帶是維持關節穩定的重要因素內側副韌帶：起自股骨內上髁止于脛骨內髁,深淺兩層,淺層三角形堅韌有力,深層與關節囊融合外側副韌帶：起自股骨外上髁止于腓骨小頭膝關節伸直時韌帶被拉緊，膝關節無內收外展及旋轉活動，半屈位時韌帶松弛易受損傷,側副韌帶損傷,前交叉韌帶：起自股骨髁間窩外側面，止于脛骨髁間嵴前內側。限制脛骨前移、膝關節過伸后交叉韌帶：起字股骨髁間窩內側面，止于脛骨髁間后緣關節面下方5mm。限制脛骨后移、膝過伸及旋轉、收、展等活動，強度大，是前交叉韌帶的兩倍,病因,內側副韌帶損傷：常見于足球、滑雪等劇烈運動時，膝關節遭受外翻或外翻加外旋暴力的沖擊常合并內側半月板、前交叉韌帶損傷外側副韌帶損傷：發生率低，多發生于摔跤或舞蹈等運動中強大暴力致膝關節內翻造成，可同時有髂脛束和腓總神經的損傷,前交叉韌帶損傷：多為復合傷，膝強力的過伸、過屈、內收外展均可合并前交叉損傷后交叉韌帶損傷：多為強大暴力所致。屈膝時前方暴力致脛骨后移，造成單純后交叉損傷；膝過伸暴力的沖擊，常合并前交叉同時損傷,臨床表現與診斷,膝關節外傷史局部腫脹疼痛或關節腫脹積液局部壓痛（+）浮髕試驗（+）側方應力試驗（+）抽屜試驗（+）麻醉下X線夾枕試驗：4mm，4-12mm，大于12mmMRI可清晰顯示韌帶損傷情況關節鏡檢查：是診斷交叉韌帶損傷的重要手段，同時可做修復,治療,內側副韌帶損傷：輕度或部分斷裂可保守治療，膝關節屈曲30度稍內翻位，長腿管形石膏固定6周完全斷裂必須早期手術修復，陳舊損傷影響關節穩定也應手術重建外側副韌帶損傷：原則同上前交叉韌帶損傷：不完全斷裂或附著點撕脫無移位者可行上述石膏固定4-6周，完全斷裂的應早期手術螺釘、鋼絲、端對接縫合或髕腱條移植重建,后交叉韌帶損傷：對此類損傷以往不予手術修復，現在的觀點如果造成膝關節不穩應行手術修復重建,前交叉韌帶,半月板損傷,呈新月型，表層為纖維軟骨，內為彈力和膠原纖維，周邊附著緣血運好，損傷后可良好愈合，其他部位幾乎不能愈合半月板作用：穩定作用、緩沖作用、協同作用、潤滑作用,病因與分類,損傷因素：膝關節半屈、內收或外展、重力擠壓和旋轉力量分類：縱行撕裂（桶柄樣撕裂）中1/3撕裂（體部撕裂）前角撕裂前1/3撕裂后1/3撕裂水平分層撕裂,臨床表現與診斷,膝關節運動損傷史關節一側疼痛腫脹腫脹消退后，行走時疼痛并可有彈響股四頭肌萎縮關節交鎖癥麥氏征（+）研磨試驗（+）關節造影、超聲、CT、MRI關節鏡檢查可直觀確定損傷部位和類型，并可同時手術治療,治療,急性期保守治療確診后行關節鏡手術，水平分層撕裂或體部完全橫斷的行全切術縱行撕裂的行次全切除，殘留部修整附著緣撕裂的行縫合修復,脛骨平臺骨折(fractureofcondylesoftibia),脛骨平臺為松質骨，皮質骨薄，抗壓應力弱，多有關節面的塌陷，骨折主要由間接暴力所致，內外翻暴力沖擊由股骨髁傳導至脛骨平臺，造成一側平臺的劈裂壓塌或粉碎，常合并半月板及韌帶損傷，股骨髁垂直沖擊時可造成雙側平臺骨折,分類,單純外側平臺劈裂骨折外側平臺劈裂并塌陷單純平臺中央塌陷內側平臺骨折雙側平臺骨折平臺骨折并脛骨干骨折,治療,非手術治療：無移位或關節面塌陷小于3mm可長腿石膏固定4-6周手術治療：關節面塌陷、傾斜或粉碎骨折應早期手術，切開復位恢復關節面平整，采用支撐鋼板固定減緩創傷性關節炎的發病塌陷骨折橇撥復位后留下的骨缺損應植骨支撐，注意合并半月板及韌帶損傷的修復,脛腓骨干骨折(fractureofshaftoftibiaandfibula),脛骨中下1/3交界處是三棱形與四邊形移行部為骨折好發部位脛骨結節與前緣的脛骨嵴是骨折復位的標志髓腔狹窄處在中下1/3交界處脛骨的滋養動脈由脛骨上段穿入，上段有肌肉包裹，而遠段幾乎只靠滋養動脈和骨膜血管供血，血供差脛腓骨間有堅韌的骨間膜聯系，借骨間膜腓骨對脛骨有支撐作用小腿以骨間膜為中心，分為4個筋膜室，脛腓骨骨折后出血或肌肉挫傷腫脹極易發生骨筋膜室綜合征(painless、pallor、paresthesia、paralysis、pulselessness),病因與分類,多由直接暴力所致多為高能量損傷軟組織損傷重，開放骨折多，常合并軟組織及骨缺損分類：脛腓雙骨折脛骨干骨折腓骨骨折,；,臨床表現與診斷,外傷史局部腫脹明顯疼痛嚴重畸形和功能障礙骨擦感特別注意軟組織損傷的情況X線檢查明確診斷,治療,非手術治療：穩定骨折可長腿石膏固定，密切觀察肢端血運，固定時間長，常發生移位而采取手術治療手術治療：外固定架鋼板內固定帶鎖髓內釘內固定,外固定架：適宜開放軟組織條件差的骨折,外固定架,帶鎖髓內釘：創傷小，不進一步破壞骨折端血運，骨折固定穩固，早期恢復膝、踝、足的活動、越來越被廣泛應用,踝關節損傷,由脛骨腓骨遠端和距骨構成踝穴的穩定依靠其周圍韌帶結構踝穴在踝關節伸、屈時可有1-2mm展縮外踝非常重要，其穩定依靠腓骨的長度、脛腓上下關節及復合脛腓下韌帶聯合的完整復合脛腓下韌帶聯合：脛腓前下韌帶、脛腓后下韌帶、橫韌帶及骨間韌帶,踝扭傷,踝扭傷以外側副韌帶最常見，當遭受外翻暴力時也可發生內側副韌帶損傷，分為韌帶扭傷和韌帶斷裂，嚴重可合并踝關節骨折脫位有明確外傷史，踝腫脹淤血，內外翻應力時加重疼痛，可攝內外翻應力位片明確診斷一般采取保守治療：彈力繃帶或石膏，韌帶完全斷裂者，可積極手術修補,踝關節骨折(fractureofankle),復合應力造成，多合并下脛腓韌帶的損傷及距骨在踝穴內移位簡單分類：單踝骨折、雙踝骨折和三踝骨折依受力方向分型：內翻內收型、外翻外展型、內翻內旋型、外翻外懸型,AO分型：A型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶以下，合并內踝損傷或骨折B型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶處，合并內踝損傷或骨折C型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶以上，合并內踝損傷或骨折BC兩型多有下脛腓韌帶的損傷,診斷,外傷史疼痛腫脹功能障礙畸形骨擦感X線明確診斷注意下脛腓韌帶的損傷,治療,為關節內骨折，要求解剖復位骨折，修復韌帶損傷，復位距骨的脫位，恢復外踝區的穩定和腓骨的長度非手術治療：無移位的骨折可行U型石膏托固定6-8周。常發生移位而再手術治療,手術切開復位內固定首先復位外踝固定，下脛腓分離者應行固定，再行內踝復位后踝骨折占關節面1/3以上應手術復位固定,足部骨折,足由跗骨、跖骨及趾骨共26塊組成多個關節足底有堅強的韌帶，形成內外側縱弓和前足的橫弓主要介紹跟骨骨折,跟骨骨折(fractureofcalcaneus),跟骨是最大的跗骨跟腱附著跟骨載距突支托距骨頸跟舟韌帶位于載距突和舟骨，維持縱弓Bohler角：跟骨結節與后關節突連線和前后關節突